Apéndice F. Preparación de fármacos intravítreos y reforzados

F.1. Colirios reforzados (fortificados)

Se preparan a partir de viales de antibiótico para uso intravenoso o liofilizado, reconstituidos y diluidos con suero fisiológico o lágrimas artificiales sin conservantes hasta la concentración deseada, superior a la de los preparados comerciales. Están indicados en las queratitis bacterianas graves (infiltrados grandes, centrales, con hipopión).

Antibiótico	Concentración reforzada	Cobertura	Preparación orientativa
Cefazolina	50 mg/mL (5 %)	Grampositivos	Vial de 500 mg reconstituido y llevado a 10 mL con suero
Ceftazidima	50 mg/mL (5 %)	Gramnegativos, Pseudomonas	Análoga a la cefazolina
Vancomicina	25-50 mg/mL (2,5-5 %)	Grampositivos, SARM	Vial de 500 mg en 10-20 mL
Gentamicina / tobramicina	14 mg/mL (1,4 %)	Gramnegativos	A partir del vial parenteral 40 mg/mL, añadiendo fármaco al colirio comercial o diluyendo
Amikacina	20-40 mg/mL	Gramnegativos resistentes	A partir del vial parenteral

Conservación y caducidad

Preparación aséptica (campana de flujo laminar siempre que sea posible).
Conservar refrigerado (2-8 °C) y protegido de la luz.
Estabilidad limitada: como norma prudente, desechar a los 7 días las soluciones refrigeradas (antes si se conservan a temperatura ambiente). La congelación a −20 °C prolonga la estabilidad de aminoglucósidos, ceftazidima y vancomicina.
Etiquetar con principio activo, concentración, fecha de preparación y de caducidad.

Pauta de administración típica en úlcera grave

Dosis de carga: una gota cada 5-15 minutos durante la primera hora.
Mantenimiento: una gota cada hora (día y noche) las primeras 48 horas, con descenso posterior según la respuesta.
En la sospecha de infección mixta se alternan dos reforzados (p. ej., cefazolina/vancomicina + un aminoglucósido), separando las instilaciones al menos 5 minutos.

F.2. Dosis intravítreas de referencia

Técnica aséptica obligada: povidona yodada al 5 % en el fondo de saco conjuntival (tiempo de contacto ≥ 3 minutos), blefarostato, punto de entrada a 3,5-4 mm del limbo (3,0-3,5 mm en pseudofáquico), aguja de 30 G, volumen habitual 0,05-0,1 mL, y verificación de la perfusión de la arteria central o de la percepción luminosa tras la inyección. Verificar la dosis por doble comprobación.

Fármaco	Dosis intravítrea	Volumen	Indicación
Vancomicina	1 mg	0,1 mL	Endoftalmitis (grampositivos)
Ceftazidima	2,25 mg	0,1 mL	Endoftalmitis (gramnegativos)
Amikacina	0,4 mg	0,1 mL	Alternativa en alérgicos a betalactámicos
Anfotericina B	5-10 µg	0,1 mL	Endoftalmitis fúngica (¡margen estrecho!)
Voriconazol	100 µg	0,1 mL	Endoftalmitis fúngica
Foscarnet	2,4 mg	0,1 mL	Retinitis por CMV
Ganciclovir	2-4 mg	0,1 mL	Retinitis por CMV
Dexametasona	400 µg	0,1 mL	Componente inflamatorio (adyuvante)
Metotrexato	400 µg	0,1 mL	Linfoma vitreorretiniano, vitreorretinopatía proliferante
Bevacizumab	1,25 mg	0,05 mL	Antiangiogénico (off-label, fraccionado)
Ranibizumab	0,5 mg	0,05 mL	Antiangiogénico
Aflibercept	2 mg	0,05 mL	Antiangiogénico
Cefuroxima (intracamerular)	1 mg	0,1 mL	Profilaxis de endoftalmitis en cirugía de catarata

Agentes de margen terapéutico estrecho: la anfotericina B y los aminoglucósidos provocan necrosis retiniana con dosis mínimamente superiores a las indicadas; extremar la verificación. En la endoftalmitis fúngica suele combinarse la vía intravítrea con la sistémica, repitiendo la inyección según la evolución.

F.3. Prevención de la toxicidad por error de dilución (TASS y toxicidad retiniana)

Todo cálculo de dilución debe ser realizado y verificado por dos personas o por personal de farmacia especializado.
Emplear vehículos sin conservantes para las inyecciones intraoculares y respetar el pH y la osmolaridad fisiológicos.
Evitar restos de detergentes enzimáticos y endotoxinas en el instrumental (causa frecuente de TASS).
El TASS es una inflamación estéril aguda del segmento anterior (12-48 h postoperatorias), «de limbo a limbo», con cultivos negativos y respuesta a corticoide; se distingue de la endoftalmitis infecciosa por su inicio precoz, la ausencia de dolor intenso y la escasa afectación vítrea.
La trazabilidad completa de la preparación (lote, concentración, fecha, responsable) es una exigencia de seguridad ineludible.

Para el fundamento clínico de cada indicación, véanse los capítulos 16-19 (antiinfecciosos), 37-40 (segmento posterior), 47 (cirugía del segmento anterior) y 64 (protocolos y algoritmos).