Capítulo 15. Antibacterianos

CAPÍTULO 15 Sección II Antiinfecciosos oculares

SINOPSIS

Los antibacterianos constituyen el grupo terapéutico más empleado en el tratamiento de las infecciones oculares, desde la conjuntivitis banal hasta la endoftalmitis que amenaza la visión. Este capítulo recorre las principales clases —betalactámicos, aminoglucósidos, fluoroquinolonas, macrólidos, tetraciclinas, glucopéptidos, sulfamidas y anfenicoles— y los antisépticos, con atención a su mecanismo, su espectro, sus indicaciones y su toxicidad. Se dedica un apartado a los antibióticos reforzados, pilar del tratamiento de la queratitis grave. El capítulo integra los principios generales del capítulo 14 y remite a la preparación magistral del capítulo 6. Tres cuestiones reciben un tratamiento particular por su trascendencia clínica: la doble acción de la doxiciclina, antibiótica y antiinflamatoria, que fundamenta su empleo a dosis subantimicrobianas; y dos toxicidades graves de origen intraocular, el infarto macular por aminoglucósidos y la vasculitis retiniana oclusiva hemorrágica por vancomicina intracamerular, cuyo reconocimiento ha modificado la práctica.

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

Clasificar las fluoroquinolonas por generaciones y relacionarlas con su espectro y su penetración.
Reconocer la toxicidad retiniana de los aminoglucósidos intravítreos y sus alternativas.
Explicar la doble acción antibiótica y antiinflamatoria de la doxiciclina.
Identificar la vasculitis retiniana oclusiva hemorrágica asociada a la vancomicina intracamerular.
Justificar el empleo de la povidona yodada como antiséptico preoperatorio de referencia.

INTRODUCCIÓN

La terapéutica antibacteriana ocular se apoya en los mismos principios que la sistémica —espectro, sensibilidad, farmacocinética y contención de las resistencias, expuestos en el capítulo 14— pero los aplica a las particularidades del ojo. La vía tópica permite alcanzar en la superficie y la cámara anterior concentraciones muy superiores a las plasmáticas, lo que amplía las posibilidades terapéuticas; la vía intravítrea es imprescindible para tratar el segmento posterior; y determinadas toxicidades, benignas por vía sistémica, adquieren gravedad cuando el fármaco se administra dentro del ojo.

Este capítulo desarrolla las clases de antibacterianos de uso oftálmico. Su organización sigue el criterio de clase farmacológica, y en cada una se destacan las moléculas de mayor relevancia clínica, sus indicaciones específicas y sus riesgos. Los antisépticos, de mecanismo y perfil distintos de los antibióticos, se tratan en un apartado propio, y los antibióticos reforzados cierran el capítulo como herramienta de la infección grave.

DESARROLLO

15.1. Betalactámicos

Los betalactámicos son antibióticos bactericidas que inhiben la síntesis de la pared bacteriana mediante la inactivación de las transpeptidasas. Comprenden las penicilinas y las cefalosporinas. Las penicilinas abarcan desde las de espectro estrecho grampositivo hasta las de espectro extendido con actividad antipseudomónica; su uso tópico es limitado por la penetración y la alergenicidad, si bien la penicilina G intravenosa mantiene su indicación en la sífilis ocular. Las cefalosporinas se ordenan por generaciones, con una cobertura grampositiva máxima en la primera —la cefazolina— y una cobertura gramnegativa creciente hasta la tercera, con la ceftazidima antipseudomónica.

En oftalmología, los betalactámicos ocupan un lugar central. La cefazolina reforzada a 50 miligramos por mililitro es un pilar del tratamiento empírico de la queratitis grampositiva, y la ceftazidima cubre los gramnegativos, incluida Pseudomonas. La cefuroxima intracamerular, a la dosis de un miligramo, es el estándar de la profilaxis de la endoftalmitis en la cirugía de catarata, avalado por el estudio de la sociedad europea de cirujanos.[1] Conviene recordar un detalle práctico: los aminoglucósidos se inactivan en presencia de betalactámicos, por lo que ambos deben administrarse por separado. La vía intracamerular se desarrolla en el capítulo 5 y la profilaxis, en el capítulo 19.

15.2. Aminoglucósidos

Los aminoglucósidos —gentamicina, tobramicina, neomicina, amikacina— son bactericidas concentración-dependientes que se unen a la subunidad ribosómica 30S y provocan errores en la lectura del ARN mensajero. Cubren los gramnegativos y los estafilococos, con escasa actividad frente a los estreptococos; la gentamicina y la tobramicina son activas frente a Pseudomonas, y la amikacina resiste a las enzimas inactivadoras. En la queratitis se emplean reforzados y combinados con una cefalosporina.

Su toxicidad es el aspecto que más condiciona su empleo. El uso tópico prolongado produce toxicidad epitelial. Pero la advertencia fundamental es la toxicidad retiniana de la administración intravítrea: la gentamicina intravítrea puede causar un infarto macular devastador, con isquemia retiniana, hemorragias y ausencia de perfusión, descrito incluso a las dosis consideradas seguras, y la amikacina se ha implicado en un cuadro análogo.[2-3] Por este motivo, en la endoftalmitis se prefiere hoy la ceftazidima a la amikacina para la cobertura gramnegativa. La preparación de las formas reforzadas se detalla en el capítulo 6.

15.3. Quinolonas y fluoroquinolonas de última generación

Las fluoroquinolonas inhiben la ADN girasa y la topoisomerasa IV, enzimas responsables del superenrollamiento del ADN bacteriano, y bloquean así su replicación. Su clasificación por generaciones es de gran utilidad práctica. Las de segunda generación —ciprofloxacino, ofloxacino— ofrecen una excelente cobertura de los gramnegativos, incluida Pseudomonas, pero débil frente a los grampositivos y nula frente a los estafilococos resistentes a la meticilina. La de tercera generación, el levofloxacino, mejora la cobertura de los estreptococos. Las de cuarta generación —moxifloxacino, gatifloxacino, y la clorofluoroquinolona besifloxacino, de uso exclusivamente tópico— aportan una mejor cobertura grampositiva y de las micobacterias atípicas, gracias a su acción dual sobre ambas enzimas, y una buena penetración en la cámara anterior, aunque su actividad frente a los estafilococos resistentes a la meticilina sigue siendo limitada.[4-5]

Las fluoroquinolonas de amplio espectro permiten la monoterapia de la queratitis bacteriana rutinaria, con resultados equivalentes a los de la terapia combinada, y se emplean asimismo en la conjuntivitis y en la profilaxis quirúrgica. Entre sus limitaciones figura el característico precipitado corneal blanco del ciprofloxacino, un depósito cristalino que aparece en aproximadamente un 15 % de las queratitis tratadas, en los primeros días; puede retrasar la reepitelización, pero conserva su actividad antibacteriana y actúa como reservorio del fármaco.[6] La otra limitación es la resistencia creciente, con proporciones elevadas de no sensibilidad en los estafilococos, particularmente en las cepas resistentes a la meticilina.[7] Las tendencias de resistencia se tratan en el capítulo 14 y la profilaxis, en el capítulo 19.

15.4. Macrólidos y azálidos

Los macrólidos —eritromicina, claritromicina— y el azálido azitromicina se unen a la subunidad ribosómica 50S y son bacteriostáticos a concentraciones bajas y bactericidas a concentraciones altas. Cubren los cocos grampositivos y los microorganismos atípicos, como Chlamydia. La eritromicina en pomada se emplea en la profilaxis de la oftalmía neonatal. La azitromicina tópica, formulada en un vehículo de liberación sostenida, presenta una semivida tisular muy prolongada y se emplea en la blefaritis, la disfunción de las glándulas de Meibomio y la conjuntivitis, con un efecto también antiinflamatorio.[8-9] La azitromicina oral en dosis única es la base del tratamiento comunitario del tracoma. El uso de la azitromicina y la doxiciclina en la blefaritis se desarrolla en el capítulo 34.

15.5. Tetraciclinas y doxiciclina: efecto antibiótico y antiinflamatorio

Las tetraciclinas son antibióticos bacteriostáticos de amplio espectro que se unen a la subunidad ribosómica 30S; la doxiciclina y la minociclina son las más lipófilas y activas. Su interés oftalmológico, sin embargo, reside tanto en su acción antibiótica como en un efecto antiinflamatorio independiente de esta. La doxiciclina inhibe las metaloproteinasas de la matriz, en particular la metaloproteinasa 9, con efectos sobre la inflamación, la angiogénesis y la degradación tisular.[10]

De esta doble acción se derivan dos aplicaciones características. La primera es el empleo de dosis subantimicrobianas —del orden de 40 miligramos diarios— en la rosácea ocular, la blefaritis y la disfunción de las glándulas de Meibomio, que reducen la inflamación sin ejercer presión antibiótica ni favorecer las resistencias. La segunda es su papel en la queratólisis, la fusión del estroma corneal que complica las quemaduras por álcali, las úlceras por Pseudomonas y otras situaciones: la inhibición de las metaloproteinasas frena la degradación del colágeno y previene la perforación.[11] La doxiciclina está contraindicada en el embarazo y en el niño menor de ocho años, por la tinción dental. Su uso antiinflamatorio se amplía en el capítulo 34.

15.6. Glucopéptidos: vancomicina

La vancomicina es un glucopéptido que inhibe la síntesis de la pared bacteriana. Su espectro es amplio frente a los grampositivos, incluidos los estafilococos resistentes a la meticilina, lo que la convierte en un fármaco de reserva para las infecciones graves. En la endoftalmitis se administra por vía intravítrea, a la dosis de un miligramo, combinada con un fármaco de cobertura gramnegativa, según el esquema del estudio de referencia de la endoftalmitis.[12] En la queratitis grampositiva grave se emplea reforzada por vía tópica.

Su toxicidad más grave es de descripción relativamente reciente y ha modificado la práctica: la vasculitis retiniana oclusiva hemorrágica, una reacción de hipersensibilidad retardada a la vancomicina administrada por vía intracamerular en la cirugía de catarata. Se manifiesta como una pérdida visual indolora y diferida, de días a semanas, con hemorragias retinianas sectoriales, isquemia y una elevada frecuencia de glaucoma neovascular, y su pronóstico visual es malo.[13] Este cuadro ha llevado a reconsiderar el uso intracamerular de la vancomicina en la profilaxis quirúrgica, y se desarrolla en el capítulo 47. La preparación reforzada se aborda en el capítulo 6.

15.7. Sulfamidas, cloranfenicol y otros

Las sulfamidas inhiben la síntesis del folato y son bacteriostáticas; la sulfacetamida tópica ha visto reducido su uso por el aumento de las resistencias. El cloranfenicol, bacteriostático de amplio espectro, es de uso muy extendido en Europa por su bajo coste y su disponibilidad; su empleo arrastra el temor a la anemia aplásica idiosincrásica, si bien el riesgo absoluto por la vía tópica es muy bajo.[14] Los polipéptidos —polimixina B, bacitracina— actúan sobre la superficie y se emplean en combinaciones fijas para la conjuntivitis y la profilaxis. El ácido fusídico, que penetra bien en la córnea, es útil frente a los estafilococos.

15.8. Antisépticos: povidona yodada y clorhexidina

La povidona yodada es el antiséptico preoperatorio de referencia en oftalmología. Aplicada al 5 % en el fondo de saco conjuntival antes de la cirugía intraocular, posee un amplio espectro —bacterias, hongos, virus, esporas y protozoos— sin resistencias conocidas, reduce en más del 90 % la flora conjuntival y disminuye la incidencia de endoftalmitis.[15] Su rapidez, su amplitud y la ausencia de resistencia le confieren ventajas frente a los antibióticos. La clorhexidina, biguanida catiónica, tiene su indicación principal en la queratitis por Acanthamoeba, donde se emplea al 0,02 % como tratamiento de primera línea, con frecuencia asociada a una diamidina.[16] La profilaxis preoperatoria se desarrolla en el capítulo 19 y la queratitis por Acanthamoeba, en el capítulo 18.

15.9. Antibióticos reforzados: preparación e indicaciones

Los antibióticos reforzados son preparaciones a concentraciones superiores a las comerciales, destinadas a maximizar la concentración estromal en las úlceras corneales graves. Están indicados en las queratitis que amenazan la visión, ante la sospecha de estafilococos resistentes a la meticilina o el fracaso del tratamiento inicial, y habitualmente se emplean combinando una cefalosporina con un aminoglucósido cuando no se ha identificado el microorganismo. Su uso comienza con una dosis de carga de administración muy frecuente, seguida de una aplicación intensiva; dada su mayor toxicidad epitelial, no deben prolongarse más allá de lo necesario, y debe desescalarse a la monoterapia al identificar el germen o al mejorar el cuadro. La preparación magistral se detalla en el capítulo 6.

APLICACIÓN CLÍNICA

La aplicación de este capítulo se concreta en decisiones cotidianas. En la conjuntivitis y la queratitis rutinarias, una fluoroquinolona de cuarta generación en monoterapia es la elección habitual. En la queratitis grave, la combinación de cefazolina y un aminoglucósido reforzados, ajustada después al cultivo, es el estándar. En la endoftalmitis, la vancomicina intravítrea combinada con ceftazidima cubre el espectro esperable, evitando la toxicidad del aminoglucósido. La doxiciclina a dosis bajas es un recurso de primer orden en la blefaritis crónica y en la prevención de la queratólisis. Y la povidona yodada, aplicada antes de toda cirugía intraocular, sigue siendo la medida antiséptica más eficaz. Frente a la vancomicina intracamerular, la conciencia del riesgo de vasculitis oclusiva aconseja prudencia.

PUNTOS CLAVE

Los betalactámicos —cefazolina, ceftazidima, cefuroxima— son pilares del tratamiento de la queratitis grampositiva y de la profilaxis de la endoftalmitis; se inactivan con los aminoglucósidos, que deben administrarse por separado.
La gentamicina y la amikacina intravítreas pueden causar infarto macular incluso a dosis seguras; en la endoftalmitis se prefiere hoy la ceftazidima para la cobertura gramnegativa.
Las fluoroquinolonas de cuarta generación permiten la monoterapia de la queratitis; el ciprofloxacino produce un precipitado corneal blanco que conserva su actividad.
La doxiciclina tiene un efecto antiinflamatorio independiente del antibiótico, por inhibición de las metaloproteinasas, que fundamenta su uso a dosis subantimicrobianas y en la queratólisis.
La vancomicina intracamerular puede desencadenar una vasculitis retiniana oclusiva hemorrágica, de pronóstico grave, lo que aconseja reconsiderar su uso profiláctico.
El cloranfenicol, de uso extendido en Europa, conlleva un riesgo muy bajo de anemia aplásica por la vía tópica.
La povidona yodada al 5 % es el antiséptico preoperatorio de referencia, de amplio espectro y sin resistencias.
Los antibióticos reforzados, de cefazolina y aminoglucósido, son el tratamiento de la queratitis grave; su mayor toxicidad epitelial obliga a desescalar en cuanto sea posible.

CONCLUSIONES

Los antibacterianos son la herramienta central del tratamiento de las infecciones oculares, y su empleo racional exige conocer no solo su espectro, sino sus vías de administración y sus toxicidades específicas. El capítulo ha subrayado que algunas toxicidades benignas por vía sistémica se tornan graves dentro del ojo —el infarto macular por aminoglucósidos, la vasculitis oclusiva por vancomicina intracamerular—, y que ciertos fármacos, como la doxiciclina, tienen un valor terapéutico que trasciende su acción antibiótica.

La elección del antibacteriano se guía por los principios del capítulo 14 —espectro, penetración, contención de las resistencias— y se apoya, en la infección grave, en las formulaciones reforzadas del capítulo 6. La povidona yodada, por su parte, recuerda que la mejor estrategia frente a la infección quirúrgica sigue siendo la antisepsia. Los capítulos siguientes abordan los antifúngicos, los antivíricos y los antiparasitarios, completando el arsenal antiinfeccioso de la especialidad.

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