Capítulo 56. Farmacología en el estrabismo y la ambliopía

CAPÍTULO 56 Sección X Farmacología en oftalmología pediátrica y estrabología

SINOPSIS

El tratamiento del estrabismo y de la ambliopía, aunque tiene un fuerte componente óptico y quirúrgico, dispone de tres herramientas farmacológicas de primer orden cuya comprensión resulta imprescindible para el oftalmólogo. La penalización con atropina explota la cicloplejía del ojo dominante para forzar el uso del ojo ambliope y constituye, según la evidencia de los estudios PEDIG/ATS, una alternativa equivalente a la oclusión en la ambliopía moderada e incluso grave. La toxina botulínica introduce en el estrabismo el concepto de reequilibrio muscular mediante parálisis temporal, con indicaciones que abarcan desde la endotropía infantil hasta las parálisis agudas del VI par y el estrabismo residual posquirúrgico. Por último, los mióticos —histórico ecotiofato y pilocarpina— actúan como auténticas «gafas farmacológicas» en la endotropía acomodativa con cociente CA/A elevado, al desplazar el esfuerzo acomodativo y reducir la convergencia asociada. Este capítulo integra los mecanismos, las pautas, la evidencia primaria y los efectos adversos de estas tres modalidades, y examina las controversias vigentes: dosis y duración óptimas de la atropina, el papel de la toxina en la endotropía infantil, el declive comercial del ecotiofato y la irrupción de las terapias binoculares dicópticas.

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

Al finalizar el estudio de este capítulo, el lector deberá ser capaz de:

• Explicar el fundamento neurofisiológico de la penalización farmacológica con atropina y justificar sus pautas (diaria y de fin de semana) a la luz de la evidencia PEDIG/ATS.
• Comparar de forma crítica la eficacia, la adherencia y los efectos adversos de la penalización con atropina frente a la oclusión en la ambliopía moderada y grave.
• Enumerar las indicaciones de la toxina botulínica en el estrabismo y describir su mecanismo de acción, remitiendo a la farmacología general expuesta en el capítulo 50.
• Describir el mecanismo por el que los mióticos reducen la convergencia acomodativa y precisar su lugar terapéutico en la endotropía acomodativa.
• Reconocer los efectos adversos oculares y sistémicos de atropina, toxina botulínica y mióticos, así como sus medidas preventivas.
• Situar las controversias actuales y las perspectivas emergentes, en especial las terapias binoculares dicópticas.

INTRODUCCIÓN

La ambliopía es la causa más frecuente de pérdida visual monocular en la infancia y en el adulto joven, con una prevalencia del 2 %-4 %, y constituye un fallo del desarrollo neural del sistema visual inmaduro secundario a estrabismo, error refractivo (anisometropía o ametropía bilateral elevada) o deprivación visual.[1] Su reversibilidad depende de la plasticidad cortical, máxima en los primeros años de vida y clínicamente aprovechable hasta los 9-10 años, aunque se han documentado respuestas en pacientes mayores. Este marco temporal explica la urgencia del cribado pediátrico y la necesidad de instaurar un tratamiento eficaz y bien tolerado durante la ventana de oportunidad.

El abordaje terapéutico sigue una secuencia jerárquica: eliminar cualquier obstrucción del eje visual, corregir el error refractivo significativo y, finalmente, promover el uso del ojo ambliope. La corrección óptica basada en la refracción bajo cicloplejía no es un simple paso preliminar, sino un tratamiento en sí mismo: una proporción considerable de ambliopías estrábicas, anisometrópicas y de mecanismo combinado mejora o se resuelve solo con gafas, lo que justifica un periodo de adaptación óptica antes de añadir oclusión o penalización.[2] Cuando la corrección óptica resulta insuficiente, entran en juego las modalidades que promueven activamente el uso del ojo ambliope, entre las que la penalización farmacológica ocupa un lugar central.

El estrabismo, por su parte, comparte con la ambliopía una estrecha relación fisiopatológica —la endotropía es la desviación más frecuente en la infancia y se asocia a ambliopía hasta en la mitad de los casos— y dispone de dos recursos farmacológicos propios: la toxina botulínica, que reequilibra transitoriamente el balance muscular, y los mióticos, que modulan la relación entre acomodación y convergencia en la endotropía acomodativa. El presente capítulo aborda de forma sistemática estas tres intervenciones farmacológicas.

DESARROLLO

56.1 Penalización farmacológica con atropina

Fundamento y mecanismo. La penalización farmacológica persigue el mismo objetivo que la oclusión —obligar al córtex a procesar la información del ojo ambliope— pero por una vía distinta: en lugar de tapar el ojo sano, se degrada de forma reversible su calidad de imagen. La atropina sulfato al 1 %, instilada en el ojo dominante, produce una cicloplejía que abole la acomodación; en consecuencia, la visión de cerca de ese ojo se torna borrosa y, si existe hipermetropía no corregida, también se emborrona la visión de lejos. El resultado es que el ojo ambliope, especialmente para la fijación de cerca, se convierte en el ojo con mejor rendimiento, lo que fuerza su utilización. A diferencia de la oclusión, la penalización preserva cierto grado de visión binocular, ventaja particularmente relevante en niños con nistagmo latente o con potencial de fusión.[2]

Pautas de administración. La atropina puede pautarse a diario o solo los fines de semana. La duración prolongada de su efecto cicloplégico —que se extiende más allá de las 48 horas— es la base farmacológica de la equivalencia entre ambos regímenes en la ambliopía moderada. La instilación se limita al ojo sano y exige vigilancia periódica para detectar una eventual ambliopía inversa (por sobretratamiento), riesgo que se maximiza cuando se combina la atropinización diaria con la infracorrección de la hipermetropía del ojo penalizado.[2]

Evidencia PEDIG/ATS. El primer estudio del programa Amblyopia Treatment Studies (ATS1), un ensayo aleatorizado y multicéntrico sobre 419 niños menores de 7 años con ambliopía moderada (agudeza de 20/40 a 20/100), demostró que la atropina y la oclusión producen mejorías de magnitud similar; aunque el parche generó una recuperación algo más rápida en las primeras semanas, a los seis meses la diferencia entre ambos grupos fue pequeña y clínicamente irrelevante, de modo que ambas modalidades se consideraron apropiadas como tratamiento inicial.[3] El seguimiento a dos años confirmó que la mejoría se mantenía con independencia de la modalidad empleada,[4] y la evaluación a los 10 años de edad ratificó la estabilidad del beneficio a largo plazo, con aproximadamente un 46 % de pacientes alcanzando 20/25 o mejor y con la edad temprana de inicio como principal factor pronóstico favorable.[5]

Un segundo ensayo comparó la atropina diaria con la de fin de semana en niños de 3 a 7 años con ambliopía moderada y halló mejorías equivalentes —del orden de 2,3 líneas en ambos grupos—, lo que estableció la pauta de fin de semana como opción de primera línea por su comodidad y menor coste, sin pérdida de eficacia.[6] La penalización no se limita a la ambliopía moderada: el análisis conjunto de dos ensayos aleatorizados mostró que la atropina de fin de semana también mejora la agudeza en la ambliopía grave (20/125 a 20/400), sobre todo en los niños más pequeños.[7] Cuando la respuesta a la atropina se estanca, la adición de una lente plana (plano) sobre el ojo penalizado —penalización óptica combinada, que suprime la corrección hipermetrópica y potencia la borrosidad— aporta un beneficio adicional modesto pero significativo.[8] Finalmente, en niños mayores y adolescentes (8-20 años) con ambliopía anisometrópica, la penalización con atropina resultó comparable a la oclusión (mejorías de 2,34 frente a 2,38 líneas), lo que amplía su utilidad más allá de la primera década de vida.[9] En conjunto, la revisión sistemática Cochrane sobre las intervenciones en la ambliopía estrábica reconoce la penalización como una alternativa consolidada a la oclusión.[10]

Ventajas, efectos adversos y limitaciones. La principal ventaja de la atropina es la adherencia: el tratamiento es difícil de sabotear por el niño, no conlleva el estigma social del parche ni la irritación cutánea por el adhesivo, y facilita el cumplimiento cuando el coste de los parches supone una barrera.[2-3] Entre sus inconvenientes destacan la fotofobia por la midriasis, la dermatitis de contacto periocular y, sobre todo, la toxicidad sistémica anticolinérgica —fiebre, taquicardia, sequedad de piel y mucosas, rubor facial y delirio—, que obliga a instruir a los cuidadores sobre la dosificación correcta y los signos de alarma.[2] La penalización es poco eficaz en pacientes miopes, en quienes la visión próxima del ojo dominante permanece nítida pese a la cicloplejía si no se lleva la corrección de lejos. Además, en algunos niños el intento de acomodar frente a la cicloplejía puede aumentar la convergencia acomodativa y agravar transitoriamente una endotropía subyacente. El riesgo de ambliopía inversa, aunque infrecuente y habitualmente reversible al reducir o suspender el tratamiento, exige un seguimiento regular.[2]

56.2 Toxina botulínica en el estrabismo

Mecanismo de acción. La toxina botulínica de tipo A actúa mediante el bloqueo de la liberación presináptica de acetilcolina en la unión neuromuscular, lo que induce una parálisis flácida temporal del músculo inyectado. La farmacología general de la neurotoxina —serotipos, dosificación, difusión y duración del efecto— se expone con detalle en el capítulo 50; aquí interesa su aplicación estrabológica. Al debilitar de forma transitoria un músculo extraocular, la toxina permite que su antagonista, liberado de una tracción excesiva, recupere longitud y tono; durante las semanas en que persiste el efecto puede producirse una recalibración sensitivomotora que, en casos favorables, deja una alineación estable una vez que el músculo inyectado recupera su función. La toxina se comporta, por tanto, como un instrumento que reequilibra el balance de fuerzas más que como una parálisis permanente.

Indicaciones. Las indicaciones aceptadas incluyen la endotropía infantil —donde la inyección precoz y bilateral de ambos rectos mediales se ha propuesto como alternativa a la cirugía, si bien su uso sigue siendo controvertido—; la parálisis aguda del VI par craneal, en la que la inyección del recto medial antagonista contrarresta su contractura y previene o limita su acortamiento mientras se espera la posible recuperación; el estrabismo de ángulo pequeño; el estrabismo residual o consecutivo tras cirugía, en el que evita una reintervención; y su empleo como coadyuvante de la cirugía convencional.[11]

Evidencia. La evaluación tecnológica de la American Academy of Ophthalmology concluyó que la inyección de toxina botulínica en los músculos extraoculares alcanza una tasa elevada de éxito motor, comparable a la de la cirugía en el estrabismo horizontal no paralítico y no restrictivo, si bien la buena alineación suele requerir varias inyecciones y no está establecido que los resultados sensoriales sean equivalentes a los de la cirugía en el niño pequeño.[11] La revisión sistemática Cochrane más reciente subraya la escasez de ensayos aleatorizados de calidad y, por tanto, la limitación de la evidencia disponible, al tiempo que documenta como complicaciones más frecuentes la ptosis y la desviación vertical transitorias, con tasas combinadas que oscilan según las series.[12] En la endotropía infantil, un amplio estudio comparativo prospectivo halló que la cirugía era más eficaz que la toxina en las desviaciones de gran ángulo (>30-35 dioptrías prismáticas), mientras que para los ángulos menores o iguales a 30 dioptrías prismáticas ambas modalidades ofrecían tasas de éxito equivalentes, lo que perfila el nicho de la toxina en las desviaciones de ángulo pequeño o moderado.[13]

Efectos adversos. Los efectos secundarios más habituales derivan de la difusión de la toxina a músculos vecinos: la ptosis por afectación del elevador del párpado y las desviaciones verticales por debilitamiento de músculos verticales adyacentes. Ambas son transitorias y se resuelven al desvanecerse el efecto farmacológico.[12] Otros riesgos, comunes a cualquier inyección periocular, incluyen la perforación escleral y la hemorragia; el hematoma orbitario es infrecuente.

56.3 Mióticos en la endotropía acomodativa

Marco clínico. La endotropía acomodativa es una desviación convergente ligada a la activación del reflejo acomodativo. Se distinguen dos formas: la refractiva (con cociente CA/A normal), en la que la hipermetropía no corregida obliga a acomodar y, con ello, a converger; y la no refractiva (con cociente CA/A elevado o exceso de convergencia), en la que la respuesta de convergencia es desproporcionada para la acomodación requerida y la desviación predomina o solo aparece en visión próxima. El tratamiento de base es óptico: la corrección de la totalidad de la hipermetropía determinada bajo cicloplejía y, en la forma con CA/A alto, el uso de lentes bifocales que reducen o eliminan la necesidad de acomodar de cerca.[2]

Mecanismo de los mióticos. Los mióticos actúan como una prótesis óptica farmacológica. El ecotiofato yoduro, inhibidor de la colinesterasa de acción prolongada, y en menor medida la pilocarpina, agonista colinérgico directo, estimulan la contracción del músculo ciliar y desplazan periféricamente el esfuerzo acomodativo; al facilitar la acomodación en la periferia del cristalino, disminuyen la cantidad de acomodación central que el niño debe generar y, por tanto, reducen la convergencia acomodativa asociada. El efecto neto equivale al de unas gafas hipermetrópicas o bifocales, de ahí la denominación de «gafas farmacológicas».[14]

Lugar terapéutico. El candidato ideal es el lactante o el niño pequeño sin hipermetropía significativa que presenta endotropía predominantemente de cerca y rechaza las gafas bifocales. Los mióticos resultan útiles también como prueba diagnóstica del componente acomodativo de una endotropía y como puente terapéutico en niños que no toleran la corrección óptica. Sin embargo, rara vez superan a las gafas y no sustituyen al tratamiento óptico definitivo, por lo que su empleo se reserva a casos seleccionados.[14]

Efectos adversos. El efecto secundario más característico de los inhibidores de la colinesterasa en el niño es la formación de quistes del epitelio pigmentario del iris, que pueden crecer y obstruir el eje visual; su aparición se previene con la instilación concomitante de fenilefrina y suelen regresar al reducir la frecuencia o suspender el fármaco.[14] Otros efectos incluyen miosis intensa con dificultad en ambientes poco iluminados, cefalea por espasmo del músculo ciliar y, de forma excepcional, desprendimiento de retina. Reviste especial importancia el riesgo anestésico: al inhibir la colinesterasa plasmática, el ecotiofato potencia y prolonga el efecto de la succinilcolina, por lo que debe advertirse al anestesista y, en general, suspenderse el fármaco varias semanas antes de una intervención. La sobredosis puede desencadenar toxicidad colinérgica sistémica.

APLICACIÓN CLÍNICA

En la práctica, la elección entre oclusión y penalización con atropina en la ambliopía moderada debe individualizarse a partir de la evidencia de equivalencia: la atropina es preferible cuando la adherencia al parche es problemática, cuando existe irritación cutánea o rechazo por el estigma social, o cuando se busca preservar binocularidad; la pauta de fin de semana constituye el punto de partida razonable por su comodidad.[3,6] Antes de instaurarla conviene asegurar que la hipermetropía del ojo sano está adecuadamente corregida para minimizar el riesgo de ambliopía inversa, y programar revisiones periódicas de la agudeza de ambos ojos.[2] La penalización es poco útil en el niño miope y puede agravar transitoriamente una endotropía acomodativa, aspecto que debe vigilarse.

En el estrabismo, la toxina botulínica ofrece una alternativa a la cirugía especialmente atractiva en las desviaciones de ángulo pequeño o moderado, en el estrabismo consecutivo o residual posquirúrgico y en la parálisis aguda del VI par, donde la inyección del recto medial antagonista limita su contractura.[11,13] El paciente y su familia deben ser informados de que la buena alineación puede requerir inyecciones repetidas y de que la ptosis y la diplopía vertical, si aparecen, son transitorias.[12]

En la endotropía acomodativa, los mióticos constituyen un recurso de segunda línea o de transición, útil cuando el niño rechaza las gafas o para confirmar el componente acomodativo; la coadministración de fenilefrina previene los quistes del iris y nunca debe olvidarse advertir del riesgo anestésico con succinilcolina.[14]

CONTROVERSIAS Y PERSPECTIVAS

La primera controversia atañe a la propia atropina: aunque su equivalencia con la oclusión en la ambliopía moderada está sólidamente establecida,[3] persisten interrogantes sobre la dosis (necesidad o no de penalización óptica añadida),[8] la duración óptima del tratamiento y las estrategias de mantenimiento para prevenir la recurrencia, que afecta hasta a un tercio de los pacientes tras la interrupción. La tendencia a reducir gradualmente la frecuencia antes del cese, aunque razonable, no ha sido validada en ensayos comparativos.

En estrabología, el papel de la toxina botulínica como tratamiento primario de la endotropía infantil sigue debatido: su menor eficacia frente a la cirugía en los grandes ángulos contrasta con resultados equiparables en ángulos menores, sin que esté aclarado si los resultados sensoriales a largo plazo igualan a los quirúrgicos.[11,13] El declive comercial del ecotiofato, hoy de disponibilidad muy limitada, ha reducido en la práctica el arsenal miótico y ha desplazado el interés hacia la pilocarpina y hacia el manejo óptico exclusivo, lo que plantea la necesidad de alternativas farmacológicas.[14]

La perspectiva más prometedora procede de las terapias binoculares dicópticas, en las que el niño realiza tareas visuales en un dispositivo electrónico que presenta alto contraste al ojo ambliope y bajo contraste al ojo sano, con el fin de vencer la supresión y estimular la cooperación binocular. Un ensayo aleatorizado del PEDIG con un videojuego binocular en tableta mostró, en niños de 5 a 12 años, una mejoría de la agudeza superior a la del parche a las dos semanas, aunque la diferencia se igualaba a las cuatro semanas, lo que sugería un papel complementario más que sustitutivo.[15] Sin embargo, ensayos posteriores con el juego binocular Dig Rush en niños de 7 a 12 años previamente tratados no demostraron beneficio adicional sobre la agudeza ni la estereoagudeza, lo que ha atemperado el entusiasmo inicial y subraya que estas terapias, hoy por hoy, carecen de evidencia de alto nivel que respalde su uso sistemático.[16] El desarrollo de esta modalidad, junto con la optimización de las pautas de atropina, define las líneas de investigación más activas en el campo.

PUNTOS CLAVE

• La penalización con atropina al 1 % en el ojo sano fuerza el uso del ojo ambliope mediante cicloplejía y borrosidad de cerca, preservando cierta binocularidad.
• Los estudios PEDIG/ATS demuestran que la atropina es tan eficaz como la oclusión en la ambliopía moderada, con beneficio mantenido a 2 y 10 años; la pauta de fin de semana equivale a la diaria y también es útil en la ambliopía grave y en niños mayores.[3-7,9]
• La atropina mejora la adherencia y evita el estigma del parche, pero puede causar fotofobia, dermatitis, toxicidad anticolinérgica sistémica y, rara vez, ambliopía inversa; es poco eficaz en miopes.
• La toxina botulínica reequilibra transitoriamente el estrabismo bloqueando la liberación de acetilcolina; sus indicaciones incluyen endotropía infantil, parálisis aguda del VI par, ángulos pequeños y estrabismo residual, con eficacia comparable a la cirugía en desviaciones pequeñas.[11,13]
• Los mióticos (ecotiofato, pilocarpina) actúan como «gafas farmacológicas» en la endotropía acomodativa con CA/A alto; sus efectos adversos —quistes del iris (prevenibles con fenilefrina) y potenciación de la succinilcolina— exigen precaución.[14]
• Las terapias binoculares dicópticas son una perspectiva emergente sin evidencia consolidada.[15-16]

CONCLUSIONES

La farmacología del estrabismo y la ambliopía se sustenta en tres pilares con mecanismos y objetivos bien diferenciados. La penalización con atropina, avalada por la evidencia más robusta del campo —los estudios PEDIG/ATS—, ha dejado de ser una alternativa de segunda fila para consolidarse como opción de primera línea equivalente a la oclusión en la ambliopía moderada, y con utilidad demostrada en la ambliopía grave y en niños mayores, gracias a su favorable perfil de adherencia. La toxina botulínica aporta al estrabismo una herramienta reversible y mínimamente invasiva cuyo rendimiento iguala al de la cirugía en las desviaciones de ángulo pequeño o moderado, si bien su papel en la endotropía infantil de gran ángulo permanece controvertido. Los mióticos, aunque relegados por el declive del ecotiofato y por la primacía del tratamiento óptico, conservan un lugar como «gafas farmacológicas» en casos seleccionados de endotropía acomodativa. El conocimiento preciso de las pautas, la evidencia y los efectos adversos de estas tres modalidades, junto con la vigilancia de las perspectivas binoculares emergentes, permite al oftalmólogo individualizar el tratamiento dentro de la ventana crítica de plasticidad visual.

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