Capítulo 32. Agentes hiperosmóticos

CAPÍTULO 32 Sección IV Farmacología del glaucoma

SINOPSIS

Los agentes hiperosmóticos reducen la presión intraocular de forma rápida y transitoria mediante un mecanismo distinto del de todos los demás hipotensores: al elevar la osmolalidad plasmática, extraen agua del humor vítreo y disminuyen su volumen. Este capítulo expone los dos agentes de uso vigente —el manitol intravenoso y el glicerol oral—, junto con la isosorbida y la urea de interés histórico, y su indicación principal en el glaucoma de ángulo cerrado agudo y en la reducción preoperatoria de la presión. Se subrayan sus precauciones: la expansión aguda del volumen intravascular, que puede desencadenar una insuficiencia cardíaca o un edema pulmonar, y el riesgo de rebote cuando la barrera hematoocular está alterada. El mensaje central es que los hiperosmóticos son fármacos de urgencia, de efecto potente pero breve, cuyo uso, hoy limitado por su perfil de riesgo cardiovascular y renal, exige una vigilancia estrecha y una selección cuidadosa del paciente.

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

Explicar el mecanismo de los agentes hiperosmóticos y la importancia de la barrera hematoocular.
Diferenciar el manitol intravenoso del glicerol oral y sus indicaciones.
Reconocer las precauciones cardiovasculares y renales y el riesgo de rebote.

INTRODUCCIÓN

Los agentes hiperosmóticos ocupan un lugar peculiar en la farmacología del glaucoma: no actúan sobre la producción ni sobre el drenaje del humor acuoso, sino que reducen el volumen del contenido ocular por un efecto osmótico sistémico. Su acción es rápida y potente, pero transitoria, lo que los reserva para las situaciones de urgencia en las que es preciso bajar con celeridad una presión intraocular muy elevada.

Este capítulo desarrolla su mecanismo, sus agentes y sus precauciones, con un enfoque necesariamente breve acorde con su papel acotado en la práctica actual. El uso de la acetazolamida en el glaucoma agudo se ha expuesto en el capítulo 29, y el manejo completo del cierre angular agudo se detalla en el capítulo 33, a los que se remite.

DESARROLLO

32.1. Manitol, glicerol, isosorbida y urea

Administrados por vía sistémica, los agentes hiperosmóticos elevan la osmolalidad del plasma y crean un gradiente osmótico entre la sangre y el humor vítreo; el agua sale de la cavidad vítrea hacia el compartimento vascular, con lo que se reduce el volumen del vítreo y desciende con rapidez la presión intraocular.[1] La magnitud del efecto depende de la dosis, de la velocidad de administración y, de manera decisiva, de la integridad de la barrera hematoocular: si esta se halla alterada por la inflamación o la neovascularización, el fármaco penetra en el ojo, el gradiente se disipa e incluso puede invertirse, con el consiguiente rebote de la presión. La escasa penetración ocular es, por tanto, una ventaja farmacológica que mantiene el gradiente. El efecto es en todo caso transitorio, de pocas horas, por el rápido reequilibrio osmótico.

El manitol intravenoso, en solución al 20 %, es el agente de elección en la urgencia; se administra a una dosis de 0,25 a 2 g/kg en un período de 30 a 45 minutos. No se metaboliza —por lo que es seguro en el paciente diabético— y se excreta por el riñón; su inicio de acción es de pocos minutos y su duración de varias horas. Debe recordarse que cristaliza a baja temperatura, por lo que conviene calentar la solución y no administrarla si contiene cristales. El glicerol oral, al 50 % y a una dosis de 1 a 1,5 g/kg, es una alternativa por vía oral con un inicio algo más lento;[2] a diferencia del manitol, se metaboliza a glucosa y cuerpos cetónicos, lo que aporta calorías y obliga a la precaución en el diabético, y produce con frecuencia náuseas y vómitos por su sabor dulce. La isosorbida oral es otro hiperosmótico oral que no se metaboliza —por lo que no aporta calorías y es preferible en el diabético— y produce menos náuseas, aunque su disponibilidad es hoy muy limitada.[3] La urea, primer hiperosmótico ocular de uso amplio, ha quedado relegada a un interés histórico por su manejo engorroso, el riesgo de necrosis por extravasación y su rebote.[4-5] La farmacología del glicerol y de estos agentes está bien caracterizada desde los estudios clásicos.[6]

32.2. Indicaciones en el glaucoma agudo y precauciones

La indicación principal de los agentes hiperosmóticos es el glaucoma de ángulo cerrado agudo con presión muy elevada refractaria al tratamiento tópico y a los inhibidores de la anhidrasa carbónica, sobre todo cuando el edema corneal impide la iridotomía.[7-8] Se emplean también en la reducción preoperatoria de la presión, para «ablandar» el globo antes de la cirugía intraocular, y en otras crisis hipertensivas graves. Constituyen, en todos los casos, una medida puente que baja la presión para permitir el tratamiento definitivo, habitualmente la iridotomía.

Sus precauciones derivan de su mecanismo sistémico. La expansión aguda del volumen intravascular y el aumento de la precarga pueden desencadenar una insuficiencia cardíaca congestiva o un edema pulmonar, un riesgo mayor con la vía intravenosa, por lo que deben emplearse con cautela o evitarse en el cardiópata, el anciano y el paciente con insuficiencia renal, en quien están contraindicados.[9] Otros efectos incluyen la deshidratación, las alteraciones electrolíticas como la hiponatremia, la cefalea, la confusión y la retención urinaria; se han descrito, de forma excepcional, hemorragias intracraneales e infarto de miocardio. A ello se añade el ya citado riesgo de rebote si la barrera hematoocular está alterada. Su empleo obliga, por tanto, a una monitorización cardiovascular, del estado de volumen y electrolítica, y a la vigilancia de la glucemia cuando se usa glicerol.[10] El efecto del glicerol oral sobre la profundidad de la cámara anterior, aunque real, es clínicamente modesto.[11]

APLICACIÓN CLÍNICA

En la práctica, los agentes hiperosmóticos son un recurso de urgencia para el glaucoma de ángulo cerrado agudo con presión muy elevada que no cede con los hipotensores tópicos y la acetazolamida, especialmente cuando el edema corneal dificulta la iridotomía. El manitol intravenoso es la opción habitual por su rapidez, reservando el glicerol oral para las situaciones en que la vía intravenosa no es posible o deseable, con la precaución de la carga calórica en el diabético. Antes de administrarlos, el clínico debe valorar la función cardíaca y renal, pues el riesgo de sobrecarga de volumen y edema pulmonar es real, y vigilar el estado de volumen y los electrolitos durante y después de la administración. Su papel es transitorio: bajar la presión para ganar tiempo hasta el tratamiento definitivo, no sustituirlo.

CONTROVERSIAS Y PERSPECTIVAS

La cuestión de fondo es el papel decreciente de esta clase. La literatura clásica presentaba los hiperosmóticos como un pilar del tratamiento del glaucoma agudo, pero las guías y la práctica actuales los han restringido a un uso puntual de urgencia, desplazados por la iridotomía láser precoz y por la disponibilidad de otros hipotensores; su riesgo cardiovascular y renal es la principal razón de este retroceso. La retirada de agentes como la isosorbida en algunos mercados ilustra esta tendencia. El horizonte no pasa por nuevos hiperosmóticos, sino por un manejo del cierre angular agudo cada vez más apoyado en la intervención definitiva temprana, en el que los hiperosmóticos quedan como una herramienta de rescate para las presiones extremas.

PUNTOS CLAVE

Los agentes hiperosmóticos crean un gradiente osmótico entre la sangre y el vítreo, extraen agua del vítreo y reducen la presión intraocular de forma rápida y transitoria.
Su eficacia depende de la integridad de la barrera hematoocular; si esta está alterada, se produce rebote de la presión.
El manitol intravenoso es el agente de elección en la urgencia; no se metaboliza y es seguro en el diabético.
El glicerol oral se metaboliza y aporta calorías, con precaución en el diabético; la isosorbida no aporta calorías pero su disponibilidad es limitada; la urea es histórica.
Su indicación principal es el glaucoma de ángulo cerrado agudo y la reducción preoperatoria de la presión, como medida puente hasta el tratamiento definitivo.
Su principal riesgo es la sobrecarga de volumen con insuficiencia cardíaca o edema pulmonar; están contraindicados en la insuficiencia renal y exigen precaución en el cardiópata y el anciano.

CONCLUSIONES

Los agentes hiperosmóticos ofrecen un mecanismo único para reducir la presión intraocular de forma rápida, al deshidratar el vítreo mediante un gradiente osmótico sistémico. Su eficacia potente pero breve los sitúa como fármacos de urgencia, útiles en el glaucoma de ángulo cerrado agudo y en la preparación quirúrgica, siempre como puente hacia el tratamiento definitivo. Su perfil de riesgo cardiovascular y renal, unido a la generalización de la iridotomía láser precoz, ha reducido su empleo a las situaciones de presión extrema, y ha convertido la selección cuidadosa del paciente y la monitorización estrecha en requisitos de su uso.

Con esta clase se completa el recorrido por los fármacos hipotensores, cuyos mecanismos —la reducción de la producción, el aumento de las salidas uveoescleral y trabecular, y la deshidratación del vítreo— se integran en la estrategia terapéutica del glaucoma que aborda el capítulo de cierre de la sección.

Bibliografía

Kolker AE. Hyperosmotic agents in glaucoma. Invest Ophthalmol. 1970;9(6):418-23. PMID: 5446043
McCurdy DK, Schneider B, Scheie HG. Oral glycerol: the mechanism of intraocular hypotension. Am J Ophthalmol. 1966;61(5 Pt 2):1244-9. PMID: 5938007 · DOI: 10.1016/0002-9394(66)90252-2
Becker B, Kolker AE, Krupin T. Isosorbide. An oral hyperosmotic agent. Arch Ophthalmol. 1967;78(2):147-50. PMID: 4952594 · DOI: 10.1001/archopht.1967.00980030149007
Smith EW, Drance SM. Reduction of human intraocular pressure with intravenous mannitol. Arch Ophthalmol. 1962;68:734-7. PMID: 13989408 · DOI: 10.1001/archopht.1962.00960030738007
Crews SJ, Davidson SI. Intravenous urea therapy in glaucoma. Br J Ophthalmol. 1961;45(12):769-77. PMID: 18170736 · PMCID: PMC510157 · DOI: 10.1136/bjo.45.12.769
Frank MS, Nahata MC, Hilty MD. Glycerol: a review of its pharmacology, pharmacokinetics, adverse reactions, and clinical use. Pharmacotherapy. 1981;1(2):147-60. PMID: 6927604 · DOI: 10.1002/j.1875-9114.1981.tb03562.x
Sambhara D, Aref AA. Glaucoma management: relative value and place in therapy of available drug treatments. Ther Adv Chronic Dis. 2014;5(1):30-43. PMID: 24381726 · PMCID: PMC3871276 · DOI: 10.1177/2040622313511286
Khazaeni B, Zeppieri M, Khazaeni L. Acute angle-closure glaucoma. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430857/
Li X, Balas M, Mathew DJ. A review of ocular and systemic side effects in glaucoma pharmacotherapy. J Clin Transl Ophthalmol. 2025;3(1):2. DOI: 10.3390/jcto3010002
European Glaucoma Society. Terminology and guidelines for glaucoma, 5th edition. Br J Ophthalmol. 2021;105(Suppl 1):1-169. PMID: 34675001 · DOI: 10.1136/bjophthalmol-2021-egsguidelines
Nissen K, Jørgensen JS, Nørregaard JC, Storr-Paulsen A, Bach-Holm D. The effect of orally administered glycerol on anterior chamber depth during cataract surgery in eyes with narrow anterior chambers. Acta Ophthalmol. 2021;99(2):156-9. PMID: 32701172 · DOI: 10.1111/aos.14543