Capítulo 47. Farmacología de la cirugía del segmento anterior

CAPÍTULO 47 Sección VIII Farmacología perioperatoria y quirúrgica

SINOPSIS

La cirugía moderna del segmento anterior, y muy especialmente la facoemulsificación, es un procedimiento farmacológicamente denso en el que el resultado visual depende tanto de la destreza quirúrgica como de las sustancias que el cirujano introduce en la cámara anterior. En este capítulo se revisan de forma integrada los agentes empleados durante el acto operatorio: las soluciones de irrigación y su papel en la preservación endotelial, los dispositivos viscoquirúrgicos oftálmicos (DVO) y su clasificación reológica, las estrategias farmacológicas para mantener la midriasis intraoperatoria, el abordaje del síndrome del iris flácido intraoperatorio (IFIS) asociado a alfabloqueantes, los colorantes vitales para la tinción capsular y, finalmente, la profilaxis y el tratamiento del edema macular quístico pseudofáquico. El hilo conductor es la seguridad tisular —endotelio corneal, iris, cápsula y mácula— y la prevención de complicaciones evitables como el síndrome tóxico del segmento anterior o el síndrome de Irvine-Gass.

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

• Describir la composición y las propiedades fisicoquímicas de las soluciones de irrigación intraocular (BSS y BSS Plus) y su relevancia para el endotelio corneal.
• Reconocer los aditivos habituales de la solución de irrigación y las causas de toxicidad, con énfasis en el síndrome tóxico del segmento anterior (TASS).
• Clasificar los DVO según los criterios reológicos de Arshinoff en cohesivos, dispersivos y viscoadaptativos, y aplicar la técnica de la cubierta blanda (soft-shell).
• Enumerar las estrategias farmacológicas y mecánicas para mantener la midriasis intraoperatoria, incluidas las formulaciones intracamerulares.
• Identificar el IFIS, su asociación con los antagonistas α1a-adrenérgicos y su manejo farmacológico y mecánico.
• Seleccionar el colorante capsular idóneo en la catarata madura o blanca y aplicar la técnica bajo aire.
• Fundamentar la profilaxis y el tratamiento del edema macular pseudofáquico según la evidencia disponible.

INTRODUCCIÓN

La transición de la extracción extracapsular a la facoemulsificación por incisión pequeña transformó no solo la técnica quirúrgica, sino también las exigencias farmacológicas del procedimiento. En un sistema quirúrgico cerrado, el epitelio corneal, el endotelio, el iris y la cápsula quedan expuestos de forma prolongada a las soluciones que se infunden y a los productos que se inyectan, de modo que cualquier desviación en su composición, osmolaridad o pH puede traducirse en daño tisular. Al mismo tiempo, la miniaturización de las incisiones y la energía ultrasónica han desplazado la atención hacia la protección endotelial, el control del comportamiento del iris y la preservación de la barrera hematoacuosa.

El cirujano del segmento anterior maneja, por tanto, un pequeño pero crítico arsenal farmacológico intraoperatorio: soluciones de irrigación fisiológicamente equilibradas, viscoelásticos con perfiles reológicos diseñados a medida de cada maniobra, midriáticos y anestésicos intracamerulares, agonistas adrenérgicos para el iris flácido, colorantes vitales para la cápsula y antiinflamatorios para la profilaxis del edema macular. El dominio de estas herramientas, junto con el conocimiento de sus límites de seguridad, constituye la base de una cirugía reproducible y de bajo riesgo. Este capítulo aborda dichas herramientas en el orden en que intervienen a lo largo del procedimiento y remite, cuando corresponde, a los capítulos específicos de esta monografía.

DESARROLLO

47.1 Soluciones de irrigación intraocular

La solución de irrigación tiene por objeto mantener el volumen y la estabilidad de la cámara anterior durante la facoemulsificación al tiempo que preserva la fisiología de los tejidos con los que contacta, en particular el endotelio corneal, cuya densidad celular no se regenera. La solución salina fisiológica simple resulta inadecuada para la irrigación intraocular prolongada porque carece de los iones y sustratos necesarios para el metabolismo endotelial. Por ello se desarrollaron las soluciones salinas equilibradas: la BSS (balanced salt solution) contiene cloruro sódico, cloruro potásico, cloruro cálcico, cloruro magnésico, acetato y citrato en una formulación tamponada, con una osmolaridad y un pH próximos a los del humor acuoso.

La BSS Plus incorpora, además, bicarbonato como sistema tampón fisiológico, glutatión oxidado —esencial para el mantenimiento de la función de la bomba endotelial y de la integridad de las uniones intercelulares— y dextrosa como sustrato energético. Estas adiciones aproximan la solución a la composición del acuoso y son teóricamente ventajosas en cirugías prolongadas o en córneas con reserva endotelial comprometida. No obstante, la evidencia comparativa directa es matizada: los ensayos aleatorizados que enfrentan la BSS Plus con soluciones más sencillas, como el Ringer lactato, muestran una pérdida endotelial global similar, si bien la solución más simple se correlaciona con la duración de la facoemulsificación y con el volumen de irrigación empleado, correlación que no aparece con la solución enriquecida.[1] En la práctica, la BSS Plus se reserva de forma preferente para casos de mayor duración o riesgo endotelial, mientras que la osmolaridad y el pH de cualquier solución de irrigación deben mantenerse dentro de márgenes fisiológicos para evitar el edema estromal.

A la solución de irrigación pueden añadirse diversos fármacos. La adrenalina (epinefrina) sin conservante ni bisulfito se emplea para mantener la midriasis; cuando solo se dispone de epinefrina estabilizada con bisulfito, debe diluirse ampliamente en BSS para reducir su toxicidad. La lidocaína sin conservante aporta anestesia intracamerular, la heparina puede reducir la formación de fibrina en ojos inflamatorios o pediátricos, y los antibióticos intracamerulares se utilizan como profilaxis de la endoftalmitis. La preparación de estas mezclas exige un rigor extremo, pues los errores de dilución, concentración, pH u osmolaridad, así como la contaminación por restos de detergentes enzimáticos, endotoxinas o depósitos metálicos, pueden desencadenar un síndrome tóxico del segmento anterior (TASS). El TASS es una inflamación estéril, aguda y limitada al segmento anterior que aparece de forma característica entre 12 y 48 horas tras la cirugía, con edema corneal difuso «de limbo a limbo», reacción intensa de cámara anterior y, con frecuencia, cultivos negativos; su tratamiento se basa en la corticoterapia tópica intensiva una vez descartada la etiología infecciosa, pero la piedra angular es la prevención mediante la trazabilidad del instrumental y el control estricto de las soluciones intraoculares.[2] La profilaxis antibiótica intracamerular se aborda con más detalle en el apartado de controversias.[3]

47.2 Viscoelásticos: cohesivos, dispersivos y viscoadaptativos

Los dispositivos viscoquirúrgicos oftálmicos (DVO), o viscoelásticos, son soluciones de macromoléculas —fundamentalmente hialuronato de sodio y sulfato de condroitina— que crean y mantienen espacios, protegen los tejidos y estabilizan la cámara anterior. Su comportamiento se describe mediante propiedades reológicas: la viscosidad (resistencia al flujo, dependiente del peso molecular y de la concentración), la pseudoplasticidad (capacidad de fluidificarse al aumentar la fuerza de cizalla, lo que permite inyectarlos por cánulas finas), la elasticidad (capacidad de recuperar la forma y amortiguar la energía mecánica), la cohesión (tendencia de las moléculas a permanecer unidas y ser aspiradas en bloque) y el revestimiento o coating (capacidad de adherirse a las superficies tisulares).

La clasificación de Arshinoff, hoy universalmente aceptada, ordena los DVO según el equilibrio entre cohesión y dispersión.[4] Los agentes cohesivos son soluciones de hialuronato de sodio de alto peso molecular y alta viscosidad (por ejemplo, Healon o ProVisc); sobresalen creando y manteniendo espacio, desplazando tejidos y expandiendo la cámara y el saco capsular, y se retiran con facilidad y por completo al final de la intervención, pero se aspiran también con rapidez ante gradientes de presión, por lo que ofrecen menor protección durante la turbulencia de la facoemulsificación. Los agentes dispersivos combinan hialuronato de bajo peso molecular con sulfato de condroitina (por ejemplo, Viscoat) o mezclas de hialuronato de distinto peso molecular (DisCoVisc); son menos cohesivos, se retienen mejor sobre el endotelio y compartimentan espacios, lo que los hace idóneos para tapizar y proteger la córnea y para aislar el vítreo en caso de rotura capsular, a costa de una retirada más laboriosa. Los agentes viscoadaptativos, como Healon5 (hialuronato de sodio al 2,3 %), son hialuronatos de peso molecular muy elevado y concentración alta que se comportan como cohesivos a bajas fuerzas de cizalla —creando y manteniendo espacios de forma excelente— y adoptan un comportamiento pseudodispersivo a altas fuerzas de flujo, fragmentándose y reteniéndose parcialmente.

La técnica de la cubierta blanda (soft-shell) de Arshinoff explota esta complementariedad: se inyecta primero un DVO dispersivo que tapiza y protege el endotelio y, a continuación, un DVO cohesivo que, desde abajo, empuja al dispersivo contra la córnea y crea un espacio de trabajo estable y transparente para la capsulorrexis.[4] La técnica de la cubierta blanda definitiva (ultimate soft-shell) adapta este principio a los agentes viscoadaptativos empleando solución salina equilibrada bajo el viscoadaptativo para modular su comportamiento y facilitar su retirada.[5] La protección endotelial es, por tanto, un criterio central en la elección del DVO. Un aspecto de seguridad ineludible es la retirada completa del viscoelástico al final de la cirugía —incluido el que queda tras la lente intraocular—, pues su retención obstruye la malla trabecular y provoca un pico de presión intraocular postoperatorio en las primeras 24 horas, especialmente relevante en ojos glaucomatosos.

47.3 Mantenimiento de la midriasis intraoperatoria

Una midriasis amplia y estable es un requisito de seguridad de la facoemulsificación, ya que la miosis intraoperatoria compromete la visualización y multiplica el riesgo de rotura capsular, pérdida vítrea y traumatismo del iris. La estrategia clásica combina la dilatación farmacológica preoperatoria con midriáticos y ciclopléjicos tópicos y la adición de adrenalina sin conservante a la solución de irrigación para sostener el tono del músculo dilatador durante toda la intervención. El uso preoperatorio de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tópicos contribuye a mantener la midriasis al inhibir la síntesis de prostaglandinas, mediadores de la miosis quirúrgica, lo que resulta especialmente útil frente a la miosis inducida por la energía del láser de femtosegundo.

Las formulaciones intracamerulares han ampliado el arsenal disponible. La combinación de fenilefrina al 1 % y ketorolaco al 0,3 % (Omidria), añadida a la solución de irrigación, mantiene el diámetro pupilar intraoperatorio y reduce el dolor ocular postoperatorio de forma significativa frente a placebo en ensayos de fase 3.[6] La combinación intracamerular estandarizada de tropicamida al 0,02 %, fenilefrina al 0,31 % y lidocaína al 1 % (Mydrane), inyectada al inicio de la cirugía, logra una midriasis suficiente para realizar la capsulorrexis sin midriáticos adicionales en cerca del 99 % de los casos, con un perfil de seguridad comparable al del régimen tópico convencional y mayor comodidad para el paciente.[7] Estas presentaciones comerciales evitan los errores de compounding asociados a las mezclas artesanales. Cuando la dilatación farmacológica resulta insuficiente —por sinequias, pseudoexfoliación o IFIS—, se recurre a dispositivos mecánicos: anillos de expansión pupilar y ganchos o retractores de iris, que mantienen una apertura estable sin lesionar el esfínter cuando se emplean con técnica cuidadosa.

47.4 Síndrome del iris flácido intraoperatorio y alfabloqueantes

El síndrome del iris flácido intraoperatorio (IFIS, intraoperative floppy iris syndrome) fue descrito por Chang y Campbell como una tríada intraoperatoria característica: ondulación y flacidez del estroma iridiano ante una fluídica normal, tendencia al prolapso del iris a través de las incisiones y miosis progresiva pese a una midriasis preoperatoria adecuada.[8] Su reconocimiento resulta crucial porque el IFIS, sobre todo cuando es inesperado, incrementa la tasa de complicaciones quirúrgicas —traumatismo iridiano, rotura capsular posterior y pérdida vítrea—.

La asociación causal mejor establecida es con la tamsulosina, un antagonista α1a-adrenérgico selectivo empleado en los síntomas del tracto urinario inferior de la hiperplasia prostática benigna. La selectividad α1a explica su mayor efecto sobre el músculo dilatador del iris, que sufre atrofia y pierde tono. Sin embargo, el IFIS se ha descrito también con otros antagonistas α-adrenérgicos selectivos y no selectivos (alfuzosina, doxazosina, terazosina, silodosina) y con fármacos de actividad α-antagonista como algunos antipsicóticos. Un metaanálisis actualizado confirma como factores de riesgo independientes la tamsulosina —con la odds ratio más elevada—, el sexo masculino, la hipertensión arterial, el finasteride y determinados psicofármacos, así como un menor diámetro pupilar preoperatorio.[9] Es importante subrayar que la suspensión preoperatoria del alfabloqueante no modifica el grado de IFIS, ya que la afectación del dilatador es estructural; por ello, la clave está en la anamnesis farmacológica sistemática y en la anticipación.

El manejo combina estrategias farmacológicas y mecánicas. Entre las primeras destacan la atropina tópica preoperatoria, la inyección intracamerular de agonistas α-adrenérgicos —fenilefrina o adrenalina sin conservante— y la adición de fenilefrina y ketorolaco a la irrigación. La fenilefrina intracamerular al 1,5 % ha demostrado, en un estudio aleatorizado de ojos contralaterales en pacientes en tratamiento con tamsulosina, prevenir el IFIS y revertir la flacidez ya instaurada, restaurando la rigidez del iris y el tamaño pupilar sin efectos sistémicos significativos.[10] Entre las medidas mecánicas figuran el empleo de DVO altamente retentivos para «viscodilatar» la pupila y mantener un iris cóncavo, los ganchos y anillos de expansión, la construcción cuidadosa de incisiones ni demasiado cortas ni demasiado posteriores y el uso de parámetros de flujo bajo para reducir la turbulencia en la cámara anterior.

47.5 Tinción de la cápsula anterior

La realización de una capsulorrexis circular continua es un paso determinante de la facoemulsificación, y su seguridad depende de la visualización del borde capsular. En la catarata madura, blanca o intumescente, la ausencia de reflejo rojo dificulta enormemente esta visualización y aumenta el riesgo de que la rexis se desgarre hacia la periferia, con extensión al ecuador y a la cápsula posterior (el temido «signo de la bandera argentina» en cápsulas teñidas y sometidas a presión intracapsular). Los colorantes vitales resuelven este problema al teñir de forma selectiva la cápsula anterior y proporcionar un contraste nítido.

El azul de tripano (por ejemplo, VisionBlue) es el colorante de referencia. Melles y colaboradores describieron la tinción capsular con azul de tripano para visualizar la capsulorrexis, demostrando su eficacia y su seguridad, sin reacciones adversas al año de seguimiento.[11] El verde de indocianina (ICG) constituye una alternativa eficaz; los estudios comparativos en ojos con catarata blanca muestran que tanto el ICG como el azul de tripano tiñen la cápsula de forma uniforme y permiten completar la capsulorrexis en la práctica totalidad de los casos, con ligera superioridad del azul de tripano en la calidad de la tinción y sin complicaciones postoperatorias relevantes.[12] La técnica habitual se realiza «bajo aire»: se llena la cámara anterior con aire para evitar la dilución del colorante en el acuoso, se aplica una pequeña cantidad de colorante sobre la superficie capsular, se aclara el exceso y se rellena la cámara con DVO antes de iniciar la rexis. Conviene recordar que la tinción incrementa ligeramente la rigidez de la cápsula, un factor que el cirujano debe tener presente al traccionar del colgajo.

47.6 Profilaxis y tratamiento del edema macular pseudofáquico

El edema macular quístico pseudofáquico, o síndrome de Irvine-Gass, es una de las causas más frecuentes de disminución visual tras una facoemulsificación no complicada, con una incidencia clínicamente significativa en torno al 1-3 % de los casos y un pico de aparición hacia las 4-6 semanas del postoperatorio. Su fisiopatología es multifactorial pero predominantemente inflamatoria: la agresión quirúrgica libera prostaglandinas y otros mediadores que rompen la barrera hematoacuosa y la barrera hematorretiniana, con el consiguiente aumento de la permeabilidad capilar perifoveal y la acumulación de líquido en las capas nuclear interna y plexiforme externa de la retina.[13]

La profilaxis y el tratamiento se apoyan en el control de esta cascada inflamatoria. Los AINE tópicos —cuyo mecanismo de acción, indicaciones y perfil de seguridad se desarrollan en el capítulo 21 y no se repiten aquí— y los corticoides tópicos son los pilares del tratamiento y muestran un efecto sinérgico cuando se combinan. El estudio europeo multicéntrico ESCRS PREMED aportó evidencia de calidad en pacientes no diabéticos: la combinación de bromfenaco al 0,09 % y dexametasona al 0,1 % se asoció al menor riesgo de edema macular clínicamente significativo, por debajo de cualquiera de los dos fármacos en monoterapia.[14] En pacientes diabéticos, el segundo informe del mismo estudio mostró que la inyección subtenoniana de triamcinolona añadida al tratamiento tópico reducía el grosor macular y prevenía el edema, mientras que el bevacizumab intravítreo no ofrecía un beneficio significativo sobre el grosor macular.[15] El debate entre AINE, corticoide o su combinación permanece abierto: una revisión Cochrane concluye que la evidencia que respalda el uso profiláctico de los AINE tópicos para prevenir el edema macular con repercusión visual es todavía de baja certeza.[16]

En los casos establecidos, el tratamiento sigue una escala progresiva. La mayoría de los edemas agudos responden a la combinación de AINE y corticoides tópicos. Ante la falta de respuesta se recurre a los corticoides perioculares —inyección subtenoniana de triamcinolona— o intravítreos, incluidos los implantes de liberación sostenida. En los casos refractarios se han empleado los antiangiogénicos anti-VEGF intravítreos y la acetazolamida oral, esta última por su efecto sobre el transporte de líquido a través del epitelio pigmentario de la retina.[13] La identificación de factores de riesgo —diabetes, uveítis, membrana epirretiniana, antecedente de edema macular en el ojo contralateral o cirugía complicada con pérdida vítrea— permite individualizar la profilaxis e intensificarla en los pacientes de mayor riesgo.

APLICACIÓN CLÍNICA

En la planificación de una facoemulsificación, el cirujano integra estas herramientas farmacológicas de forma anticipada. Ante una córnea con baja reserva endotelial —distrofia de Fuchs, recuento endotelial reducido— es razonable optar por una solución de irrigación enriquecida[1] y por un DVO dispersivo o viscoadaptativo que tapice y proteja el endotelio durante la faco[4-5], así como por parámetros de baja energía. En la catarata blanca o madura, la tinción capsular con azul de tripano bajo aire debe considerarse de rutina para asegurar una capsulorrexis controlada.[11-12]

La anamnesis farmacológica preoperatoria es determinante: la constatación del uso presente o pasado de tamsulosina u otros alfabloqueantes obliga a preparar una estrategia frente al IFIS —atropina preoperatoria, fenilefrina intracamerular y disponibilidad de retractores o anillos de iris— antes de iniciar la cirugía.[8-10] En el paciente con pupila pequeña o factores de riesgo de miosis, las formulaciones midriáticas intracamerulares ofrecen una alternativa cómoda y eficaz al régimen tópico.[6-7] Finalmente, en el paciente diabético, uveítico o con antecedente de edema macular contralateral, conviene reforzar la profilaxis del síndrome de Irvine-Gass con la combinación de AINE y corticoide y valorar medidas adicionales según el perfil de riesgo.[14-15] La retirada meticulosa del viscoelástico al término de la intervención es una medida de seguridad universal para prevenir el pico de presión postoperatorio.

CONTROVERSIAS Y PERSPECTIVAS

La profilaxis antibiótica intracamerular es hoy la controversia más consolidada y a la vez la de mayor impacto. El estudio multicéntrico de la ESCRS demostró que la cefuroxima intracamerular al cierre de la cirugía reduce de forma marcada la incidencia de endoftalmitis postoperatoria.[3] Pese a la solidez de esta evidencia y a su adopción amplia en Europa, persisten debates sobre la disponibilidad de preparaciones comerciales estandarizadas —que minimizan el riesgo de TASS por errores de dilución[2]—, sobre las alternativas en alérgicos a betalactámicos (moxifloxacino, vancomicina) y sobre la ausencia de una aprobación específica en algunos ámbitos regulatorios.

En el terreno de los DVO, la investigación avanza hacia agentes que combinen la facilidad de retirada de los cohesivos con la protección endotelial de los dispersivos, así como hacia el perfeccionamiento de las técnicas de cubierta blanda para minimizar tanto la pérdida endotelial como el pico de presión postoperatorio.[4-5] Respecto a la profilaxis del edema macular pseudofáquico, el debate entre AINE, corticoide o su combinación sigue sin cerrarse: aunque los datos del PREMED favorecen la terapia combinada en poblaciones definidas[14-15], la certeza global de la evidencia sobre los desenlaces visuales a largo plazo permanece limitada[16], lo que subraya la necesidad de ensayos con criterios de valoración funcionales y no solo tomográficos. Por último, las formulaciones midriáticas y anestésicas intracamerulares estandarizadas apuntan hacia una cirugía más segura, reproducible y libre de errores de compounding.[6-7]

PUNTOS CLAVE

• Las soluciones de irrigación equilibradas (BSS y BSS Plus) preservan el endotelio; el bicarbonato, el glutatión y la dextrosa de la BSS Plus la aproximan al humor acuoso, con osmolaridad y pH fisiológicos.[1]
• El TASS es una inflamación estéril precoz, «de limbo a limbo», cuya prevención depende del control riguroso de soluciones e instrumental.[2]
• La clasificación de Arshinoff distingue DVO cohesivos, dispersivos y viscoadaptativos; la técnica de cubierta blanda combina sus ventajas y protege el endotelio.[4-5]
• La retirada completa del viscoelástico previene el pico de presión intraocular postoperatorio.
• La midriasis intraoperatoria se sostiene con adrenalina en la irrigación, AINE tópicos y formulaciones intracamerulares (fenilefrina-ketorolaco; tropicamida-fenilefrina-lidocaína).[6-7]
• El IFIS se asocia a la tamsulosina y otros α-antagonistas; la suspensión preoperatoria no lo evita, y la fenilefrina intracamerular lo previene y revierte.[8-10]
• El azul de tripano bajo aire es el estándar para la tinción capsular en la catarata madura o blanca.[11-12]
• El edema macular pseudofáquico es de origen inflamatorio; la combinación de AINE y corticoide constituye la profilaxis de referencia, con escalada a corticoides perioculares o intravítreos, anti-VEGF y acetazolamida en casos refractarios.[13-16]

CONCLUSIONES

La farmacología de la cirugía del segmento anterior es indisociable de su seguridad. Cada sustancia que atraviesa la incisión —solución de irrigación, viscoelástico, midriático, agonista adrenérgico, colorante o antiinflamatorio— cumple una función precisa y comporta un margen de toxicidad que el cirujano debe conocer y respetar. La elección de una solución de irrigación adecuada y su preparación impecable protegen el endotelio y previenen el TASS; el uso reflexivo de los DVO según sus propiedades reológicas optimiza la protección tisular; las estrategias de midriasis y el manejo anticipado del IFIS reducen las complicaciones intraoperatorias; la tinción capsular hace segura la capsulorrexis en los casos difíciles; y una profilaxis antiinflamatoria bien indicada minimiza el edema macular pseudofáquico. La integración de estos conocimientos, apoyada en la mejor evidencia disponible, es lo que convierte a la facoemulsificación en uno de los procedimientos quirúrgicos más eficaces y seguros de la medicina moderna.

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