Capítulo 46. Anestesia en cirugía oftálmica

CAPÍTULO 46 Sección VIII Farmacología perioperatoria y quirúrgica

SINOPSIS

La anestesia constituye un pilar farmacológico de la cirugía oftálmica moderna, cuyo objetivo es proporcionar analgesia y, cuando procede, acinesia del globo con la menor iatrogenia posible. En las últimas tres décadas se ha producido un desplazamiento progresivo desde los bloqueos regionales con aguja —retrobulbar y peribulbar— hacia técnicas menos invasivas, encabezadas por la anestesia tópica complementada con lidocaína intracamerular, que hoy domina la facoemulsificación en gran parte del mundo.[1] Este capítulo revisa la farmacología de los anestésicos empleados por vía tópica e intracamerular (proparacaína, tetracaína, oxibuprocaína y lidocaína sin conservante, además de las combinaciones intracamerulares fijas Omidria y Mydrane), la técnica y los fármacos de los bloqueos peribulbar, retrobulbar y subtenoniano (lidocaína, bupivacaína, ropivacaína y mepivacaína con adrenalina, hialuronidasa y bicarbonato), las implicaciones oculares de la sedación consciente y de la anestesia general —reflejo oculocárdico, dinámica de la presión intraocular y la interacción crítica entre el óxido nitroso y los gases intraoculares—, así como las complicaciones farmacológicas mayores, con especial atención a la toxicidad sistémica por anestésicos locales y su tratamiento con emulsión lipídica intravenosa. Se subrayan además las controversias contemporáneas sobre la anestesia sin aguja y la cirugía mínimamente invasiva del glaucoma bajo anestesia tópica.[2]

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

• Seleccionar la modalidad anestésica más apropiada —tópica-intracamerular, bloqueo regional, subtenoniano o anestesia general— en función del procedimiento, la colaboración del paciente y sus comorbilidades.
• Describir la farmacología, las dosis, los adyuvantes y los perfiles de latencia y acinesia de los anestésicos locales utilizados en la anestesia oftálmica.
• Reconocer las implicaciones oculares de la sedación y la anestesia general, en particular el reflejo oculocárdico, los efectos de los agentes sobre la presión intraocular y la contraindicación del óxido nitroso en presencia de gas intraocular.
• Aplicar los principios de prevención y tratamiento de las complicaciones farmacológicas de la anestesia locorregional, incluida la toxicidad sistémica por anestésicos locales.

INTRODUCCIÓN

La elección de la técnica anestésica forma parte esencial de la planificación preoperatoria en cirugía oftálmica y del proceso de consentimiento informado. Una explicación clara de lo que el paciente experimentará en el quirófano incrementa su confort y su cooperación, factores determinantes en una cirugía en la que el paciente permanece con frecuencia despierto y el campo quirúrgico es de escala milimétrica. Las opciones disponibles conforman un espectro que va desde la instilación de un colirio anestésico hasta la anestesia general, pasando por la anestesia intracamerular, los bloqueos regionales con aguja y la infiltración subtenoniana.

Históricamente, el bloqueo retrobulbar descrito por Atkinson en 1945 fue el patrón de referencia, pues proporciona una excelente acinesia y analgesia y reduce la sensibilidad a la luz del microscopio. Sin embargo, el perfeccionamiento de la facoemulsificación por incisión pequeña, la introducción de lentes intraoculares plegables y la reducción de los tiempos quirúrgicos han permitido prescindir de la acinesia en la mayoría de las cataratas no complicadas. Un metaanálisis de ensayos aleatorizados demostró que, aunque la anestesia tópica se asocia a una percepción de dolor intra y posoperatorio algo mayor y a una necesidad más frecuente de suplementación anestésica que la anestesia regional, esta última produce más complicaciones relacionadas con la inyección, con resultados quirúrgicos y de seguridad comparables y una clara preferencia de los pacientes por la técnica tópica.[1] Esta ecuación de riesgo-beneficio explica el desplazamiento observado en la práctica contemporánea. La comprensión de la anatomía orbitaria, de la farmacología de los agentes empleados y del perfil de complicaciones de cada técnica sigue siendo, no obstante, indispensable para un ejercicio seguro.[2]

DESARROLLO

46.1 Anestesia tópica e intracamerular

La anestesia tópica es hoy la técnica más empleada en la cirugía de catarata no complicada y en numerosos procedimientos del segmento anterior. Los agentes de uso corriente —proparacaína (proximetacaína) al 0,5 %, tetracaína al 0,5–1 % y oxibuprocaína (benoxinato) al 0,4 %— actúan bloqueando de forma reversible los canales de sodio de las terminaciones nerviosas corneoconjuntivales y proporcionan analgesia de superficie en un plazo de segundos, con una duración de diez a veinte minutos que obliga a la reinstilación durante la intervención. Su farmacología detallada, su toxicidad epitelial y las precauciones frente al abuso se exponen en el capítulo 43, al que se remite al lector; aquí interesa su papel dentro de la estrategia anestésica global. La anestesia tópica preserva la motilidad y la sensibilidad profunda, de modo que el paciente conserva la capacidad de fijar la mirada y percibe presión y luz, lo que exige colaboración y una adecuada selección de candidatos.

La principal limitación de la anestesia tópica pura es que no suprime la sensación desencadenada por la manipulación intraocular de estructuras como el iris o el cuerpo ciliar. Para paliarla se introdujo la anestesia intracamerular, consistente en la inyección en la cámara anterior de lidocaína al 1 % sin conservante (preservative-free), habitualmente 0,1–0,5 mL. La formulación debe carecer de conservantes y ajustarse en pH y osmolaridad para minimizar la toxicidad endotelial y macular. Una revisión Cochrane que reunió trece ensayos aleatorizados y cerca de 2.400 ojos concluyó que la suplementación de la anestesia tópica con lidocaína intracamerular al 0,5–1 % reduce la percepción de dolor intraoperatorio con evidencia de calidad moderada, si bien la magnitud del efecto sobre las escalas continuas de dolor es modesta y su relevancia clínica, discutible.[3] Los estudios clásicos de seguridad y eficacia demostraron que la lidocaína intracamerular al 1 % es eficaz y no tóxica para el endotelio corneal a esa concentración, y que disminuye de forma marcada la proporción de casos que precisan reforzar la anestesia.[4] Un efecto farmacológico añadido de interés es la ligera midriasis que induce la lidocaína intracamerular, atribuida al bloqueo directo de la musculatura del esfínter y del dilatador del iris, que contribuye a mantener la dilatación pupilar intraoperatoria. El gel de lidocaína al 2 %, aplicado sobre la superficie ocular, constituye una alternativa tópica de mayor tiempo de contacto que combina analgesia prolongada y cierta lubricación, aunque puede interferir en la visualización si no se retira adecuadamente.

La farmacología intracamerular ha evolucionado hacia combinaciones fijas que integran midriasis y analgesia en un solo gesto. Mydrane® es una asociación estandarizada, sin conservantes, de tropicamida al 0,02 %, fenilefrina al 0,31 % y lidocaína al 1 % concebida para inducir midriasis intraoperatoria y anestesia en el momento de la incisión. En un ensayo de fase III, la inyección intracamerular de esta combinación permitió realizar la capsulorrexis sin midriáticos adicionales en el 98,9 % de los casos, con un perfil de seguridad comparable al del régimen tópico convencional y mayor comodidad para el paciente.[5] En una línea distinta, Omidria® combina fenilefrina al 1 % y ketorolaco al 0,3 % añadidos a la solución de irrigación; la fenilefrina mantiene la midriasis por estimulación α-adrenérgica del dilatador, mientras que el ketorolaco, al inhibir la ciclooxigenasa, contrarresta la miosis mediada por prostaglandinas y reduce el dolor posoperatorio. Los resultados integrados de dos ensayos pivotales de fase III demostraron que la asociación fenilefrina-ketorolaco es superior al vehículo en el mantenimiento de la midriasis intraoperatoria y en la reducción del dolor ocular posoperatorio.[6] Un metaanálisis reciente que agregó diez estudios y más de 220.000 pacientes confirmó su eficacia para mantener la dilatación, reducir el dolor y disminuir el consumo de opioides sin aumentar los efectos adversos.[7] Estas combinaciones resultan especialmente útiles en pacientes con síndrome de iris flácido intraoperatorio o con dilatación pupilar deficiente.

46.2 Bloqueos peribulbar y retrobulbar

Cuando se requiere acinesia del globo —en cirugía vitreorretiniana, en pacientes poco colaboradores, en cataratas complejas o cuando el cirujano lo prefiere— los bloqueos orbitarios siguen siendo insustituibles. El bloqueo retrobulbar consiste en depositar el anestésico dentro del cono muscular mediante una aguja de 25–27 G y unos 25–38 mm de longitud; proporciona una acinesia y una analgesia excelentes con volúmenes reducidos (3–5 mL) y una latencia breve. El bloqueo peribulbar deposita el anestésico fuera del cono, con volúmenes mayores (6–10 mL) repartidos en una o dos punciones; su latencia es algo más prolongada y la acinesia menos completa, con mayor tendencia a la quemosis conjuntival, pero elimina teóricamente el riesgo de lesión directa del nervio óptico y de inyección intradural.

La farmacología de estos bloqueos combina un anestésico de acción rápida con otro de acción prolongada. La lidocaína al 2 % aporta una latencia corta; la bupivacaína al 0,5–0,75 %, la mepivacaína al 2 % o la ropivacaína al 0,75–1 % prolongan la analgesia posoperatoria. La ropivacaína ofrece la ventaja teórica de una menor cardiotoxicidad y de un cierto efecto vasoconstrictor intrínseco; un ensayo aleatorizado demostró que la ropivacaína al 1 % con hialuronidasa a 300 UI/mL produce una calidad y una velocidad de acinesia equivalentes a las de la mezcla clásica de bupivacaína al 0,5 % con lidocaína al 2 %.[8] Entre los adyuvantes, la hialuronidasa favorece la difusión del anestésico a través de los septos orbitarios, acelera la instauración de la acinesia y mejora su calidad; la adrenalina (1:200.000) prolonga la duración y reduce la absorción sistémica, aunque debe emplearse con cautela por el riesgo de vasoespasmo en ojos con compromiso vascular; y el bicarbonato sódico, al alcalinizar la solución, aumenta la fracción no ionizada del anestésico, acorta la latencia y disminuye el escozor de la inyección.

El bloqueo subtenoniano constituye una alternativa cada vez más popular por su favorable relación entre eficacia y seguridad. Tras la anestesia tópica se practica una pequeña apertura en la conjuntiva y la cápsula de Tenon, habitualmente en el cuadrante inferonasal a unos 5 mm del limbo, y se introduce una cánula roma curva a través de la cual se instila el anestésico en el espacio subtenoniano; se obtiene así una analgesia rápida y una acinesia variable con un riesgo mínimo de perforación del globo o de punción del nervio óptico. Una revisión Cochrane concluyó que tanto la anestesia tópica como la subtenoniana son métodos aceptados y seguros, si bien la subtenoniana proporciona un mejor control del dolor a costa de mayor quemosis y hemorragia subconjuntival.[9] Para la cirugía en la que se desea abolir el parpadeo, los bloqueos del nervio facial completan la acinesia del orbicular: la técnica de van Lint infiltra las ramas terminales alrededor del reborde orbitario, la de O’Brien actúa sobre el tronco del facial a la altura del cóndilo mandibular, y la de Nadbath-Rehman bloquea el nervio a su salida por el agujero estilomastoideo. Esta última, por su proximidad a los nervios glosofaríngeo y vago, puede provocar disfagia, disfonía e incluso laringoespasmo, por lo que su uso ha declinado. En conjunto, los bloqueos faciales se emplean hoy de manera excepcional, desplazados por las técnicas tópicas y subtenonianas.

46.3 Sedación y anestesia general: implicaciones oculares

La sedación consciente acompaña con frecuencia a la anestesia locorregional y tópica para reducir la ansiedad, mejorar la tolerancia a la inyección y garantizar la inmovilidad. El midazolam aporta ansiólisis y amnesia; el propofol permite una sedación titulable de recuperación rápida; el remifentanilo ofrece una analgesia potente y ultracorta de utilidad durante la punción del bloqueo, aunque con riesgo de depresión respiratoria y de movimientos inesperados; y la dexmedetomidina, agonista α2-adrenérgico, proporciona sedación con escasa depresión respiratoria y cierto efecto analgésico y simpaticolítico. Debe evitarse la sedación excesiva, pues la desorientación o los movimientos bruscos durante una fase crítica de la cirugía intraocular pueden resultar catastróficos. La dexmedetomidina reviste además interés por su efecto sobre el reflejo oculocárdico: en un ensayo aleatorizado en cirugía de estrabismo pediátrica, su administración redujo la agitación al despertar sin aumentar la incidencia del reflejo oculocárdico.[10]

El reflejo oculocárdico es un arco trigémino-vagal desencadenado por la tracción de los músculos extraoculares —de modo característico el recto medio—, por la presión sobre el globo o por el propio bloqueo retrobulbar, que produce bradicardia, ritmo nodal o incluso asistolia. Es especialmente frecuente en la cirugía del estrabismo y del desprendimiento de retina y en la población pediátrica. Su manejo consiste en interrumpir de inmediato el estímulo, verificar la ventilación y, si la bradicardia persiste, administrar atropina o glicopirrolato intravenosos; la infiltración anestésica del músculo puede atenuar el reflejo, aunque el propio bloqueo puede desencadenarlo.

Bajo anestesia general, la interacción entre los agentes y la presión intraocular (PIO) adquiere relevancia crítica, sobre todo en el globo abierto, donde una elevación brusca puede provocar la extrusión del contenido intraocular. La succinilcolina, relajante despolarizante, eleva transitoriamente la PIO en torno a 6–8 mmHg por contractura de la musculatura extraocular; aunque los datos que vinculan este efecto con la pérdida de contenido ocular son fundamentalmente anecdóticos, su empleo en el traumatismo con globo abierto sigue siendo controvertido y muchos anestesiólogos prefieren los relajantes no despolarizantes, como el rocuronio, que no incrementan la PIO.[11] La ketamina se ha considerado tradicionalmente capaz de elevar la PIO, si bien la evidencia moderna es más matizada. La mayoría de los hipnóticos —propofol, tiopental y los anestésicos inhalatorios halogenados— reducen la PIO, lo que resulta ventajoso. La anestesia general se asocia asimismo a un riesgo apreciable de náuseas y vómitos posoperatorios, cuya prevención es importante porque el esfuerzo del vómito eleva de forma aguda la PIO y la presión venosa orbitaria.

Una interacción farmacológica de consecuencias potencialmente devastadoras es la del óxido nitroso con los gases intraoculares. Cuando se ha inyectado un gas de taponamiento —hexafluoruro de azufre (SF6) o perfluoropropano (C3F8)— en la cavidad vítrea, el óxido nitroso, mucho más difusible que el nitrógeno, penetra con rapidez en la burbuja y provoca su expansión, con una elevación aguda de la PIO capaz de comprometer la perfusión retiniana y causar ceguera irreversible.[12] Por ello, el óxido nitroso está contraindicado en presencia de gas intraocular y debe suspenderse al menos quince a veinte minutos antes de la inyección del gas; la restricción se mantiene mientras persista la burbuja, lo que puede prolongarse alrededor de diez días con el SF6 y hasta seis a ocho semanas con el C3F8. Conviene advertir al paciente y consignar en su historia esta contraindicación ante cualquier anestesia posterior.

46.4 Complicaciones farmacológicas de la anestesia locorregional

Las complicaciones de la anestesia locorregional oftálmica, aunque infrecuentes, abarcan un espectro que va desde molestias locales hasta episodios que amenazan la vida. La complicación farmacológica sistémica más grave es la toxicidad sistémica por anestésicos locales (LAST, por sus siglas en inglés), consecuencia de la inyección intravascular inadvertida o de la absorción de dosis excesivas. Se manifiesta con síntomas prodrómicos neurológicos —sabor metálico, acúfenos, agitación, disartria— que pueden progresar a convulsiones y, en los casos graves, a colapso cardiovascular con arritmias refractarias, particularmente con la bupivacaína por su elevada afinidad por los canales de sodio cardíacos. El tratamiento, codificado en la lista de verificación de la American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, exige detener la inyección, pedir ayuda, asegurar la vía aérea y la oxigenación, controlar las convulsiones preferentemente con benzodiazepinas e iniciar de inmediato la emulsión lipídica intravenosa al 20 %: un bolo de 1,5 mL/kg del peso magro seguido de una infusión de 0,25 mL/kg/min, con dosis reducidas de adrenalina (por debajo de 1 µg/kg), evitando la vasopresina, los bloqueadores de los canales de calcio y los anestésicos locales adicionales.[13] La emulsión lipídica actúa como un «sumidero lipídico» que secuestra el anestésico de acción prolongada del plasma y contribuye a restaurar la función cardíaca; su disponibilidad inmediata en toda área donde se practiquen bloqueos es una exigencia de seguridad.

Entre las complicaciones mecánicas del bloqueo con aguja destaca la hemorragia retrobulbar, que se manifiesta con proptosis rápida, equimosis, elevación tensional y limitación de la motilidad; obliga a suspender la cirugía y puede requerir una cantotomía y cantólisis lateral urgentes si compromete la perfusión del nervio óptico. La perforación o penetración del globo es una complicación temida, más probable en ojos con longitud axial elevada y estafiloma; una serie retrospectiva de perforaciones acaecidas durante bloqueos peribulbares y retrobulbares documentó desgarros retinianos en la totalidad de los ojos afectados y un pronóstico visual condicionado por la localización de la perforación, la afectación macular y la precocidad del tratamiento.[14] La inyección subaracnoidea del anestésico, por difusión a través de la vaina dural del nervio óptico, produce anestesia del tronco encefálico, con amaurosis contralateral, alteración de la consciencia, apnea y colapso cardiovascular en pocos minutos; su tratamiento es de soporte —ventilación y estabilización hemodinámica— hasta la resolución del cuadro. Finalmente, los anestésicos locales, y en particular la bupivacaína, poseen un efecto miotóxico directo sobre los músculos extraoculares que puede manifestarse como diplopía o ptosis posoperatorias, generalmente transitorias pero en ocasiones persistentes. El conocimiento de estas complicaciones y la disponibilidad de los medios para tratarlas son inseparables de la práctica de la anestesia regional oftálmica.[9]

APLICACIÓN CLÍNICA

La decisión anestésica debe individualizarse. En una facoemulsificación no complicada, en un paciente colaborador y con buena dilatación, la anestesia tópica reforzada con lidocaína intracamerular al 1 % sin conservante ofrece un excelente equilibrio entre confort, seguridad y recuperación inmediata, y evita los riesgos de la punción orbitaria.[1,3] Cuando se prevé una dilatación deficiente o un síndrome de iris flácido, las combinaciones intracamerulares de midriáticos y anestésico o de fenilefrina-ketorolaco facilitan el mantenimiento de la midriasis.[5,7] En cambio, un paciente con nistagmo, temblor, dificultad para mantener la fijación, barrera idiomática o una cirugía prolongada —vitreorretiniana o de segmento anterior compleja— se beneficia de un bloqueo subtenoniano o peribulbar que garantice la acinesia.[8-9] Antes de cualquier bloqueo con aguja debe documentarse la longitud axial y la existencia de estafiloma, así como la diplopía o desalineación previas. La disponibilidad inmediata de emulsión lipídica al 20 %, de fármacos de reanimación y de material para el manejo de la vía aérea es obligada siempre que se administren anestésicos locales por vía orbitaria.[13] En el paciente que va a recibir un taponamiento con gas intraocular, la comunicación explícita con el equipo de anestesia para excluir el óxido nitroso constituye una medida de seguridad ineludible.[12]

CONTROVERSIAS Y PERSPECTIVAS

La tendencia dominante es el desplazamiento hacia la anestesia tópica-intracamerular en detrimento de los bloqueos regionales, respaldado por su seguridad y por la preferencia de los pacientes, aunque persiste el debate sobre el control del dolor en las manipulaciones intraoculares y sobre el valor clínico real de la lidocaína intracamerular, cuya magnitud de efecto es estadísticamente demostrable pero modesta.[1,3] La cirugía mínimamente invasiva del glaucoma (MIGS), asociada a la facoemulsificación, se realiza cada vez con mayor frecuencia bajo anestesia tópica-intracamerular, lo que amplía el ámbito de las técnicas sin aguja.[2] La denominada «anestesia sin aguja» —tópica, intracamerular y subtenoniana— se perfila como el estándar para la mayoría de los procedimientos del segmento anterior, reservándose los bloqueos con aguja para indicaciones seleccionadas. Subsisten controversias sobre el equilibrio óptimo entre analgesia y acinesia, sobre el papel de la dexmedetomidina como sedante de elección por su seguridad respiratoria y su efecto sobre el reflejo oculocárdico,[10] y sobre el manejo del relajante muscular en el globo abierto, donde la evidencia que respalda la proscripción de la succinilcolina sigue siendo débil.[11] El desarrollo de anestésicos de liberación sostenida y de combinaciones intracamerulares estandarizadas apunta hacia una anestesia cada vez más simple, segura y adaptada a la cirugía ambulatoria de alto volumen.

PUNTOS CLAVE

• La anestesia tópica, complementada con lidocaína intracamerular al 1 % sin conservante, es la técnica de referencia en la facoemulsificación no complicada; la farmacología de los anestésicos tópicos se detalla en el capítulo 43.
• La lidocaína intracamerular reduce el dolor de la manipulación intraocular y ejerce un efecto midriático adyuvante; las combinaciones Mydrane (tropicamida-fenilefrina-lidocaína) y Omidria (fenilefrina-ketorolaco) integran midriasis y analgesia.
• Los bloqueos retrobulbar y peribulbar aportan acinesia mediante anestésicos de latencia corta (lidocaína) y prolongada (bupivacaína, ropivacaína, mepivacaína), potenciados por hialuronidasa, adrenalina y bicarbonato; el bloqueo subtenoniano es una alternativa segura.
• Bajo anestesia general deben vigilarse el reflejo oculocárdico, los efectos de los agentes sobre la PIO (la succinilcolina la eleva; los hipnóticos la reducen) y las náuseas posoperatorias.
• El óxido nitroso está contraindicado en presencia de gas intraocular (SF6, C3F8) por riesgo de expansión de la burbuja y ceguera.
• La toxicidad sistémica por anestésicos locales se trata con emulsión lipídica intravenosa al 20 %; la hemorragia retrobulbar, la perforación del globo y la anestesia del tronco encefálico son complicaciones mecánicas mayores de los bloqueos con aguja.

CONCLUSIONES

La anestesia en cirugía oftálmica ha evolucionado hacia un modelo centrado en la seguridad, la mínima invasividad y la recuperación rápida, en consonancia con la cirugía ambulatoria de alto volumen. El dominio de la farmacología de los anestésicos tópicos e intracamerulares, de los agentes y adyuvantes empleados en los bloqueos regionales y de las interacciones de la sedación y la anestesia general con la fisiología ocular permite al oftalmólogo seleccionar la técnica más adecuada para cada paciente y procedimiento. Igualmente importante es el conocimiento de las complicaciones farmacológicas y mecánicas —desde la toxicidad sistémica por anestésicos locales hasta la interacción del óxido nitroso con los gases intraoculares— y de sus medidas de prevención y tratamiento. La tendencia hacia la anestesia tópica-intracamerular y las técnicas sin aguja continuará consolidándose, sin que ello reste vigencia a los bloqueos regionales en las indicaciones en que la acinesia sigue siendo necesaria.

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