Capítulo 54. Particularidades terapéuticas en el niño

CAPÍTULO 54 Sección X Farmacología en oftalmología pediátrica y estrabología

SINOPSIS

El niño no es un adulto en miniatura desde el punto de vista farmacológico. Su menor peso corporal, la elevada relación superficie/volumen, la inmadurez de los sistemas metabólicos hepáticos y de la barrera hematoencefálica, y las particularidades del drenaje nasolagrimal condicionan una mayor absorción sistémica de los colirios y un riesgo incrementado de toxicidad para dosis que serían inocuas en el adulto. Este capítulo revisa, en su primera sección, los principios de dosificación, seguridad y vías de administración de los fármacos oftálmicos en la edad pediátrica —con especial atención a las concentraciones reducidas de midriáticos y ciclopléjicos, a la técnica de instilación segura y a los fármacos sistémicos formalmente contraindicados o de riesgo en el neonato— y, en la segunda, aborda el diagnóstico y el tratamiento de la conjuntivitis y de la restante patología infecciosa ocular del niño, desde la oftalmía neonatal hasta la celulitis orbitaria. El objetivo es proporcionar al oftalmólogo un marco de prescripción racional que maximice la eficacia terapéutica minimizando la yatrogenia.

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

Al finalizar el estudio de este capítulo, el lector debería ser capaz de:

• Explicar por qué el niño, y en particular el neonato, presenta mayor riesgo de toxicidad sistémica por fármacos tópicos oculares, e identificar los factores farmacocinéticos implicados.
• Seleccionar las concentraciones pediátricas apropiadas de agentes midriáticos y ciclopléjicos y reconocer los cuadros de toxicidad sistémica asociados.
• Aplicar medidas para reducir la absorción sistémica de los colirios, como la oclusión del punto lagrimal.
• Enumerar los fármacos sistémicos de riesgo particular en el neonato (cloranfenicol, sulfonamidas, corticoides) y su fundamento fisiopatológico.
• Establecer el diagnóstico diferencial y el tratamiento de la oftalmía neonatal según su etiología.
• Orientar el manejo de la conjuntivitis bacteriana, vírica y alérgica del niño, así como de la celulitis preseptal/orbitaria y de la infección herpética neonatal.

INTRODUCCIÓN

La terapéutica ocular pediátrica se sustenta sobre dos pilares que la distinguen de la del adulto: una farmacocinética y una farmacodinámica peculiares, y un espectro etiológico propio de las enfermedades infecciosas de la superficie ocular y de los anejos. Ambos aspectos convergen en la práctica clínica cotidiana, pues muchos de los fármacos empleados en el niño —tanto los de uso diagnóstico, como los ciclopléjicos para la refracción, cuanto los terapéuticos— poseen un margen de seguridad estrecho cuando se administran a un organismo de escaso peso y con sistemas de detoxificación inmaduros.

La vía tópica, aparentemente inocua por su carácter local, constituye en realidad una puerta de entrada sistémica de primer orden. Una fracción sustancial del volumen instilado abandona la superficie ocular a través del sistema de drenaje nasolagrimal y se absorbe por la mucosa nasal y digestiva, eludiendo el primer paso hepático.[1] Dado que el volumen de una gota es prácticamente constante con independencia del tamaño del paciente, la dosis recibida por kilogramo de peso puede ser en el lactante varias veces superior a la del adulto. Comprender esta realidad es imprescindible para prescribir con seguridad. La segunda sección del capítulo traslada estos principios al terreno de la patología infecciosa, donde la elección del antimicrobiano y de su vía de administración debe ponderar tanto la eficacia frente al agente causal como la seguridad en un organismo vulnerable.

DESARROLLO

54.1 Dosificación, seguridad y vías de administración

Bases farmacocinéticas de la vulnerabilidad pediátrica. El niño reúne varios factores que amplifican la exposición sistémica a los fármacos oftálmicos. El menor peso corporal reduce el volumen de distribución, de modo que una misma cantidad absorbida alcanza concentraciones plasmáticas más elevadas. La mayor relación entre superficie corporal y volumen favorece asimismo la absorción percutánea y mucosa. A ello se suma que el drenaje a través de los puntos y el conducto nasolagrimal conduce el fármaco a la muy vascularizada mucosa nasofaríngea, desde donde accede a la circulación sistémica sin metabolismo presistémico.[1] En el neonato, la inmadurez de la glucuronoconjugación y de otras vías de biotransformación hepática prolonga la vida media de numerosos fármacos, mientras que la permeabilidad aumentada de la barrera hematoencefálica facilita efectos sobre el sistema nervioso central. El conjunto explica por qué reacciones excepcionales en el adulto pueden resultar graves en el lactante.

Toxicidad de los agentes simpaticomiméticos. La fenilefrina tópica, empleada por su acción midriática, ilustra bien este riesgo. Un metaanálisis de sus efectos cardiovasculares documentó elevaciones significativas de la presión arterial asociadas a la instilación, más acusadas con las concentraciones altas.[2] La preparación al 10 % está formalmente desaconsejada en el neonato y el lactante por el peligro de crisis hipertensivas, taquicardia, arritmias e incluso edema pulmonar; se recomienda emplear la concentración al 2,5 %. La combinación de fenilefrina al 10 % con un ciclopléjico se ha asociado a episodios convulsivos en niños pocos minutos después de la instilación, lo que subraya la necesidad de limitar tanto la concentración como el número de gotas.[3]

Toxicidad de los ciclopléjicos y anticolinérgicos. El ciclopentolato y la atropina pueden provocar, por absorción sistémica, un síndrome anticolinérgico caracterizado por rubor facial, sequedad de mucosas, fiebre, taquicardia, retención urinaria, estreñimiento e íleo, así como manifestaciones neuropsiquiátricas —desorientación, alucinaciones, alteración del comportamiento y delirio— especialmente llamativas con el ciclopentolato. Una revisión de reacciones adversas a colirios ciclopléjicos y midriáticos en la exploración pediátrica rutinaria confirmó que estos efectos, aunque infrecuentes, son más probables en los niños de menor edad y con iris claros, y que la atropina es el agente con mayor tasa de acontecimientos adversos.[4] Por ello se prefieren concentraciones reducidas: atropina al 0,5 % (o inferior en el lactante), ciclopentolato al 0,5-1 % (0,2-0,5 % en el lactante) y tropicamida al 0,5-1 %. Conviene recordar que una gota de atropina al 1 % contiene aproximadamente 0,5 mg de principio activo, dosis nada despreciable para un neonato de tres kilogramos.

Vías de administración y medidas de seguridad en la instilación. La reducción de la absorción sistémica de los colirios es un objetivo alcanzable con medidas sencillas. La oclusión digital del punto lagrimal y el cierre palpebral durante varios minutos tras la instilación disminuyen de forma demostrable el paso del fármaco a la circulación al reducir su drenaje nasolagrimal.[5] Estas técnicas, unidas a la limitación del número de gotas, a la retirada del exceso de líquido del canto y al empleo de las concentraciones más bajas eficaces, constituyen la base de una prescripción tópica segura. Debe considerarse además el papel de los conservantes —en particular el cloruro de benzalconio—, cuya toxicidad sobre la superficie ocular inmadura aconseja preferir, siempre que sea posible, formulaciones sin conservante en tratamientos prolongados y en el neonato.

Fármacos sistémicos de riesgo particular en el neonato. La inmadurez metabólica condiciona contraindicaciones clásicas de gran relevancia. El cloranfenicol, por su lenta glucuronoconjugación hepática y su deficiente eliminación renal en el recién nacido, puede acumularse y desencadenar el «síndrome gris del recién nacido», cuadro potencialmente mortal de distensión abdominal, cianosis grisácea, colapso cardiovascular e hipotensión; su uso sistémico en el neonato exige extrema cautela y monitorización.[6] Las sulfonamidas, por su parte, desplazan la bilirrubina de su unión a la albúmina y aumentan la fracción libre capaz de atravesar la barrera hematoencefálica, con riesgo de kernícterus; están por ello contraindicadas en el neonato y en la madre lactante durante el período neonatal.[7] Finalmente, los corticoides, tanto tópicos como sistémicos, requieren vigilancia por su potencial de elevar la presión intraocular e inducir glaucoma cortisónico —los niños son con frecuencia «respondedores» intensos y precoces—, además de catarata y, en administración sistémica prolongada, retraso del crecimiento.[8] La monitorización tensional durante los tratamientos corticoideos oculares en el niño es, por tanto, obligada.

Refracción ciclopléjica. La cicloplejía es una exploración cardinal en pediatría, pues el potente tono acomodativo del niño invalida la refracción sin parálisis del músculo ciliar. El ciclopentolato al 1 % es el agente de elección para el uso rutinario, reservándose concentraciones menores para el lactante; la tropicamida, por sí sola, rara vez logra una cicloplejía completa. La atropina proporciona la cicloplejía más profunda y sigue siendo útil en niños con iris oscuros o con esotropía acomodativa, si bien a costa de una visión borrosa prolongada y de una mayor incidencia de efectos adversos. Estudios comparativos han mostrado que la atropina produce una parálisis acomodativa algo mayor que el ciclopentolato, con diferencias en la refracción medida que, aunque estadísticamente significativas, suelen ser clínicamente modestas en la mayoría de los pacientes, lo que respalda al ciclopentolato como opción equilibrada entre eficacia y comodidad para la práctica habitual.[9]

54.2 Conjuntivitis y patología infecciosa pediátrica

Oftalmía neonatal. Se denomina oftalmía neonatal a la conjuntivitis que aparece en el primer mes de vida. Sus causas principales son químicas, bacterianas y víricas, y su cronología de presentación orienta la etiología. La conjuntivitis química, hoy infrecuente, se debía a la irritación por el nitrato de plata y se resolvía espontáneamente en las primeras horas. La profilaxis universal ha reducido drásticamente la incidencia de las formas infecciosas en los países de renta alta; los agentes profilácticos disponibles incluyen el nitrato de plata —eficaz frente al gonococo pero no frente a Chlamydia—, la eritromicina y la tetraciclina en pomada, y la povidona yodada, esta última con un espectro amplio y buena tolerancia.[10] Las pautas concretas de profilaxis se detallan en el capítulo 19.

La oftalmía gonocócica por Neisseria gonorrhoeae se presenta de forma característica hacia el tercer o cuarto día de vida con quemosis intensa, secreción purulenta copiosa y riesgo de ulceración y perforación corneales, además de posible enfermedad sistémica invasiva. Constituye una urgencia: el tratamiento se basa en ceftriaxona sistémica en dosis única junto con irrigación ocular frecuente con suero salino, añadiéndose tratamiento tópico si existe afectación corneal.[11] La conjuntivitis por Chlamydia trachomatis aparece algo más tarde, en torno a la primera o segunda semana, con secreción mucopurulenta, edema palpebral y, en ocasiones, pseudomembranas. Requiere tratamiento sistémico —y no solo tópico— por el riesgo de neumonitis y otitis asociadas; un metaanálisis sobre el tratamiento de la conjuntivitis clamidial neonatal respaldó la eficacia de los macrólidos orales, con la eritromicina durante catorce días o la azitromicina en pauta más corta como opciones de elección, quedando la pomada de eritromicina como coadyuvante y nunca como sustituto de la terapia oral.[12] Es preciso, no obstante, informar a las familias del riesgo, descrito con la exposición neonatal a macrólidos, de estenosis hipertrófica del píloro, que debe vigilarse clínicamente.[13] Ante cualquier oftalmía neonatal de transmisión sexual conviene cribar al lactante para otras infecciones concomitantes y notificar el caso a salud pública para el estudio y tratamiento de los contactos maternos.

Conjuntivitis bacteriana del niño y del adolescente. Fuera del período neonatal, las causas más frecuentes de conjuntivitis bacteriana en la edad escolar son Haemophilus influenzae no tipable, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y especies de Moraxella. H. influenzae no tipable y el neumococo son, además, los responsables del característico síndrome conjuntivitis-otitis, en el que la conjuntivitis se acompaña de otitis media aguda por el mismo microorganismo, entidad bien caracterizada desde el punto de vista microbiológico que orienta hacia un tratamiento antibiótico sistémico cuando coexiste la afectación ótica.[14] La mayoría de las conjuntivitis bacterianas del niño son autolimitadas, pero un colirio o pomada de amplio espectro acorta el curso clínico y reduce la contagiosidad; las opciones incluyen combinaciones de polimixina, aminoglucósidos, eritromicina, bacitracina, azitromicina y fluoroquinolonas. Los cuadros por Neisseria meningitidis exigen tratamiento sistémico por el riesgo de enfermedad meningocócica invasiva.

Conjuntivitis vírica. El adenovirus es el agente más común de conjuntivitis vírica en el niño y puede originar desde una conjuntivitis folicular banal hasta una queratoconjuntivitis epidémica altamente contagiosa con adenopatía preauricular, membranas e infiltrados subepiteliales persistentes. El tratamiento es fundamentalmente sintomático —lágrimas artificiales y compresas frías—, reservándose los corticoides tópicos, de forma juiciosa y rara vez indicada en el niño, para los casos graves con afectación visual por opacidades subepiteliales, conscientes de que pueden prolongar el aclaramiento vírico.[15] Las medidas de aislamiento y de higiene son esenciales para contener los brotes, particularmente en las unidades neonatales, donde se han descrito epidemias vinculadas a las exploraciones de retinopatía del prematuro.

Conjuntivitis alérgica. La enfermedad alérgica ocular es frecuente en el niño y se asocia a menudo con rinitis, asma y dermatitis atópica. Sus formas más graves, la queratoconjuntivitis vernal y la atópica, pueden comprometer la córnea mediante úlceras en escudo y placas, y su manejo se expone con detalle en el capítulo 22. En síntesis, el tratamiento combina medidas de evitación, estabilizadores de los mastocitos, antihistamínicos, corticoides tópicos en pulsos e inhibidores de la calcineurina para el mantenimiento; un metaanálisis sobre la eficacia de los tratamientos médicos de la queratoconjuntivitis vernal ha respaldado el valor de estos agentes, y en particular el papel ahorrador de corticoide de la ciclosporina y el tacrolimus tópicos.[16] Debe recordarse la asociación entre el frotamiento ocular crónico del niño alérgico mal controlado y el desarrollo de queratocono, lo que justifica un buen control de la enfermedad y la vigilancia topográfica.

Celulitis preseptal y orbitaria. La celulitis periorbitaria es una urgencia frecuente en pediatría. La celulitis preseptal, limitada al párpado por delante del septo, suele responder a antibioterapia empírica de amplio espectro, mientras que la celulitis orbitaria —con proptosis, oftalmoplejía, dolor con los movimientos y compromiso visual— exige ingreso, imagen y antibioterapia intravenosa dirigida a los patógenos habituales, que incluyen estreptococos, S. aureus —contemplando el SARM según la epidemiología local— y anaerobios, con frecuencia en el contexto de una sinusitis. La elección del antibiótico empírico influye en la evolución de las infecciones orbitarias graves del niño, por lo que debe ajustarse a las guías y a los patrones de resistencia locales, valorando la cobertura frente a SARM y anaerobios en los casos de mayor gravedad.[17] Puede ser necesario el drenaje quirúrgico de los abscesos subperiósticos u orbitarios que no responden al tratamiento médico.

Dacriocistitis neonatal e infección herpética. La obstrucción congénita del conducto nasolagrimal puede complicarse con dacriocistitis aguda o con un dacriocistocele infectado en el neonato; su manejo, incluida la profilaxis de la infección y la resolución de la obstrucción, se aborda en el capítulo 52. Finalmente, la infección neonatal por el virus del herpes simple, habitualmente por VHS tipo 2 adquirido en el canal del parto, suele manifestarse hacia la segunda semana de vida con vesículas palpebrales, conjuntivitis y secreción serosa, y puede formar parte de una enfermedad diseminada o del sistema nervioso central de elevada morbimortalidad. Su tratamiento exige aciclovir intravenoso; el ensayo pivotal del uso de aciclovir a dosis altas demostró una mejora significativa de la supervivencia y del pronóstico neurológico en la enfermedad herpética neonatal, por lo que ante la sospecha debe iniciarse sin demora y en estrecha coordinación con pediatría e infectología.[18]

APLICACIÓN CLÍNICA

En la consulta diaria, estos principios se traducen en conductas concretas. Ante un lactante que precisa dilatación para el cribado o la refracción, el clínico debe elegir la concentración más baja eficaz —fenilefrina al 2,5 % y ciclopentolato al 0,5-1 %—, limitar el número de gotas, retirar el exceso y aplicar oclusión del punto lagrimal y cierre palpebral durante dos o tres minutos, informando a los cuidadores de los signos de alarma sistémicos (rubor, fiebre, agitación, taquicardia). Cuando la dilatación domiciliaria facilita la exploración, deben revisarse previamente los efectos adversos posibles. Frente a una conjuntivitis del recién nacido, la cronología de aparición y las características de la secreción orientan la etiología y dictan la urgencia: la sospecha de infección gonocócica obliga a tratamiento parenteral inmediato, y toda oftalmía de transmisión sexual impone el estudio de coinfecciones y la comunicación con salud pública. En el niño mayor con conjuntivitis y otalgia, el reconocimiento del síndrome conjuntivitis-otitis reorienta el tratamiento hacia la vía sistémica. Y ante una tumefacción palpebral con proptosis o limitación de la motilidad, la distinción entre celulitis preseptal y orbitaria determina la necesidad de hospitalización, imagen urgente y antibioterapia intravenosa.

CONTROVERSIAS Y PERSPECTIVAS

Persisten debates relevantes. La estrategia óptima de profilaxis de la oftalmía neonatal varía entre países: mientras algunos mantienen agentes clásicos, la povidona yodada gana terreno por su amplio espectro, bajo coste y escasa toxicidad, aunque la evidencia comparativa de alta calidad sigue siendo limitada. La pauta antibiótica ideal de la conjuntivitis clamidial neonatal —eritromicina prolongada frente a azitromicina corta— continúa ponderando eficacia, cumplimiento y el riesgo de estenosis pilórica asociado a los macrólidos en las primeras semanas de vida. En el terreno de la miopía, el auge de la atropina en concentraciones muy bajas para frenar su progresión ha reavivado el interés por el perfil de seguridad de los anticolinérgicos tópicos a largo plazo. Por último, la aparición de fármacos sistémicos como el dupilumab, capaz de inducir enfermedad de la superficie ocular, y la necesidad de formulaciones pediátricas sin conservante y de sistemas de microgota que reduzcan la dosis instilada, marcan líneas de investigación prometedoras para una terapéutica más segura.

PUNTOS CLAVE

• El niño, y sobre todo el neonato, absorbe proporcionalmente más fármaco sistémico por vía tópica debido a su menor peso, su mayor relación superficie/volumen y el drenaje nasolagrimal, con inmadurez metabólica y de la barrera hematoencefálica.
• Deben emplearse concentraciones pediátricas reducidas: fenilefrina al 2,5 % (nunca al 10 % en el neonato), ciclopentolato al 0,5-1 % y atropina al 0,5 %.
• La oclusión del punto lagrimal y el cierre palpebral tras la instilación reducen la absorción sistémica.
• El cloranfenicol (síndrome gris), las sulfonamidas (kernícterus) y los corticoides (hipertensión ocular, catarata, retraso del crecimiento) exigen precaución particular en el neonato y el niño.
• La oftalmía gonocócica requiere ceftriaxona sistémica urgente; la clamidial, macrólido oral por el riesgo de neumonía; la herpética, aciclovir intravenoso.
• En la conjuntivitis bacteriana del niño destacan H. influenzae no tipable y el neumococo, y el síndrome conjuntivitis-otitis; la celulitis orbitaria es una urgencia que precisa antibioterapia intravenosa.

CONCLUSIONES

La terapéutica ocular del niño demanda un conocimiento preciso de sus particularidades farmacocinéticas y de su espectro patológico. Prescribir con las concentraciones adecuadas, aplicar medidas que limiten la absorción sistémica y conocer los fármacos formalmente contraindicados en el neonato permiten evitar una yatrogenia que puede ser grave. En el ámbito infeccioso, la identificación etiológica precoz y la elección de la vía y del antimicrobiano apropiados —con especial urgencia en la oftalmía gonocócica, la infección clamidial, la herpética neonatal y la celulitis orbitaria— determinan el pronóstico visual y, en ocasiones, vital. La integración de ambos planos, seguridad farmacológica y precisión diagnóstica, define la buena práctica en la oftalmología pediátrica.

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