Capítulo 42. Midriáticos y ciclopléjicos

CAPÍTULO 42 Sección VII Fármacos diagnósticos y de exploración

SINOPSIS

Los midriáticos y los ciclopléjicos son fármacos de uso cotidiano en la exploración y la cirugía oftalmológicas, que actúan sobre la inervación autónoma del iris y del músculo ciliar para dilatar la pupila y paralizar la acomodación. Este capítulo, que abre la sección de los fármacos diagnósticos y de exploración, expone los anticolinérgicos —tropicamida, ciclopentolato, atropina y homatropina—, que producen midriasis y cicloplejía; los simpaticomiméticos, con la fenilefrina, que dilatan sin afectar la acomodación; las combinaciones intracamerulares para la cirugía de la catarata; los efectos adversos sistémicos, de especial gravedad en la población pediátrica; y la reversión de la midriasis, con la novedad de la fentolamina oftálmica. El mensaje central es que estos fármacos, aparentemente sencillos, tienen una farmacología autónoma precisa y unos riesgos —la toxicidad anticolinérgica en el niño, las crisis hipertensivas de la fenilefrina al 10 %, el cierre angular agudo— que exigen elegir la molécula, la concentración y la vía adecuadas a cada situación.

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

Explicar la inervación autónoma del iris y del músculo ciliar y las dos estrategias para producir midriasis.
Comparar los anticolinérgicos por su potencia, duración y cicloplejía, y seleccionar el adecuado.
Reconocer los riesgos de la fenilefrina y de las combinaciones intracamerulares.
Prevenir la toxicidad anticolinérgica sistémica, especialmente en pediatría.
Describir la reversión de la midriasis con fentolamina.

INTRODUCCIÓN

El tamaño de la pupila y el estado de la acomodación resultan del equilibrio entre dos sistemas autónomos antagónicos. El esfínter del iris y el músculo ciliar están bajo control parasimpático, a través de receptores muscarínicos, mientras que el músculo dilatador del iris está bajo control simpático, a través de receptores α-adrenérgicos. De esta organización se derivan las dos estrategias para producir midriasis: bloquear el tono parasimpático del esfínter con un anticolinérgico, que además paraliza el músculo ciliar y produce cicloplejía, o estimular directamente el dilatador con un simpaticomimético, que dilata sin afectar la acomodación.

Este capítulo desarrolla estos fármacos, sus indicaciones y sus riesgos, con atención a las novedades recientes. Los mióticos, de mecanismo inverso, se han expuesto en el capítulo 30; las pruebas farmacológicas de la pupila se detallan en el capítulo 45, y la midriasis en la cirugía de la catarata en el capítulo 47, a los que se remite.

DESARROLLO

42.1. Anticolinérgicos: tropicamida, ciclopentolato, atropina y homatropina

Los anticolinérgicos son antagonistas competitivos de los receptores muscarínicos M3. Al bloquear el receptor del esfínter del iris, eliminan el tono parasimpático y dejan que domine el tono adrenérgico del dilatador, con lo que producen midriasis; al bloquear el receptor del músculo ciliar, abolen la acomodación y producen cicloplejía. Todos comparten este mecanismo y difieren en su potencia y, sobre todo, en su duración, ligada a la afinidad por el receptor y a la fijación a la melanina del iris pigmentado.

La tropicamida, al 0,5 y al 1 %, es el midriático de acción más rápida y breve —con un inicio en unos veinte a treinta minutos y una duración de cuatro a seis horas— y una cicloplejía débil, lo que la convierte en el midriático de elección para la exploración del fondo de ojo. El ciclopentolato, al 0,5, 1 y 2 %, produce una cicloplejía potente, comparable a la de la atropina, con una duración de alrededor de un día, por lo que es el fármaco de elección para la refracción ciclopléjica, en especial en los niños, en quienes se emplea al 0,5 % en los lactantes. La atropina, al 0,5, 1 y 2 %, es el anticolinérgico más potente y duradero, con una cicloplejía que persiste hasta una o dos semanas; se emplea en la uveítis, en la penalización de la ambliopía y, a baja concentración —del 0,01 al 0,05 %—, para frenar la progresión de la miopía, según demostraron los ensayos de referencia, que identificaron la concentración del 0,05 % como la más eficaz.[1-2] La homatropina, al 2 y al 5 %, tiene una potencia y una duración intermedias, y se emplea en la uveítis. En esta indicación, los anticolinérgicos cumplen una doble función: alivian el dolor del espasmo ciliar y previenen la formación de sinequias posteriores al mantener la pupila en movimiento, un uso terapéutico que va más allá de la simple exploración. Conviene recordar que la dilatación con estos fármacos puede desencadenar un cierre angular agudo en los ojos con el ángulo estrecho, por lo que antes de dilatar debe valorarse la profundidad de la cámara anterior, sobre todo en el paciente hipermétrope y de edad avanzada. La duración prolongada de la atropina, además, obliga a advertir al paciente de que la visión borrosa de cerca y la fotofobia persistirán varios días.

42.2. Simpaticomiméticos: fenilefrina

La fenilefrina es un agonista selectivo de los receptores α1-adrenérgicos que estimula el músculo dilatador radial y produce midriasis sin cicloplejía, ya que no actúa sobre el músculo ciliar y preserva la acomodación. Se emplea al 2,5 y al 10 %, y con frecuencia se combina con la tropicamida para lograr una midriasis diagnóstica más rápida y completa.

Su principal precaución es cardiovascular. La absorción sistémica de la fenilefrina al 10 % se ha asociado a elevaciones de la presión arterial, crisis hipertensivas, arritmias, infarto de miocardio, hemorragia subaracnoidea e incluso muertes, sobre todo en los pacientes cardiópatas o hipertensos.[3] Por ello, la concentración del 10 % está contraindicada en la hipertensión y la tirotoxicosis, y debe evitarse en los niños y los cardiópatas, en quienes se prefiere la concentración del 2,5 %; en el niño se han descrito casos de hipertensión grave y edema pulmonar.[4]

42.3. Combinaciones intracamerulares

En la cirugía de la catarata, una alternativa a los colirios midriáticos preoperatorios es la administración intracamerular de midriáticos al inicio de la intervención, con el fin de lograr y mantener la midriasis durante la cirugía y prevenir la miosis intraoperatoria, que dificulta la facoemulsificación. La combinación de fenilefrina y ketorolaco añade al agonismo α1 la acción antiinflamatoria del antiinflamatorio no esteroideo, que bloquea la miosis mediada por prostaglandinas y reduce el dolor postoperatorio; reduce el tiempo quirúrgico y la necesidad de dispositivos de expansión pupilar.[5] La combinación fija de tropicamida, fenilefrina y lidocaína es la primera preparación midriática y anestésica de administración intracamerular en un solo bolo, que elimina la fase de dilatación preoperatoria y ha demostrado no ser inferior al régimen tópico estándar.[6-7] Estas combinaciones se detallan en el contexto quirúrgico en el capítulo 47.

42.4. Efectos adversos sistémicos, especialmente en pediatría

La absorción sistémica de los anticolinérgicos —por vía conjuntival, nasal y a través del conducto nasolagrimal— puede producir un síndrome anticolinérgico, cuyo cuadro clásico combina el rubor cutáneo, la sequedad de las mucosas y el íleo, la hipertermia, la midriasis y el delirio con agitación, junto con la taquicardia y la retención urinaria. Este cuadro es especialmente grave en la población pediátrica, por el menor peso corporal: el ciclopentolato y la atropina pueden causar en los lactantes y los niños taquicardia, fiebre, intolerancia alimentaria, distensión abdominal, convulsiones, alucinaciones e íleo, y en los prematuros se ha descrito la enterocolitis necrotizante, con casos graves de coma y muerte.[8]

Las medidas de seguridad son, por tanto, esenciales: emplear la mínima concentración eficaz —el ciclopentolato al 0,5 % en los lactantes—, una sola gota, la compresión del punto lagrimal durante unos minutos para reducir la absorción, y la limpieza del exceso.[9] En el cribado de la retinopatía del prematuro se han evaluado las microgotas de menor volumen para reducir la exposición.[10] La fenilefrina al 10 % conlleva en el niño el riesgo de hipertensión grave y edema pulmonar, y el antídoto de rescate del síndrome anticolinérgico es la fisostigmina.

42.5. Reversión de la midriasis

La reversión farmacológica de la midriasis iatrogénica ha carecido durante mucho tiempo de un agente satisfactorio. El dapiprazol, un α-bloqueante, fue el primero aprobado para este fin, pero se retiró del mercado por su acción lenta y la hiperemia que producía, y hoy es una referencia histórica.[11] La novedad es la fentolamina oftálmica al 0,75 %, un α-bloqueante no selectivo que antagoniza de forma directa el efecto α1 del dilatador —con lo que revierte la midriasis por fenilefrina— e indirectamente la midriasis por los anticolinérgicos, sin afectar al músculo ciliar. Aprobada en 2023 para el tratamiento de la midriasis inducida farmacológicamente, ya sea por agonistas adrenérgicos o por parasimpaticolíticos, con un inicio en torno a media hora y una duración de al menos un día.[12-13] La misma molécula se investiga, aún sin aprobación, para la presbicia y los trastornos de la visión en penumbra.[14]

APLICACIÓN CLÍNICA

En la práctica, la elección del midriático depende del objetivo. Para explorar el fondo de ojo, la tropicamida, sola o con fenilefrina al 2,5 %, ofrece una dilatación rápida y de corta duración. Para la refracción ciclopléjica del niño, el ciclopentolato es el fármaco de elección, al 0,5 % en los lactantes, con compresión del punto lagrimal para reducir la absorción. La atropina se reserva para la uveítis, la penalización de la ambliopía y, a baja concentración, el control de la miopía. Antes de dilatar, conviene valorar la profundidad de la cámara anterior para no precipitar un cierre angular. La fenilefrina al 10 % debe evitarse en el cardiópata, el hipertenso y el niño. En la cirugía de la catarata, las combinaciones intracamerulares simplifican la preparación. Y cuando es preciso revertir la midriasis —por ejemplo, para acelerar la recuperación de la visión tras la exploración—, la fentolamina oftálmica ofrece hoy una opción de la que antes se carecía.

CONTROVERSIAS Y PERSPECTIVAS

La primera novedad de interés es el uso de la atropina a baja concentración para frenar la progresión de la miopía, un campo en pleno desarrollo que ha convertido a un fármaco clásico en una herramienta de salud pública frente a la epidemia de miopía. Una segunda cuestión es la de la seguridad pediátrica, cuya importancia justifica el desarrollo de formulaciones de menor volumen y concentración para el cribado neonatal. Una tercera perspectiva es la de la reversión de la midriasis: la fentolamina oftálmica no solo permite acortar la incomodidad tras la exploración, sino que su misma acción sobre la pupila se explora para mejorar la visión présbita y nocturna, en una aplicación que va más allá del diagnóstico. El horizonte es un uso más seguro y versátil de unos fármacos de larga tradición, con concentraciones ajustadas al objetivo y a la seguridad de cada paciente.

PUNTOS CLAVE

Los anticolinérgicos bloquean el receptor muscarínico M3 del esfínter (midriasis) y del músculo ciliar (cicloplejía); difieren sobre todo en su duración.
La tropicamida es el midriático de elección para el fondo de ojo; el ciclopentolato, para la refracción ciclopléjica; la atropina, la más potente y duradera.
La atropina a baja concentración (0,01-0,05 %) frena la progresión de la miopía.
La fenilefrina es un agonista α1 que dilata sin cicloplejía; la concentración del 10 % conlleva riesgo de crisis hipertensivas y está contraindicada en la hipertensión y la tirotoxicosis.
El ciclopentolato y la atropina pueden causar toxicidad anticolinérgica grave en los lactantes; hay que usar la mínima concentración y comprimir el punto lagrimal.
Las combinaciones intracamerulares mantienen la midriasis en la cirugía de la catarata.
La fentolamina oftálmica revierte la midriasis farmacológica; el dapiprazol es histórico.

CONCLUSIONES

Los midriáticos y los ciclopléjicos, fármacos de uso diario en oftalmología, descansan sobre una farmacología autónoma precisa que determina su elección según el objetivo diagnóstico o quirúrgico. Los anticolinérgicos ofrecen midriasis y cicloplejía de duración variable, desde la tropicamida de acción breve hasta la atropina prolongada, cuya baja concentración ha encontrado una nueva aplicación en el control de la miopía; la fenilefrina proporciona midriasis sin cicloplejía, con la precaución de sus riesgos cardiovasculares a la concentración alta.

La seguridad —la prevención de la toxicidad anticolinérgica en el niño, la evitación de la fenilefrina al 10 % en el paciente vulnerable, la valoración del ángulo antes de dilatar— es el hilo conductor del uso racional de estos fármacos. Y la llegada de la fentolamina oftálmica ha resuelto, por fin, la carencia de un agente eficaz para revertir la midriasis. El capítulo siguiente aborda los anestésicos tópicos, otro grupo de fármacos esenciales para la exploración y la cirugía oculares.

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