Capítulo 49. Hemostasia, fibrinolíticos y adhesivos

CAPÍTULO 49 Sección VIII Farmacología perioperatoria y quirúrgica

SINOPSIS

El control de la hemostasia, la disolución de la fibrina y la adhesión de tejidos constituyen tres pilares farmacológicos de creciente importancia en la práctica oftalmológica, a menudo insuficientemente tratados en los manuales de referencia. Este capítulo aborda, desde la literatura primaria, los agentes antifibrinolíticos (ácido aminocaproico y ácido tranexámico) empleados para prevenir el resangrado en el hipema traumático, junto con los hemostáticos tópicos, la cauterización y los vasoconstrictores. Se revisa el activador tisular del plasminógeno (tPA, alteplasa) en sus aplicaciones intracamerular, subretiniana e intravítrea, con especial atención a la lisis de membranas fibrinosas y al desplazamiento neumático de la hemorragia submacular. Se analizan los adhesivos tisulares —cianoacrilato y fibrina— en las perforaciones corneales, la cirugía de pterigión, el trasplante de membrana amniótica y la cirugía refractiva. Por último, se sistematiza el manejo perioperatorio del paciente antiagregado y anticoagulado, incluidos los anticoagulantes de acción directa, con la tendencia contemporánea a no suspender la antitrombosis en la cirugía de bajo riesgo hemorrágico.

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

Al finalizar el estudio de este capítulo, el lector deberá ser capaz de:

• Indicar racionalmente los antifibrinolíticos en el hipema traumático y valorar críticamente su evidencia y controversias.
• Reconocer las indicaciones, la posología y los riesgos del tPA intraocular, en particular la toxicidad retiniana dependiente de dosis.
• Seleccionar el adhesivo tisular adecuado (cianoacrilato o fibrina) según la situación clínica y conocer sus limitaciones técnicas.
• Establecer una conducta perioperatoria fundamentada frente al paciente antiagregado o anticoagulado, incluidos los anticoagulantes de acción directa.
• Ponderar el equilibrio entre el riesgo hemorrágico quirúrgico y el riesgo tromboembólico derivado de la retirada de la antitrombosis.

INTRODUCCIÓN

La sangre y la fibrina son, a un tiempo, aliadas y adversarias del cirujano oftalmólogo. Un coágulo bien formado sella una herida corneal, pero una hemorragia en la cámara anterior o bajo la mácula puede comprometer de manera irreversible la función visual. La farmacología de la hemostasia en oftalmología se articula, por tanto, en dos direcciones opuestas y complementarias: por un lado, favorecer o estabilizar el coágulo mediante antifibrinolíticos, hemostáticos y vasoconstrictores; por otro, disolver la fibrina y los coágulos ya establecidos mediante agentes trombolíticos. A este binomio se suma una tercera dimensión, la de los adhesivos tisulares, que reemplazan o complementan la sutura tradicional aprovechando la biología de la coagulación (adhesivo de fibrina) o la polimerización química (cianoacrilato).

Estas herramientas comparten un denominador común: se emplean con frecuencia fuera de indicación aprobada (off-label), su evidencia procede en buena medida de series de casos y ensayos pequeños, y su uso exige un conocimiento preciso de las dosis y de los márgenes de seguridad. El manejo del paciente en tratamiento antitrombótico completa el panorama, pues la decisión de mantener o suspender un antiagregante o un anticoagulante constituye hoy uno de los dilemas perioperatorios más frecuentes en la consulta oftalmológica y quirúrgica.

DESARROLLO

49.1 Antifibrinolíticos y agentes hemostáticos

Los agentes antifibrinolíticos inhiben la conversión del plasminógeno en plasmina y estabilizan el coágulo, impidiendo su lisis prematura. En oftalmología, su indicación paradigmática es la prevención del resangrado (hemorragia secundaria) en el hipema traumático. Tras un traumatismo contuso, el vaso lesionado del cuerpo ciliar o del iris sella con un coágulo que, entre el segundo y el quinto día, es especialmente vulnerable a la fibrinólisis; el resangrado que sobreviene en ese periodo se asocia a peor pronóstico visual, glaucoma y tinción hemática corneal. La lógica terapéutica consiste en prolongar la estabilidad del coágulo durante esa ventana crítica.

El ácido aminocaproico (ácido épsilon-aminocaproico) fue el primer antifibrinolítico estudiado sistemáticamente en este contexto. El trabajo clásico de McGetrick y colaboradores demostró que su administración oral reducía de forma significativa la tasa de hemorragia secundaria respecto al placebo.[1] Sin embargo, su empleo se ve limitado por efectos adversos sistémicos —náuseas, vómitos, hipotensión postural— y por la necesidad de dosis repetidas. Estas limitaciones motivaron la exploración de formulaciones tópicas oculares de aminocaproico y, sobre todo, del ácido tranexámico, un antifibrinolítico más potente y mejor tolerado que puede administrarse por vía oral, tópica o intravenosa.

La evidencia global fue sintetizada en la revisión Cochrane de intervenciones médicas para el hipema traumático, que reunió más de veinte ensayos.[2] Sus conclusiones son matizadas y constituyen el eje de la controversia actual: tanto el ácido aminocaproico como el ácido tranexámico reducen la incidencia de resangrado, pero no existe evidencia de que mejoren la agudeza visual final, que es el desenlace clínicamente relevante. Dado que la mayoría de los resangrados se resuelven sin secuelas visuales permanentes y que los antifibrinolíticos prolongan la duración del hipema y añaden efectos adversos, muchos autores cuestionan su uso rutinario. El ensayo de Albiani y colaboradores en población pediátrica ilustra bien esta discordancia: el ácido tranexámico añadido a corticoides tópicos no redujo la tasa de resangrado respecto a los corticoides aislados.[3] En consecuencia, el manejo contemporáneo del hipema tiende a individualizarse: reposo relativo, protección ocular, control de la presión intraocular y ciclopléjico, reservando los antifibrinolíticos para pacientes seleccionados de alto riesgo (hipemas extensos, discrasias, poblaciones con elevada tasa basal de resangrado), en los que su relación beneficio-riesgo resulta más favorable.

Junto a los antifibrinolíticos, el arsenal hemostático local incluye varios recursos. La trombina tópica y las matrices hemostáticas (gelatina, celulosa oxidada, colágeno) favorecen la coagulación en lechos sangrantes, especialmente en cirugía oculoplástica y orbitaria. La cauterización —mono o bipolar— y la diatermia continúan siendo el método de control hemostático más inmediato en el campo quirúrgico, si bien deben emplearse con mesura sobre estructuras delicadas como los músculos extraoculares o la conjuntiva perilímbica. La adrenalina (epinefrina), añadida a las soluciones de irrigación intraocular o infiltrada con el anestésico local, actúa como vasoconstrictor que reduce el sangrado y prolonga la anestesia, además de contribuir a mantener la midriasis intraoperatoria; su uso intracamerular exige concentraciones cuidadosamente diluidas y libres de conservantes para evitar la toxicidad endotelial.

Finalmente, el ácido tranexámico sistémico ha ganado protagonismo en la cirugía oculoplástica y orbitaria como estrategia para reducir el sangrado intraoperatorio y la equimosis periorbitaria. La revisión sistemática y metaanálisis de Fujimura y colaboradores, que reunió nueve ensayos aleatorizados, concluyó que el ácido tranexámico —sobre todo por vía intravenosa— disminuye de forma significativa el grado de equimosis periorbitaria y mejora la satisfacción del cirujano con el campo quirúrgico, aunque su efecto sobre el volumen de sangrado intraoperatorio global no alcanzó significación estadística.[4] Estos hallazgos respaldan su empleo selectivo en procedimientos como la blefaroplastia o la dacriocistorrinostomía, siempre valorando el perfil trombótico del paciente.

49.2 Activador tisular del plasminógeno en oftalmología

El activador tisular del plasminógeno recombinante (rtPA, alteplasa) es una serina-proteasa que convierte el plasminógeno en plasmina y disuelve la fibrina. Trasladado desde la trombólisis sistémica al ojo, se ha convertido en un fibrinolítico versátil de administración local, cuyo espectro de aplicaciones abarca desde la cámara anterior hasta el espacio subretiniano.[5]

En el segmento anterior, la indicación más consolidada es la lisis de membranas y coágulos de fibrina que pueden formarse tras cirugía intraocular, uveítis intensa, endoftalmitis o en ojos con marcada respuesta inflamatoria (por ejemplo, tras cirugía de catarata pediátrica o vitreorretiniana compleja). La fibrina que ocupa la cámara anterior puede provocar seclusión pupilar, bloqueo pupilar y glaucoma secundario, así como precipitados sobre la lente intraocular. La inyección intracamerular de rtPA, en dosis bajas del orden de 3 a 25 µg, produce una fibrinólisis rápida y a menudo espectacular en horas, tal como documentaron Wedrich y colaboradores en el tratamiento de la efusión fibrinosa grave posquirúrgica.[6] Los riesgos incluyen el hipema (por lisis de coágulos vasculares recientes), la reacción inflamatoria transitoria y, ocasionalmente, la opacificación de lentes intraoculares hidrofílicas; por ello se recomienda emplear la mínima dosis eficaz.

En el segmento posterior, la aplicación más relevante es el manejo de la hemorragia submacular, generalmente asociada a la degeneración macular asociada a la edad neovascular. La sangre subretiniana ejerce un efecto tóxico mecánico y bioquímico sobre los fotorreceptores, por lo que su desplazamiento precoz fuera de la fóvea puede preservar la visión. La técnica del desplazamiento neumático combina la inyección intravítrea de rtPA con un gas expansible (SF₆ o C₃F₈) y el posicionamiento postural del paciente boca abajo, de modo que la burbuja empuja la hemorragia licuada lejos del centro macular. La serie multicéntrica pionera de Hassan y colaboradores estableció la viabilidad y eficacia de este abordaje mínimamente invasivo.[7] La incorporación posterior de los fármacos anti-VEGF (ranibizumab, bevacizumab, aflibercept) añadió el tratamiento de la neovascularización subyacente al desplazamiento del coágulo.

La evidencia de mayor nivel procede del ensayo aleatorizado STAR, que comparó dos estrategias en la hemorragia submacular de la degeneración macular: la vitrectomía con inyección subretiniana de rtPA y taponamiento gaseoso frente al desplazamiento neumático con rtPA intravítreo, ambas ramas con ranibizumab intravítreo.[8] El estudio no demostró superioridad de la cirugía sobre el abordaje neumático menos invasivo, lo que respalda al desplazamiento neumático como opción razonable de primera línea en casos seleccionados y reserva la vitrectomía con tPA subretiniano para hemorragias muy espesas o extensas.

El principal riesgo del tPA intraocular en el polo posterior es la toxicidad retiniana dependiente de dosis. Chen y colaboradores documentaron alteraciones pigmentarias difusas y deterioro electrorretinográfico tras la inyección intravítrea de 50 µg, y la revisión de la literatura sugiere que las dosis iguales o superiores a 50-100 µg pueden ser tóxicas para la retina humana, con un margen que se estrecha en la retina isquémica.[9] Por ello se procura no exceder los 50 µg por vía intravítrea, y en la cámara anterior se emplean dosis considerablemente menores. Otras aplicaciones descritas del tPA incluyen la lisis de coágulos y membranas en cuadros de trombosis y la permeabilización de la vía lagrimal obstruida por tapones de fibrina, si bien la evidencia en estas indicaciones es más limitada.

49.3 Adhesivos tisulares: cianoacrilato y fibrina

Los adhesivos tisulares permiten sellar tejidos y fijar injertos con menor traumatismo que la sutura convencional. En oftalmología se emplean dos familias con propiedades y aplicaciones diferenciadas: los cianoacrilatos y el adhesivo de fibrina.

Los cianoacrilatos (n-butil-2-cianoacrilato e isobutil-cianoacrilato, y el 2-octil-cianoacrilato de cadena más larga) son adhesivos sintéticos que polimerizan de forma casi instantánea en contacto con la humedad, formando una película rígida e impermeable. Su indicación fundamental es el tratamiento de las perforaciones corneales pequeñas (habitualmente menores de 2-3 mm) y del adelgazamiento corneal progresivo (melting) de origen infeccioso o inmunitario, donde actúan como medida temporizadora que sella la perforación, restablece la cámara anterior y detiene la fusión estromal mientras se controla la enfermedad de base o se prepara una queratoplastia. El estudio multicéntrico de Anchouche y colaboradores confirmó la utilidad del cianoacrilato en el adelgazamiento y la perforación corneales, identificando como factores de fracaso el tamaño grande de la perforación, la infección microbiana activa, la enfermedad de superficie ocular y la aplicación única o indirecta del pegamento.[10] Setlik y colaboradores, por su parte, describieron la eficacia del isobutil-cianoacrilato en las perforaciones corneales.[11] Las limitaciones del cianoacrilato son notables: la superficie polimerizada es rugosa y molesta, por lo que requiere una lente de contacto terapéutica de vendaje; el adhesivo es opaco y biológicamente inerte, no integrable, de modo que se desprende con la reepitelización; y puede inducir toxicidad, neovascularización y reacción inflamatoria si contacta con tejido sano en exceso.

El adhesivo de fibrina (por ejemplo, Tisseel) reproduce la fase final de la cascada de la coagulación combinando fibrinógeno y trombina, que al mezclarse forman un coágulo de fibrina que sella y adhiere los tejidos de manera biocompatible y reabsorbible. A diferencia del cianoacrilato, es blando, no tóxico y se integra fisiológicamente. Su aplicación más extendida es la fijación del autoinjerto conjuntival en la cirugía del pterigión y la del injerto en el trasplante de membrana amniótica y de conjuntiva sin suturas (sutureless). La revisión Cochrane de Romano y colaboradores concluyó que el adhesivo de fibrina, comparado con la sutura, reduce la recidiva del pterigión y acorta el tiempo quirúrgico, aunque a expensas de una mayor tasa de algunas complicaciones y de un coste superior.[12] El ensayo aleatorizado de Kucukerdonmez y colaboradores, que empleó membrana amniótica fijada con fibrina en la cirugía del pterigión, corroboró la reducción del tiempo operatorio y de los síntomas postoperatorios (dolor, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo) respecto a la sutura, con tasas de recidiva comparables.[13] El beneficio en confort del paciente y en tiempo quirúrgico constituye el principal argumento a favor de la fibrina frente a la sutura.

El adhesivo de fibrina encuentra además utilidad en el cierre de fístulas y dehiscencias de las ampollas de filtración tras cirugía de glaucoma, en la reparación de dehiscencias conjuntivales y de heridas corneales de pequeño calibre, y en la cirugía refractiva. En el ámbito del LASIK, la fibrina se ha empleado para readherir colgajos (flaps) desplazados y, sobre todo, para tratar y prevenir el crecimiento epitelial bajo el colgajo (epithelial ingrowth), como describieron Yeh y colaboradores en casos de luxación traumática del flap con invasión epitelial, con buenos resultados de readhesión y baja recidiva.[14] Entre las precauciones del adhesivo de fibrina figura su origen hemoderivado, con el consiguiente riesgo teórico —muy bajo con los productos actuales— de transmisión de agentes infecciosos, y la posibilidad de reacciones de hipersensibilidad.

49.4 Manejo del paciente anticoagulado o antiagregado

El envejecimiento poblacional y la amplia prescripción de fármacos antitrombóticos hacen que el oftalmólogo se enfrente cotidianamente al paciente que recibe antiagregantes (ácido acetilsalicílico, clopidogrel), anticoagulantes cumarínicos (warfarina, acenocumarol) o anticoagulantes orales de acción directa (DOAC: apixabán, rivaroxabán, edoxabán, dabigatrán). La decisión perioperatoria de mantener o suspender estos fármacos debe equilibrar el riesgo hemorrágico del procedimiento frente al riesgo tromboembólico que conlleva su retirada, que puede resultar catastrófico (ictus, infarto, trombosis de válvulas o de stents).

La cirugía de catarata por facoemulsificación con anestesia tópica es el paradigma de procedimiento de bajo riesgo hemorrágico. La evidencia acumulada indica que el ácido acetilsalicílico puede mantenerse con seguridad y que la warfarina, con un INR en rango terapéutico, no incrementa de manera clínicamente relevante el riesgo de complicaciones hemorrágicas graves. Kara-Junior y colaboradores, en su revisión sobre anticoagulantes y antiagregantes en la cirugía de catarata, recomiendan mantener estos fármacos en la técnica tópica y sopesar individualmente su interrupción solo cuando se prevé anestesia con bloqueo regional (peribulbar o retrobulbar), por el riesgo de hemorragia orbitaria.[15] En efecto, el punto crítico no suele ser la cirugía intraocular en sí, sino el bloqueo con aguja; la anestesia tópica o intracamerular obvia este riesgo y permite operar sin modificar la antitrombosis.

En la cirugía vitreorretiniana, tradicionalmente considerada de mayor riesgo hemorrágico, la tendencia actual también se inclina hacia el mantenimiento de la antitrombosis. La encuesta nacional y revisión de Patel y colaboradores, con especial atención a los nuevos anticoagulantes, mostró que la mayoría de los cirujanos no suspenden ni el ácido acetilsalicílico ni el clopidogrel ni la warfarina antes de la vitrectomía, y que la evidencia disponible no demuestra un incremento significativo del sangrado intra o perioperatorio grave con su continuación.[16] La conducta debe individualizarse según la indicación (mayor cautela en la retinopatía diabética proliferativa por el riesgo de hemorragia) y consensuarse con el médico prescriptor.

El manejo de los DOAC plantea desafíos específicos por la escasez de evidencia oftalmológica y por su farmacocinética, con vida media corta pero sin monitorización rutinaria sencilla del efecto. La recomendación general de los grupos de expertos es evitar el puente con heparina —que aumenta el riesgo hemorrágico— y, en procedimientos de bajo riesgo como la catarata, mantener el DOAC o, a lo sumo, omitir una única dosis. El estudio de Maytal y colaboradores, que comparó pacientes en tratamiento ininterrumpido con dabigatrán, rivaroxabán o apixabán frente a controles, no encontró diferencias significativas en la tasa de sangrado intra ni postoperatorio, y concluyó que la facoemulsificación puede realizarse con seguridad sin suspender el DOAC.[17] En la cirugía oculoplástica y orbitaria, de mayor riesgo hemorrágico, la decisión es más matizada y suele requerir la coordinación con cardiología o hematología.

APLICACIÓN CLÍNICA

En la práctica, estos agentes se integran en algoritmos concretos. Ante un hipema traumático de grado moderado en un paciente joven sin factores de riesgo, la conducta razonable es el tratamiento conservador (reposo, protector ocular, ciclopléjico, corticoide tópico y control tensional), reservando los antifibrinolíticos para hipemas extensos o poblaciones de alto riesgo de resangrado, con plena conciencia de que reducen el resangrado pero no modifican la agudeza visual final.[1-3] En el postoperatorio de una cirugía intraocular complicada por una membrana fibrinosa densa con bloqueo pupilar, la inyección intracamerular de rtPA en dosis baja resuelve el cuadro en horas y evita reintervenciones.[6]

Ante una hemorragia submacular aguda en degeneración macular, el desplazamiento neumático con rtPA intravítreo, gas expansible y anti-VEGF, con posicionamiento postural, constituye una primera línea eficaz y poco invasiva, dejando la vitrectomía con tPA subretiniano para los casos más graves.[7-8] Frente a una perforación corneal pequeña por melting, el cianoacrilato con lente de contacto terapéutica gana tiempo hasta la resolución del proceso o la queratoplastia.[10-11] En la cirugía del pterigión y del trasplante de membrana amniótica, el adhesivo de fibrina ofrece menos dolor, menor tiempo quirúrgico y recidivas comparables o inferiores a la sutura.[12-13] Y ante cualquier paciente antitrombótico, la regla práctica en cirugía de bajo riesgo (catarata tópica) es mantener la medicación y evitar el bloqueo con aguja.[15,17]

CONTROVERSIAS Y PERSPECTIVAS

La controversia más persistente rodea a los antifibrinolíticos en el hipema: reducen el resangrado sin mejorar la visión, lo que cuestiona su beneficio neto y ha desplazado la práctica hacia un uso selectivo.[2] En el terreno del tPA, el debate se centra en la dosis óptima que maximice la fibrinólisis minimizando la toxicidad retiniana, un margen especialmente estrecho en la retina isquémica.[9] El ensayo STAR ha reorientado el manejo de la hemorragia submacular hacia abordajes menos invasivos, pero persisten incógnitas sobre el momento idóneo de intervención y el papel de los anti-VEGF de nueva generación.[8]

En los adhesivos, la investigación busca materiales que combinen la resistencia del cianoacrilato con la biocompatibilidad de la fibrina, incluidos nuevos hidrogeles y adhesivos fotoactivables. Finalmente, el manejo de los DOAC en oftalmología es quizá el campo con mayor déficit de evidencia: la tendencia dominante a no suspender la anticoagulación en la cirugía de bajo riesgo se apoya en estudios observacionales y de tamaño limitado, por lo que se precisan ensayos específicos que consoliden protocolos y aclaren la conducta en procedimientos de riesgo intermedio y alto.[16-17]

PUNTOS CLAVE

• Los antifibrinolíticos (aminocaproico, tranexámico) reducen el resangrado en el hipema traumático pero no mejoran la agudeza visual final; su uso rutinario es controvertido y hoy se reserva para casos seleccionados.[1-3]
• El ácido tranexámico sistémico, sobre todo intravenoso, disminuye la equimosis periorbitaria en cirugía oculoplástica.[4]
• El tPA intracamerular en dosis bajas (3-25 µg) lisa membranas de fibrina en la cámara anterior de forma rápida y segura.[6]
• En la hemorragia submacular, el desplazamiento neumático con tPA intravítreo, gas y anti-VEGF es una alternativa eficaz y menos invasiva que la vitrectomía.[7-8]
• El tPA intravítreo presenta toxicidad retiniana dependiente de dosis; conviene no superar los 50 µg.[9]
• El cianoacrilato sella perforaciones corneales pequeñas como medida temporizadora, pero es tóxico y exige lente de contacto.[10-11]
• El adhesivo de fibrina reduce dolor, tiempo quirúrgico y recidiva en la cirugía de pterigión y membrana amniótica frente a la sutura.[12-13]
• En la cirugía de bajo riesgo hemorrágico (catarata tópica) debe mantenerse la antiagregación y la anticoagulación, incluidos los DOAC, evitando el bloqueo anestésico con aguja.[15-17]

CONCLUSIONES

La farmacología de la hemostasia, la fibrinólisis y la adhesión tisular proporciona al oftalmólogo un conjunto de herramientas potentes pero de evidencia heterogénea, empleadas con frecuencia fuera de indicación aprobada. Los antifibrinolíticos ilustran la distancia entre un desenlace intermedio (menos resangrado) y el objetivo real (preservar la visión), y ejemplifican la necesidad de una prescripción crítica y selectiva. El tPA ha ampliado notablemente las posibilidades terapéuticas desde la cámara anterior hasta el espacio subretiniano, siempre bajo la premisa de emplear la mínima dosis eficaz para eludir la toxicidad retiniana. Los adhesivos tisulares —cianoacrilato para sellar perforaciones y fibrina para fijar injertos— han transformado técnicas quirúrgicas enteras, mejorando el confort del paciente y los tiempos operatorios. Por último, el manejo del paciente antitrombótico se ha desplazado con firmeza hacia el mantenimiento de la medicación en la cirugía de bajo riesgo, reconociendo que el riesgo tromboembólico de la retirada supera, en la mayoría de los casos, al riesgo hemorrágico del acto quirúrgico. El reto pendiente, especialmente con los anticoagulantes de acción directa, es generar evidencia oftalmológica específica que permita protocolizar estas decisiones con mayor certeza.

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