Capítulo 24. Terapias biológicas

CAPÍTULO 24 Sección III Antiinflamatorios e inmunomoduladores

SINOPSIS

Las terapias biológicas han transformado el tratamiento de la inflamación ocular refractaria al dirigirse de forma selectiva contra citocinas o moléculas concretas de la respuesta inmunitaria, en lugar de suprimirla de manera inespecífica. Este capítulo expone los fundamentos de los anticuerpos monoclonales y las proteínas de fusión —con su nomenclatura y su inmunogenicidad—, y desarrolla las principales clases: los anti-TNF, encabezados por el adalimumab, primer y único biológico aprobado para la uveítis no infecciosa; los agentes dirigidos contra las interleucinas 6, 1 y 17; el rituximab, anti-CD20; los inhibidores de la Janus cinasa, y los biosimilares. Se subraya una jerarquía verificada por la evidencia —los anticuerpos monoclonales anti-TNF son eficaces mientras que el etanercept, una proteína de fusión, no lo es e incluso puede inducir uveítis paradójica— y se detalla el cribado obligado antes de iniciar estos fármacos, en particular el de la tuberculosis latente y la hepatitis B. El mensaje central es que los biológicos, integrados en la estrategia de ahorro de corticoides, ofrecen un control de la inflamación ocular grave que antes era inalcanzable, a condición de un cribado y una monitorización rigurosos de su seguridad.

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

Explicar la estructura, la nomenclatura y la inmunogenicidad de los anticuerpos monoclonales y las proteínas de fusión.
Justificar el papel del adalimumab y del infliximab en la uveítis y la ineficacia del etanercept.
Describir las dianas de las terapias dirigidas contra las interleucinas, el CD20 y la vía JAK.
Aplicar el cribado previo y la monitorización de seguridad, en especial frente a la tuberculosis y la hepatitis B.
Situar el lugar de los biosimilares en el tratamiento de la uveítis.

INTRODUCCIÓN

Los agentes biológicos son proteínas producidas por ingeniería genética que bloquean de forma dirigida una citocina o una molécula de superficie concreta, a diferencia de la inmunosupresión inespecífica de los fármacos convencionales del capítulo anterior. Su desarrollo ha supuesto un cambio de paradigma en el tratamiento de la inflamación ocular no infecciosa refractaria, al permitir un control de la enfermedad que la corticoterapia y los inmunosupresores clásicos no siempre alcanzan. Su contrapartida es un coste elevado, una administración parenteral y un perfil de seguridad que exige un cribado y una vigilancia específicos.

Este capítulo desarrolla las clases de biológicos de interés oftalmológico y su aplicación, con una atención especial a la evidencia de los ensayos pivotales que han definido su papel —en particular la aprobación del adalimumab para la uveítis— y a los ensayos negativos que han delimitado sus expectativas. Los principios de la farmacología de las proteínas terapéuticas se han expuesto en el capítulo 14, los corticoides en el capítulo 20 y los inmunosupresores convencionales en el capítulo 23, a los que se remite y con los que estas terapias se integran en una estrategia común de ahorro de corticoides.

DESARROLLO

24.1. Fundamentos de los anticuerpos monoclonales y proteínas de fusión

Un anticuerpo monoclonal es una inmunoglobulina G con dos regiones variables (Fab), que reconocen el antígeno, y una región constante (Fc), efectora. El grado de «humanización» de la región variable determina la inmunogenicidad del fármaco y se refleja en su nomenclatura, mediante el sufijo -mab: los anticuerpos quiméricos, con región variable murina y constante humana, llevan el subtallo -xi- (infliximab, rituximab); los humanizados, con solo las regiones hipervariables de origen múrido, el subtallo -zu- (tocilizumab, gevokizumab); y los totalmente humanos, el subtallo -u- (adalimumab, golimumab, canakinumab, secukinumab).[1] Las proteínas de fusión llevan el sufijo -cept y consisten en el dominio de unión de un receptor soluble fusionado a la porción Fc de una inmunoglobulina; el etanercept, por ejemplo, es el receptor soluble del TNF unido a una Fc.

Un concepto de importancia clínica es la inmunogenicidad: los propios biológicos pueden inducir anticuerpos antifármaco que reducen su eficacia y aumentan las reacciones. Este fenómeno es menor con los anticuerpos totalmente humanos, como el adalimumab, que con los quiméricos, como el infliximab, y se atenúa con el metotrexato concomitante, lo que fundamenta la asociación de ambos.

La distinción entre un anticuerpo monoclonal y una proteína de fusión no es un tecnicismo, sino que tiene consecuencias terapéuticas de primer orden, como ilustra el caso del TNF. Los anticuerpos monoclonales se unen tanto al TNF soluble como al unido a la membrana celular, y pueden inducir la muerte de las células que lo expresan; la proteína de fusión etanercept, en cambio, actúa como un receptor señuelo que secuestra sobre todo el TNF soluble, con una interacción más lábil. Esta diferencia de comportamiento molecular se traduce en la clínica: mientras los anticuerpos monoclonales controlan la uveítis, el etanercept no lo hace, un ejemplo elocuente de que fármacos dirigidos contra la misma diana pueden tener eficacias opuestas según su estructura. Frente a los biológicos, de administración parenteral y elevado peso molecular, los inhibidores de la Janus cinasa —que se exponen más adelante— representan una estrategia distinta: pequeñas moléculas de administración oral que bloquean la señalización intracelular de las citocinas en lugar de neutralizarlas en el espacio extracelular.

24.2. Anti-TNF: adalimumab, infliximab, etanercept y otros

El factor de necrosis tumoral α (TNF-α) es una citocina proinflamatoria clave, cuyas concentraciones se elevan en el humor acuoso durante la uveítis activa. Los anticuerpos monoclonales anti-TNF —adalimumab, infliximab, golimumab, certolizumab— bloquean el TNF tanto soluble como transmembrana, mientras que el etanercept solo secuestra el soluble. De esta diferencia estructural deriva una jerarquía clínica verificada: los anticuerpos monoclonales anti-TNF son eficaces en la uveítis, en tanto que el etanercept no lo es e incluso se ha asociado a la aparición paradójica de uveítis, por lo que debe evitarse en estos pacientes.

El adalimumab, un anticuerpo totalmente humano de administración subcutánea, es el único biológico aprobado por la agencia reguladora estadounidense (2016) para la uveítis no infecciosa intermedia, posterior y panuveítis, sobre la base de los ensayos pivotales VISUAL: el VISUAL I demostró su eficacia en la uveítis activa[2] y el VISUAL II en la prevención de las recidivas en la uveítis inactiva controlada con corticoides,[3] con la confirmación del estudio de extensión VISUAL III.[4] En la uveítis asociada a la artritis idiopática juvenil, el ensayo SYCAMORE mostró el beneficio del adalimumab añadido al metotrexato.[5] El infliximab, un anticuerpo quimérico de administración intravenosa, acumula la mayor experiencia histórica y es una primera línea, fuera de indicación, en la enfermedad de Behçet ocular.[6-7] El golimumab y el certolizumab completan el grupo; este último, al carecer de porción Fc, atraviesa menos la placenta y es preferible en la gestación.

Las recomendaciones de los paneles de expertos y de las sociedades científicas sitúan al infliximab y al adalimumab como primera línea en la enfermedad de Behçet ocular.[8-9] Un principio práctico útil es que el cambio de un anti-TNF a otro dentro de la misma clase rescata a una proporción elevada de los pacientes que fallan al primero, según demuestran los metaanálisis en la uveítis infantil.[10] Esta respuesta al segundo agente, pese al fracaso del primero, se explica en parte por diferencias de inmunogenicidad, de vía y de pauta de administración, y justifica agotar las opciones dentro de la clase anti-TNF antes de cambiar de diana. La aprobación del adalimumab para la uveítis ha tenido, además, un efecto que trasciende al propio fármaco: legitimó el uso de los biológicos en la inflamación ocular no infecciosa, antes reservado a un empleo fuera de indicación, y ordenó su posición en los algoritmos terapéuticos como escalón situado tras el fracaso o la intolerancia de los inmunosupresores convencionales.

24.3. Anti-IL-6, anti-IL-1 y anti-IL-17

El tocilizumab, un anticuerpo humanizado contra el receptor de la interleucina 6, ha mostrado utilidad en el edema macular uveítico refractario: el ensayo STOP-Uveitis documentó mejorías de la agudeza visual, de la turbidez vítrea y del grosor macular.[11] Sin embargo, en la uveítis asociada a la artritis idiopática juvenil refractaria a los anti-TNF, el ensayo APTITUDE no alcanzó su objetivo primario, aunque hubo respondedores.[12] Sus riesgos incluyen las infecciones graves, la neutropenia, la elevación de los lípidos y la perforación gastrointestinal.

Los agentes anti-interleucina 1 —anakinra y canakinumab— se emplean fuera de indicación en la enfermedad de Behçet, con la ventaja teórica de un menor riesgo de reactivación tuberculosa. El gevokizumab, un anticuerpo anti-interleucina 1β, resultó prometedor en un estudio piloto,[13] pero su ensayo pivotal en el Behçet, EYEGUARD-B, no alcanzó el objetivo primario de reducir las exacerbaciones oculares.[14] Por su parte, el secukinumab, dirigido contra la interleucina 17A, fracasó en tres ensayos aleatorizados por vía subcutánea, sin diferencia frente al placebo, por lo que no está aprobado para la uveítis.[15] Estos resultados negativos han matizado las expectativas iniciales sobre estas dianas.

24.4. Anti-CD20: rituximab

El rituximab es un anticuerpo quimérico dirigido contra el CD20, un marcador de los linfocitos B maduros; una pauta de dos infusiones depleciona los linfocitos B durante varios meses. Sus indicaciones oftalmológicas, todas fuera de indicación, incluyen la escleritis refractaria,[16] la escleritis y la vasculitis asociadas a la granulomatosis con poliangeítis —en la que ha desplazado en gran medida a la ciclofosfamida—,[17] el penfigoide de mucosas y otras formas de uveítis recalcitrante. Su reacción adversa más temida, aunque rara, es la leucoencefalopatía multifocal progresiva por reactivación del virus JC, potencialmente mortal.[18]

24.5. Inhibidores de JAK

Los inhibidores de la Janus cinasa —tofacitinib, baricitinib— no son biológicos, sino pequeñas moléculas orales que bloquean la vía de señalización intracelular JAK-STAT, común a múltiples citocinas. Su uso en la uveítis no infecciosa refractaria es emergente y fuera de indicación, con una evidencia todavía limitada a casos y series pequeñas, pero prometedora tras el fracaso de los anti-TNF.[19] Constituyen un contenido novedoso, no recogido en los tratados de referencia del proyecto, y su lugar en los algoritmos está por definir.

24.6. Cribado previo, monitorización y seguridad a largo plazo

Antes de iniciar un biológico, en especial un anti-TNF, es obligado un cribado dirigido a prevenir la reactivación de infecciones latentes. Debe descartarse la tuberculosis latente, mediante una prueba de liberación de interferón γ o la tuberculina y una radiografía de tórax, y tratarla antes del fármaco si está presente; y debe realizarse la serología de la hepatitis B por el riesgo de reactivación. Es preciso, además, descartar una infección activa, actualizar las vacunaciones —evitando las vivas durante el tratamiento— y valorar la situación cardiológica y la planificación familiar.

La razón de este cribado es que el bloqueo del TNF, citocina esencial en la formación y el mantenimiento del granuloma, puede reactivar una tuberculosis latente y convertirla en una enfermedad diseminada; de ahí que su búsqueda sistemática antes del tratamiento sea una de las medidas de seguridad más importantes de toda la farmacología ocular. Un aspecto particular en oftalmología es que algunas uveítis se asocian a enfermedades granulomatosas —la sarcoidosis, la propia tuberculosis— cuyo diagnóstico diferencial debe estar resuelto antes de inmunosuprimir, pues tratar como autoinmune una uveítis de origen infeccioso tendría consecuencias graves.

Entre los riesgos de clase de los anti-TNF destacan la desmielinización del sistema nervioso central, hasta el punto de que la esclerosis múltiple conocida los contraindica, la reactivación de la hepatitis B, las infecciones oportunistas y la insuficiencia cardíaca. Los datos de seguridad a largo plazo son, no obstante, tranquilizadores: el estudio de cohortes SITE no halló un exceso de mortalidad global ni por cáncer con los inhibidores del TNF, aunque sí una posible mayor incidencia de cáncer cutáneo no melanoma, que aconseja la fotoprotección.[20] La monitorización incluye la vigilancia de los síntomas neurológicos y cardiovasculares, una prueba tuberculínica anual, la determinación de anticuerpos antifármaco ante la pérdida de eficacia y los controles hematológicos y metabólicos periódicos, con el perfil lipídico añadido en el caso del tocilizumab.

24.7. Biosimilares en uveítis

Los biosimilares son copias altamente similares —aunque no idénticas— de un biológico de referencia, comercializadas tras la expiración de su patente y con un coste menor; los anti-TNF encabezan este mercado. La evidencia acumulada en la uveítis y en la enfermedad de Behçet indica que los biosimilares del infliximab y del adalimumab ofrecen una eficacia y una seguridad comparables a las del producto original, y que el cambio del original al biosimilar no aumenta las recidivas, según confirman los metaanálisis recientes.[21-22] Al igual que los inhibidores de JAK, los biosimilares constituyen un contenido nuevo respecto a las fuentes de partida, y su papel crece a medida que se dispone de ellos.

APLICACIÓN CLÍNICA

En la práctica, el biológico se incorpora cuando la uveítis no infecciosa no se controla con corticoides e inmunosupresores convencionales, o cuando la enfermedad —como el Behçet ocular— lo justifica desde etapas más tempranas. El adalimumab es la elección de referencia por ser el único aprobado para la uveítis, y el infliximab una alternativa, en especial en el Behçet; el etanercept debe evitarse. Antes de iniciar el tratamiento es imprescindible descartar la tuberculosis latente y la hepatitis B y comprobar que no existe esclerosis múltiple. Si un anti-TNF fracasa, cabe cambiar a otro de la misma clase o dirigirse a una diana distinta —el tocilizumab en el edema macular refractario, el rituximab en la escleritis asociada a vasculitis—. Los inhibidores de JAK y los biosimilares amplían el arsenal, los primeros como opción emergente y los segundos como alternativa costo-eficaz. La monitorización de la seguridad, con la prueba tuberculínica anual y la vigilancia de la eficacia, acompaña todo el tratamiento.

CONTROVERSIAS Y PERSPECTIVAS

La primera cuestión es la del momento óptimo de introducir el biológico: la tendencia hacia un uso más precoz en las formas graves, como el Behçet, contrasta con la cautela derivada del coste y de la necesidad de cribado. Una segunda discusión es la de las dianas más allá del TNF: los resultados negativos del secukinumab, el gevokizumab y el tocilizumab en algunos ensayos han enseñado que no toda vía inflamatoria relevante se traduce en un beneficio clínico, y han reorientado la investigación. Una tercera perspectiva es la irrupción de las pequeñas moléculas inhibidoras de JAK y de los biosimilares, que prometen ampliar el acceso y las opciones, pendientes aún de una evidencia más sólida en la uveítis. El horizonte es una terapia dirigida cada vez más personalizada, guiada por el perfil inmunológico de cada paciente.

PUNTOS CLAVE

Los biológicos bloquean de forma selectiva una citocina o molécula concreta; su nomenclatura refleja el grado de humanización, y la inmunogenicidad es menor en los anticuerpos totalmente humanos.
Los anticuerpos monoclonales anti-TNF (adalimumab, infliximab) son eficaces en la uveítis; el etanercept, una proteína de fusión, no lo es y puede inducir uveítis paradójica.
El adalimumab es el único biológico aprobado para la uveítis no infecciosa, sobre la base de los ensayos VISUAL; el infliximab es primera línea, fuera de indicación, en el Behçet.
El tocilizumab (anti-IL-6R) es útil en el edema macular uveítico refractario; los ensayos del secukinumab (anti-IL-17) y del gevokizumab (anti-IL-1β) fueron negativos.
El rituximab (anti-CD20) se emplea en la escleritis asociada a vasculitis y en el penfigoide; su riesgo raro pero grave es la leucoencefalopatía multifocal progresiva.
Los inhibidores de JAK son pequeñas moléculas orales de uso emergente, y los biosimilares ofrecen una alternativa costo-eficaz sin aumentar las recidivas.
Antes de un anti-TNF debe descartarse la tuberculosis latente y la hepatitis B; la esclerosis múltiple contraindica los anti-TNF.

CONCLUSIONES

Las terapias biológicas han ampliado de forma decisiva las posibilidades de tratamiento de la inflamación ocular grave y refractaria, al permitir un bloqueo selectivo de las vías inmunitarias implicadas. La aprobación del adalimumab para la uveítis no infecciosa marcó un hito, y la evidencia ha establecido con claridad la jerarquía de eficacia dentro de los anti-TNF y ha delimitado, mediante ensayos negativos, las expectativas sobre otras dianas. Estos fármacos se integran en la estrategia de ahorro de corticoides como un escalón superior, tras los inmunosupresores convencionales, y su seguridad a largo plazo, aunque exige un cribado y una vigilancia rigurosos, resulta globalmente favorable.

La irrupción de los inhibidores de la Janus cinasa y de los biosimilares anticipa un futuro de mayor acceso y de mayor personalización del tratamiento. Con este capítulo se cierra la sección dedicada a los antiinflamatorios y los inmunomoduladores, que ha recorrido el arsenal desde los corticoides hasta las terapias dirigidas, y cuya lógica común —controlar la inflamación con la máxima eficacia y la mínima toxicidad— vertebra el tratamiento de la enfermedad inflamatoria ocular.

Bibliografía

Mayrhofer P, Kunert R. Nomenclature of humanized mAbs: early concepts, current challenges and future perspectives. Hum Antibodies. 2019;27(1):37-51. PMID: 30103312 · DOI: 10.3233/HAB-180347
Jaffe GJ, Dick AD, Brézin AP, Nguyen QD, Thorne JE, Kestelyn P, et al. Adalimumab in patients with active noninfectious uveitis (VISUAL I). N Engl J Med. 2016;375(10):932-43. PMID: 27602665 · DOI: 10.1056/NEJMoa1509852
Nguyen QD, Merrill PT, Jaffe GJ, Dick AD, Kurup SK, Sheppard J, et al. Adalimumab for prevention of uveitic flare in patients with inactive non-infectious uveitis controlled by corticosteroids (VISUAL II): a multicentre, double-masked, randomised, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet. 2016;388(10050):1183-92. PMID: 27542302 · DOI: 10.1016/S0140-6736(16)31339-3
Suhler EB, Adán A, Brézin AP, Fortin E, Goto H, Jaffe GJ, et al. Safety and efficacy of adalimumab in patients with noninfectious uveitis in an ongoing open-label study: VISUAL III. Ophthalmology. 2018;125(7):1075-87. PMID: 29429764 · DOI: 10.1016/j.ophtha.2017.12.039
Ramanan AV, Dick AD, Jones AP, McKay A, Williamson PR, Compeyrot-Lacassagne S, et al; SYCAMORE Study Group. Adalimumab plus methotrexate for uveitis in juvenile idiopathic arthritis. N Engl J Med. 2017;376(17):1637-46. PMID: 28445659 · DOI: 10.1056/NEJMoa1614160
Tugal-Tutkun I, Mudun A, Urgancioglu M, Kamali S, Kasapoglu E, Inanc M, et al. Efficacy of infliximab in the treatment of uveitis that is resistant to treatment with the combination of azathioprine, cyclosporine, and corticosteroids in Behçet’s disease: an open-label trial. Arthritis Rheum. 2005;52(8):2478-84. PMID: 16052571 · DOI: 10.1002/art.21231
Sfikakis PP, Markomichelakis N, Alpsoy E, Assaad-Khalil S, Bodaghi B, Gul A, et al. Anti-TNF therapy in the management of Behçet’s disease — review and basis for recommendations. Rheumatology (Oxford). 2007;46(5):736-41. PMID: 17403712 · DOI: 10.1093/rheumatology/kem034
Levy-Clarke G, Jabs DA, Read RW, Rosenbaum JT, Vitale A, Van Gelder RN. Expert panel recommendations for the use of anti-tumor necrosis factor biologic agents in patients with ocular inflammatory disorders. Ophthalmology. 2014;121(3):785-96.e3. PMID: 24359625 · DOI: 10.1016/j.ophtha.2013.09.048
Hatemi G, Christensen R, Bang D, Bodaghi B, Celik AF, Fortune F, et al. 2018 update of the EULAR recommendations for the management of Behçet’s syndrome. Ann Rheum Dis. 2018;77(6):808-18. PMID: 29625968 · DOI: 10.1136/annrheumdis-2018-213225
Simonini G, Druce K, Cimaz R, Macfarlane GJ, Jones GT. Current evidence of anti-tumor necrosis factor α treatment efficacy in childhood chronic uveitis: a systematic review and meta-analysis approach of individual drugs. Arthritis Care Res (Hoboken). 2014;66(7):1073-84. PMID: 24740981 · DOI: 10.1002/acr.22214
Sepah YJ, Sadiq MA, Chu DS, Dacey M, Gallemore R, Dayani P, et al. Primary (month-6) outcomes of the STOP-Uveitis study: evaluating the safety, tolerability, and efficacy of tocilizumab in patients with noninfectious uveitis. Am J Ophthalmol. 2017;183:71-80. PMID: 28887113 · DOI: 10.1016/j.ajo.2017.08.019
Ramanan AV, Dick AD, Guly C, McKay A, Jones AP, Hardwick B, et al; APTITUDE Trial Investigators. Tocilizumab in patients with anti-TNF refractory juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis (APTITUDE): a multicentre, single-arm, phase 2 trial. Lancet Rheumatol. 2020;2(3):e135-41. PMID: 32280950 · DOI: 10.1016/S2665-9913(20)30008-4
Gül A, Tugal-Tutkun I, Dinarello CA, Reznikov L, Esen BA, Mirza A, et al. Interleukin-1β-regulating antibody XOMA 052 (gevokizumab) in the treatment of acute exacerbations of resistant uveitis of Behçet’s disease: an open-label pilot study. Ann Rheum Dis. 2012;71(4):563-6. PMID: 22084392 · DOI: 10.1136/annrheumdis-2011-155143
Tugal-Tutkun I, Kadayifcilar S, Khairallah M, Lee SC, Ozdal P, Özyazgan Y, et al. Safety and efficacy of gevokizumab in patients with Behçet’s disease uveitis: results of an exploratory phase 2 study. Ocul Immunol Inflamm. 2017;25(1):62-70; y estudio EYEGUARD-B. Ocul Immunol Inflamm. 2018;26(7):1023-33. Estudio exploratorio fase 2 (2017): PMID: 26829647 · DOI: 10.3109/09273948.2015.1092558. Estudio EYEGUARD-B (2018): PMID: 29370572 · DOI: 10.1080/09273948.2017.1421233
Dick AD, Tugal-Tutkun I, Foster S, Zierhut M, Melissa Liew SH, Bezlyak V, et al. Secukinumab in the treatment of noninfectious uveitis: results of three randomized, controlled clinical trials. Ophthalmology. 2013;120(4):777-87. PMID: 23290985 · DOI: 10.1016/j.ophtha.2012.09.040
Suhler EB, Lim LL, Beardsley RM, Giles TR, Pasadhika S, Lee ST, et al. Rituximab therapy for refractory scleritis: results of a phase I/II dose-ranging, randomized, clinical trial. Ophthalmology. 2014;121(10):1885-91. PMID: 24953794 · DOI: 10.1016/j.ophtha.2014.04.044
Recillas-Gispert C, Serna-Ojeda JC, Flores-Suárez LF. Rituximab in the treatment of refractory scleritis in patients with granulomatosis with polyangiitis (Wegener’s). Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2015;253(12):2279-84. PMID: 26507398 · DOI: 10.1007/s00417-015-3198-5
Clifford DB, Ances B, Costello C, Rosen-Schmidt S, Andersson M, Parks D, et al. Rituximab-associated progressive multifocal leukoencephalopathy in rheumatoid arthritis. Arch Neurol. 2011;68(9):1156-64. PMID: 21555606 · DOI: 10.1001/archneurol.2011.103
Beckman M, Srivastava SK, Lowder CY, Baynes K, Lowe A, Sharma S. The use of Janus kinase inhibitors to treat noninfectious uveitis. Eye (Lond). 2026;40(1):91-7. PMID: 41198980 · DOI: 10.1038/s41433-025-04065-w
Kempen JH, Daniel E, Dunn JP, Foster CS, Gangaputra S, Hanish A, et al. Overall and cancer related mortality among patients with ocular inflammation treated with immunosuppressive drugs: retrospective cohort study. BMJ. 2009;339:b2480. PMID: 19578087 · DOI: 10.1136/bmj.b2480
Zhang C, Ayoubi M, Aboukasm G, Ersan S, Zhu D, Wong A, et al. Clinical efficacy of biosimilar switch of adalimumab and infliximab for noninfectious uveitis: systematic review and meta-analysis. Am J Ophthalmol. 2026;282:358-69. PMID: 41265720 · DOI: 10.1016/j.ajo.2025.11.015
Kang HG, Lee JY, et al. Janus kinase inhibition (baricitinib) in refractory uveitis: report and context. Front Med (Lausanne). 2021;8:764067. PMID: 35096866 · DOI: 10.3389/fmed.2021.764067