Capítulo 52. Farmacología del sistema lagrimal y anejos

CAPÍTULO 52 Sección IX Oculoplastia, órbita y neurooftalmología

SINOPSIS

El presente capítulo aborda el tratamiento farmacológico de las afecciones infecciosas y obstructivas del sistema de drenaje lagrimal, así como los agentes empleados como coadyuvantes en la cirugía de la vía lagrimal. En la dacriocistitis, entidad derivada casi siempre de la obstrucción del conducto nasolagrimal, el clínico debe reconocer que la antibioterapia —tópica o sistémica— controla la infección pero no resuelve la obstrucción subyacente, cuyo tratamiento definitivo es quirúrgico. En la cirugía de la vía lagrimal, un conjunto heterogéneo de fármacos (antimitóticos, vasoconstrictores, anestésicos, hemostáticos, antibióticos y neurotoxinas) modula el resultado de la dacriocistorrinostomía (DCR) y de los procedimientos afines. El capítulo integra la evidencia procedente de ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y metaanálisis, y delimita las áreas de controversia vigentes.

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

Al finalizar el estudio de este capítulo, el lector deberá ser capaz de:

• Describir el espectro microbiológico de la dacriocistitis aguda y crónica y seleccionar la antibioterapia empírica sistémica adecuada, incluida la cobertura frente a SARM.
• Justificar el papel coadyuvante —y no curativo— del antibiótico tópico y de las medidas conservadoras en la dacriocistitis.
• Explicar el manejo escalonado de la obstrucción congénita del conducto nasolagrimal, la dacriocistitis neonatal y el dacriocistocele.
• Analizar la evidencia sobre el empleo intraoperatorio de mitomicina C y de la intubación con silicona en la DCR.
• Reconocer los agentes vasoconstrictores, anestésicos y hemostáticos utilizados en la DCR endoscópica y las indicaciones de la profilaxis antibiótica perioperatoria.
• Enunciar el papel de la toxina botulínica en la epífora funcional y de los fibrinolíticos en la obstrucción por tapones de fibrina.

INTRODUCCIÓN

El sistema lagrimal excretor constituye una vía anatómica continua —puntos, canalículos, saco lagrimal y conducto nasolagrimal— cuya permeabilidad es indispensable para el drenaje fisiológico de la película lagrimal hacia el meato inferior. La estasis secundaria a la obstrucción favorece la colonización bacteriana y la infección del saco (dacriocistitis), mientras que la infección aislada del canalículo (canaliculitis) reconoce una microbiología y un manejo propios. A diferencia de la superficie ocular, donde la farmacoterapia tópica alcanza concentraciones terapéuticas, el compartimento del saco lagrimal obstruido queda excluido del contacto con los colirios, hecho que condiciona de manera decisiva la estrategia terapéutica. Por ello, el tratamiento de las afecciones del drenaje lagrimal combina de forma característica la farmacología —dirigida a controlar la infección y la inflamación— con la cirugía, orientada a restablecer la permeabilidad. Este capítulo revisa, en primer lugar, el tratamiento médico de la dacriocistitis en sus distintas presentaciones y, en segundo lugar, los agentes farmacológicos que intervienen como coadyuvantes en la cirugía de la vía lagrimal.

DESARROLLO

52.1 Tratamiento de la dacriocistitis

Dacriocistitis aguda: microbiología. La dacriocistitis aguda es, en la inmensa mayoría de los casos, consecuencia de una obstrucción completa del conducto nasolagrimal que genera retención y estasis de las secreciones del saco, con sobreinfección secundaria. Los microorganismos grampositivos predominan de forma consistente: los estudios microbiológicos identifican a Staphylococcus spp. (con Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa-negativos) y a diversas especies de Streptococcus como los aislados más frecuentes, tanto en la forma aguda como en la crónica.[1] En la población pediátrica, Haemophilus influenzae adquiere especial relevancia. Un fenómeno de creciente importancia epidemiológica es la aparición de S. aureus resistente a meticilina de origen comunitario (SARM), que se asocia de manera preferente a las presentaciones agudas y puede mostrarse refractario al tratamiento conservador.[2] En pacientes diabéticos, inmunodeprimidos o institucionalizados debe sospecharse además la participación de bacilos gramnegativos, como Pseudomonas aeruginosa.[1]

Tratamiento antibiótico sistémico empírico. El pilar del tratamiento de la dacriocistitis aguda es la antibioterapia sistémica. La pauta empírica debe cubrir los cocos grampositivos y contemplar la resistencia local. La amoxicilina-ácido clavulánico por vía oral constituye una opción de primera línea razonable; las cefalosporinas de primera generación (cefalexina) son igualmente adecuadas frente a la flora grampositiva habitual.[3] Cuando la prevalencia de SARM es elevada o existe fracaso terapéutico inicial, resultan preferibles el trimetoprim-sulfametoxazol, la clindamicina o, en las formas graves con celulitis orbitaria o extensión sistémica, la vancomicina intravenosa; los estudios de sensibilidad antimicrobiana confirman la eficacia sostenida de la vancomicina, la moxifloxacina y el trimetoprim-sulfametoxazol frente a los aerobios grampositivos.[3] La obtención de muestras para tinción de Gram y cultivo se recomienda en los casos que no responden al tratamiento de primera línea y en los pacientes con factores de riesgo de SARM.[2-3]

Medidas conservadoras y coadyuvantes. Las compresas calientes y el masaje suave favorecen el drenaje y alivian la sintomatología. El antibiótico tópico desempeña únicamente un papel coadyuvante: no alcanza el foco infeccioso, pues la estasis en el interior del saco obstruido impide su penetración, y tampoco difunde de forma suficiente en los tejidos blandos adyacentes; en consecuencia, el colirio antibiótico no resuelve ni la infección profunda ni la obstrucción. Cuando se constituye un absceso pericístico localizado que apunta hacia la piel, puede requerirse la incisión y el drenaje, o bien la aspiración —cuyo aspirado permite orientar la antibioterapia—, reservada a los casos que no responden a las medidas conservadoras o con dolor intenso. La irrigación y el sondaje de la vía deben evitarse durante la fase aguda por su carácter doloroso y por el riesgo de diseminación.

Tratamiento definitivo de la obstrucción. Dado que la dacriocistitis aguda traduce una obstrucción nasolagrimal completa, la resolución del episodio infeccioso no elimina la causa: persisten la epífora y el riesgo de recurrencia. El tratamiento definitivo es la dacriocistorrinostomía (DCR), que crea una anastomosis entre el saco lagrimal y la cavidad nasal a través de una osteotomía. De forma clásica, la DCR externa se difiere hasta la resolución de la inflamación aguda; sin embargo, la DCR endonasal puede realizarse con seguridad en presencia de infección activa, lo que ofrece una vía de drenaje interno inmediata en casos seleccionados.

Dacriocistitis crónica. La dacriocistitis crónica es una infección larvada y de bajo grado que cursa con distensión del saco y reflujo de material mucoide o mucopurulento a través de los canalículos al comprimir la región. Confirma la existencia de una obstrucción nasolagrimal completa y, salvo sospecha de neoplasia, no precisa estudios adicionales. Su tratamiento es asimismo la DCR, que debe programarse antes de cualquier cirugía intraocular electiva para eliminar el reservorio séptico y minimizar el riesgo de endoftalmitis.

Dacriocistitis neonatal y obstrucción congénita del conducto nasolagrimal. La obstrucción congénita del conducto nasolagrimal (OCCNL) obedece por lo común a la persistencia de una membrana en la válvula de Hasner y se resuelve de forma espontánea en la mayoría de los lactantes durante el primer año de vida. El manejo inicial es conservador. Un estudio poblacional demostró que la tasa de resolución espontánea es significativamente mayor en los lactantes tratados con masaje del saco lagrimal (maniobra de Crigler) o con antibióticos tópicos —de forma individual o combinada— que en los sometidos únicamente a observación.[4] El antibiótico tópico se reserva para los episodios de sobreinfección con secreción mucopurulenta. Cuando la obstrucción persiste, se recurre al sondaje de la vía, habitualmente hacia el año de edad, y, en caso de fracaso, a la intubación con silicona o a la DCR. En algunos lactantes la OCCNL se complica con una dacriocistitis aguda que se manifiesta como un saco inflamado con celulitis cutánea suprayacente; requiere antibioterapia sistémica inmediata y, tras la resolución del proceso infeccioso, un sondaje electivo precoz para prevenir recurrencias.

Dacriocistocele. El dacriocistocele congénito es una dilatación quística del saco lagrimal producida por un doble bloqueo —funcional a la altura de la válvula de Rosenmüller y anatómico en la válvula de Hasner— con acumulación de moco. Se presenta como una tumoración azulada infracantal y con frecuencia se asocia a un quiste intranasal bajo el cornete inferior, cuya presencia puede comprometer la respiración del neonato, respirador nasal obligado. En ausencia de dacriocistitis aguda o de dificultad respiratoria, el tratamiento conservador inicial es una opción válida; la sobreinfección exige antibioterapia y, con frecuencia, el sondaje o la marsupialización endoscópica del quiste, procedimiento que mejora las tasas de éxito.[5]

52.2 Agentes en la cirugía de la vía lagrimal

La DCR, en sus modalidades externa y endonasal, presenta tasas de éxito elevadas y comparables entre ambos abordajes.[6] El fracaso obedece principalmente a la fibrosis y el cierre cicatricial de la osteotomía. Sobre este mecanismo actúan varios de los agentes farmacológicos coadyuvantes que se describen a continuación.

Mitomicina C. La mitomicina C (MMC) es un agente alquilante con potente acción antiproliferativa que inhibe la síntesis de ADN en los fibroblastos y, aplicada de forma tópica sobre la osteotomía durante la DCR, pretende reducir la fibrosis y mantener la permeabilidad del ostium. La evidencia es abundante pero heterogénea. Un metaanálisis de la DCR externa primaria concluyó que la MMC incrementa de manera significativa la tasa de éxito frente al control.[7] En la DCR endoscópica, un metaanálisis que reunió numerosos estudios halló también una tasa de éxito superior con MMC, si bien el beneficio desaparecía en el subgrupo con intubación de silicona concomitante.[8] Un tercer metaanálisis, que analizó de forma conjunta procedimientos primarios y de revisión, externos y endonasales, confirmó una reducción significativa de la tasa de fracaso con el uso adyuvante de MMC.[9] Persisten, no obstante, las controversias relativas a la concentración óptima (habitualmente 0,2-0,5 mg/mL), al tiempo de aplicación y a la magnitud real del beneficio clínico, que algunos autores consideran modesto. En la práctica, muchos cirujanos reservan la aplicación tópica de MMC para la reintervención tras una DCR fallida.

Vasoconstrictores y anestesia tópica nasal. La DCR endoscópica exige un campo quirúrgico exangüe. La hemostasia intraoperatoria se optimiza mediante la inyección preoperatoria de lidocaína con adrenalina en los tejidos blandos del canto medial y, sobre todo, mediante el taponamiento y la aplicación tópica intranasal de agentes vasoconstrictores y descongestionantes: oximetazolina, fenilefrina, adrenalina o cocaína tópica nasal. La cocaína aporta simultáneamente vasoconstricción y anestesia de la mucosa, aunque su empleo está sujeto a regulación estricta. El taponamiento hemostático con material impregnado en vasoconstrictor completa el control del sangrado y mejora la visualización del saco lagrimal.

Antibióticos y corticoides perioperatorios. El uso de antibioterapia profiláctica sistémica en la DCR es objeto de debate. La evidencia disponible no respalda la profilaxis antibiótica sistémica de rutina en la DCR endoscópica no complicada, en la que la tasa de infección postoperatoria es baja; el beneficio se limita a los pacientes con dacriocistitis reciente o activa, mucocele o mucopiocele previos.[10] Un enfoque selectivo, que restringe la profilaxis a los pacientes con signos de inflamación del saco, resulta suficiente para prevenir la infección de los tejidos blandos. Los corticoides perioperatorios, tópicos nasales o sistémicos, se emplean con la intención de atenuar la respuesta inflamatoria y el edema mucoso, si bien su repercusión sobre la tasa de éxito no está firmemente establecida.

Intubación con silicona. La colocación de un stent bicanalicular de silicona al término de la DCR busca mantener la permeabilidad del ostium durante la cicatrización y evitar la sinequia del canalículo común. Su beneficio real es controvertido. Un metaanálisis de la DCR primaria no encontró ventaja significativa de la intubación con silicona en términos de tasa de éxito global.[11] Otros análisis sugieren una mejora modesta, más aparente en la DCR externa que en la endonasal. La intubación conserva, en cambio, indicaciones claras en presencia de estenosis canalicular, traumatismo o cirugía pediátrica. Entre sus complicaciones figuran el «efecto de sierra» sobre el punto lagrimal por fijación intranasal excesiva, la irritación ocular y el granuloma piógeno.

Recanalización mínimamente invasiva. Las técnicas de recanalización del conducto nasolagrimal mediante microendoscopia con microtaladro o láser (dacrioplastia con microdrill, dacrioplastia láser) persiguen reabrir la vía preservando su anatomía, como alternativa focal a la DCR. Una serie a largo plazo de dacrioplastia transcanalicular con microtaladro comunicó una tasa de éxito próxima al 84 % con una tasa muy baja de complicaciones.[12] La DCR endoscópica asistida por láser constituye otra variante en discusión: reduce el sangrado y el tiempo quirúrgico, pero su tasa de éxito ha sido, en general, inferior a la de las técnicas mecánicas convencionales, por lo que su adopción no es universal.

Canaliculitis. La canaliculitis es una infección del canalículo, causada con mayor frecuencia por Actinomyces israelii, que se manifiesta con secreción persistente, conjuntivitis folicular del canto medial y un punto lagrimal eritematoso y «entreabierto» del que se expresa material purulento a la presión. Es de difícil erradicación. El tratamiento conservador —compresas calientes, expresión digital y antibioterapia tópica u oral— se asocia a una elevada tasa de recurrencia, por lo que muchos pacientes precisan un tratamiento más agresivo.[13] La presencia de dacriolitos o de un tapón intracanalicular retenido impide la curación. La canaliculotomía con curetaje de las concreciones constituye el tratamiento de referencia; la incisión se deja cicatrizar por segunda intención y no suele requerir intubación. Algunos cirujanos irrigan o pincelan el canalículo con povidona yodada o con colirios de penicilina fortificada en el perioperatorio.[13]

Toxina botulínica en la epífora funcional. La epífora funcional —lagrimeo por hipersecreción o por bombeo insuficiente en presencia de permeabilidad anatómica— y la hipersecreción lagrimal por lagrimeo gustativo («lágrimas de cocodrilo») pueden tratarse mediante la inyección de toxina botulínica de tipo A en la glándula lagrimal, que bloquea la liberación presináptica de acetilcolina y reduce la secreción acuosa. Los resultados muestran una mejoría sintomática en la mayoría de los pacientes, con efectos adversos generalmente leves y transitorios (diplopía, ptosis, hematoma), siendo la respuesta más favorable en la epífora funcional que en la de causa obstructiva.[14] El manejo detallado de la hipersecreción lagrimal se aborda en el capítulo 50.

Fibrinolíticos. En la obstrucción de la vía lagrimal por tapones de fibrina, se ha descrito el empleo de agentes fibrinolíticos, como el activador tisular del plasminógeno (tPA), para lisar los coágulos y restablecer el flujo; esta modalidad, de indicación restringida, se expone en el capítulo 49.

APLICACIÓN CLÍNICA

Ante un paciente con dacriocistitis aguda, la conducta debe iniciarse con antibioterapia sistémica empírica de cobertura grampositiva —amoxicilina-clavulánico o cefalexina—, añadiendo cobertura frente a SARM (trimetoprim-sulfametoxazol o clindamicina) en zonas de alta prevalencia o ante falta de respuesta, y reservando la vancomicina intravenosa para las formas con celulitis orbitaria. Deben asociarse compresas calientes y, si existe absceso apuntante, drenaje. Es imprescindible comunicar al paciente que el antibiótico controla la infección pero no la obstrucción, y que la resolución definitiva requerirá una DCR una vez superado el episodio agudo. En el lactante con lagrimeo y secreción, se instruye a los progenitores en el masaje de Crigler y se reserva el antibiótico tópico para los brotes de sobreinfección, programando el sondaje si la obstrucción persiste hacia el año de vida. En el contexto quirúrgico, el cirujano selecciona los agentes coadyuvantes según el escenario: MMC tópica en la reintervención, vasoconstrictores nasales en el abordaje endoscópico, profilaxis antibiótica selectiva en presencia de inflamación activa e intubación de silicona cuando coexiste patología canalicular.

CONTROVERSIAS Y PERSPECTIVAS

Varias cuestiones permanecen abiertas. La primera es la magnitud real del beneficio de la mitomicina C: aunque los metaanálisis favorecen su uso, la heterogeneidad de dosis y tiempos de exposición y la posible redundancia con la intubación limitan la fuerza de la recomendación.[7-9] La segunda es el papel de la intubación con silicona, cuyo beneficio en la DCR primaria no complicada es, cuando menos, discutible.[11] La tercera concierne a la profilaxis antibiótica perioperatoria, cuya utilización sistemática no se sostiene y tiende a sustituirse por un uso selectivo.[10] Finalmente, las técnicas mínimamente invasivas —dacrioplastia con microtaladro y DCR láser— ofrecen resultados prometedores pero aún inferiores o no plenamente validados frente a la DCR convencional, y su difusión está condicionada por la disponibilidad tecnológica y la aprobación regulatoria.[12] La investigación futura deberá precisar el perfil de paciente que más se beneficia de cada coadyuvante y estandarizar los protocolos de aplicación.

PUNTOS CLAVE

• La dacriocistitis aguda deriva casi siempre de una obstrucción nasolagrimal completa; predominan los grampositivos (Staphylococcus, Streptococcus) y debe considerarse el SARM y los gramnegativos en pacientes de riesgo.[1-3]
• La antibioterapia sistémica empírica (amoxicilina-clavulánico, cefalosporinas; cobertura de SARM si procede) es el pilar del tratamiento agudo; el antibiótico tópico es solo coadyuvante y no resuelve la obstrucción.
• La DCR es el tratamiento definitivo de la obstrucción; la modalidad endonasal puede realizarse en presencia de infección activa.
• La OCCNL se maneja inicialmente con masaje de Crigler y antibiótico tópico si hay infección; el sondaje se reserva para la persistencia.[4]
• La mitomicina C intraoperatoria mejora la permeabilidad de la osteotomía, con beneficio demostrado pero controvertido en cuanto a dosis y magnitud.[7-9]
• La intubación con silicona tiene un beneficio incierto en la DCR primaria no complicada.[11]
• La profilaxis antibiótica sistémica de rutina no se justifica; se recomienda un uso selectivo.[10]
• La canaliculitis por Actinomyces requiere con frecuencia canaliculotomía; el tratamiento tópico aislado recidiva.[13]
• La toxina botulínica en la glándula lagrimal es una opción para la epífora funcional y la hipersecreción.[14]

CONCLUSIONES

El tratamiento de las afecciones del sistema lagrimal excretor descansa en una premisa farmacológica esencial: el compartimento del saco obstruido queda excluido del acceso de los colirios, de modo que la antibioterapia —fundamentalmente sistémica— controla la infección pero no restablece el drenaje. La curación definitiva de la dacriocistitis y de la obstrucción nasolagrimal es quirúrgica, y corresponde a la dacriocistorrinostomía. En el terreno quirúrgico, un repertorio de agentes coadyuvantes —mitomicina C, vasoconstrictores y anestésicos nasales, hemostáticos, antibióticos y corticoides perioperatorios, stents de silicona y toxina botulínica— modula el resultado y amplía las opciones terapéuticas. La evidencia respalda su empleo racional y selectivo, aunque subsisten controversias sobre dosis, indicaciones y magnitud del beneficio que la investigación deberá resolver. El oftalmólogo ha de integrar este conocimiento farmacológico con el dominio de las técnicas quirúrgicas para ofrecer un tratamiento eficaz y seguro.

Bibliografía

1. Mills DM, Bodman MG, Meyer DR, Morton AD 3rd; ASOPRS Dacryocystitis Study Group. The microbiologic spectrum of dacryocystitis: a national study of acute versus chronic infection. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2007;23(4):302-306. PMID: 17667103. doi: 10.1097/IOP.0b013e318070d237

2. Kotlus BS, Rodgers IR, Udell IJ. Dacryocystitis caused by community-onset methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2005;21(5):371-375. PMID: 16234703. doi: 10.1097/01.iop.0000175035.22953.71

3. Chi YC, Lin CC, Chiu TY. Microbiology and antimicrobial susceptibility in adult dacryocystitis. Clin Ophthalmol. 2024;18:575-582. PMID: 38414483. doi: 10.2147/OPTH.S452707

4. Mohney BG, Sathiamoorthi S, Frank RD. Spontaneous resolution rates in congenital nasolacrimal duct obstruction managed with massage or topical antibiotics compared with observation alone. Br J Ophthalmol. 2022;106(9):1196-1199. PMID: 33731363. doi: 10.1136/bjophthalmol-2021-318853

5. Singh S, Ali MJ. Congenital dacryocystocele: a major review. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2019;35(4):309-317. PMID: 30601463. doi: 10.1097/IOP.0000000000001297

6. Huang J, Malek J, Chin D, Snidvongs K, Wilcsek G, Tumuluri K, Sacks R, Harvey RJ. Systematic review and meta-analysis on outcomes for endoscopic versus external dacryocystorhinostomy. Orbit. 2014;33(2):81-90. PMID: 24354575. doi: 10.3109/01676830.2013.842253

7. Feng YF, Yu JG, Shi JL, Huang JH, Sun YL, Zhao YE. A meta-analysis of primary external dacryocystorhinostomy with and without mitomycin C. Ophthalmic Epidemiol. 2012;19(6):364-370. PMID: 23171205. doi: 10.3109/09286586.2012.733792

8. Cheng SM, Feng YF, Xu L, Li Y, Huang JH. Efficacy of mitomycin C in endoscopic dacryocystorhinostomy: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2013;8(5):e62737. PMID: 23675423. doi: 10.1371/journal.pone.0062737

9. Xue K, Mellington FE, Norris JH. Meta-analysis of the adjunctive use of mitomycin C in primary and revision, external and endonasal dacryocystorhinostomy. Orbit. 2014;33(4):239-244. PMID: 24410627. doi: 10.3109/01676830.2013.871297

10. Boal NS, Chiou CA, Sadlak N, Sarmiento VA, Lefebvre DR, Distefano AG. Antibiotic utilization in endoscopic dacryocystorhinostomy: a multi-institutional study and review of the literature. Orbit. 2024;43(2):183-189. PMID: 37395439. doi: 10.1080/01676830.2023.2227705

11. Feng YF, Cai JQ, Zhang JY, Han XH. A meta-analysis of primary dacryocystorhinostomy with and without silicone intubation. Can J Ophthalmol. 2011;46(6):521-527. PMID: 22153640. doi: 10.1016/j.jcjo.2011.09.008

12. Mihailovic N, Blumberg AF, Rosenberger F, Brücher VC, Lahme L, Eter N, Merté RL, Alnawaiseh M. Long-term outcome of transcanalicular microdrill dacryoplasty: a minimally invasive alternative for dacryocystorhinostomy. Br J Ophthalmol. 2021;105(11):1480-1484. PMID: 32933937. doi: 10.1136/bjophthalmol-2020-316146

13. Balıkoğlu Yılmaz M, Şen E, Evren E, Elgin U, Yılmazbaş P. Canaliculitis awareness. Turk J Ophthalmol. 2016;46(1):25-29. PMID: 27800254. doi: 10.4274/tjo.68916

14. Singh S, Nair AG, Alam MS, Mukherjee B. Outcomes of lacrimal gland injection of botulinum toxin in functional versus nonfunctional epiphora. Oman J Ophthalmol. 2019;12(2):104-107. PMID: 31198296. doi: 10.4103/ojo.OJO_52_2018