Capítulo 18. Antiparasitarios y antiamebianos

CAPÍTULO 18 Sección II Antiinfecciosos oculares

SINOPSIS

Las parasitosis oculares abarcan entidades tan dispares como la retinocoroiditis por Toxoplasma gondii —la causa más frecuente de uveítis posterior infecciosa en el mundo—, la queratitis por Acanthamoeba —una amenaza grave para el portador de lentes de contacto— y las enfermedades tropicales desatendidas, encabezadas por la oncocercosis o «ceguera de los ríos». Este capítulo expone la terapéutica antiparasitaria de aplicación oftalmológica, organizada en torno a tres bloques: la toxoplasmosis, con su tratamiento clásico de bloqueo secuencial del folato y sus alternativas más accesibles; la queratitis por Acanthamoeba, cuyo tratamiento debe ser quisticida y en la que las biguanidas son el pilar; y las helmintiasis y otras parasitosis, con la ivermectina como fármaco central de la oncocercosis. El hilo conductor es la exigencia de dirigir el fármaco contra la forma resistente del parásito —el quiste de la ameba, la microfilaria del nematodo— y la necesidad de asociar, con criterio, los corticoides al antiparasitario en la enfermedad inmunomediada.

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

Establecer las indicaciones de tratamiento de la retinocoroiditis toxoplásmica y su esquema clásico y alternativo.
Explicar el bloqueo secuencial del folato y el papel del ácido folínico y de los corticoides diferidos.
Justificar el empleo de las biguanidas como agentes quisticidas de primera línea en la queratitis por Acanthamoeba.
Describir el uso de la ivermectina en la oncocercosis y la precaución obligada ante la coinfección por Loa loa.
Reconocer el tratamiento de la toxocariasis y de la cisticercosis oculares.

INTRODUCCIÓN

La terapéutica antiparasitaria en oftalmología presenta rasgos que la distinguen de la antibacteriana. En primer lugar, muchos parásitos adoptan formas quiescentes y resistentes —el quiste tisular de Toxoplasma, el quiste de Acanthamoeba— que los fármacos disponibles no siempre erradican, lo que explica la cronicidad y las recurrencias. En segundo lugar, buena parte del daño ocular es de naturaleza inmunitaria, de modo que el tratamiento combina el agente antiparasitario con los corticoides, cuyo momento de introducción y cobertura son decisivos. En tercer lugar, varias de estas enfermedades son parasitosis sistémicas o tropicales cuyo manejo trasciende al oftalmólogo y se inscribe en programas de salud pública.

Este capítulo desarrolla los tres grandes escenarios de la práctica —la toxoplasmosis, la queratitis por Acanthamoeba y las helmintiasis oculares— con atención a la evidencia disponible, que en varias de estas entidades es limitada y procede de ensayos de tamaño modesto. Los principios de toxicidad de superficie se han expuesto en el capítulo 8, y el empleo de los corticoides en la uveítis, en el capítulo 23, a los que se remite.

Un rasgo transversal de este grupo farmacológico merece subrayarse desde el inicio. A diferencia de los antibacterianos, cuyas dianas están bien definidas y son ajenas a la célula humana, muchos antiparasitarios actúan sobre vías metabólicas —la síntesis del folato, la integridad de la membrana— que guardan cierta semejanza con las del huésped, de lo que se deriva un margen terapéutico más estrecho y la necesidad de medidas protectoras, como el ácido folínico en el tratamiento de la toxoplasmosis. Además, la localización intracelular o enquistada de los parásitos condiciona tanto la penetración del fármaco como su capacidad de erradicación, y explica que la duración del tratamiento sea, en estas enfermedades, notablemente más prolongada que en las infecciones bacterianas.

DESARROLLO

18.1. Toxoplasmosis ocular: pautas clásicas y alternativas

La retinocoroiditis por Toxoplasma gondii es la forma más frecuente de uveítis posterior infecciosa. El parásito, un protozoo intracelular obligado que infecta aproximadamente a un tercio de la población mundial, alterna entre el taquizoíto —forma proliferativa responsable de la fase aguda y de la destrucción tisular— y el bradizoíto contenido en quistes tisulares, forma latente que persiste en la retina y desde la que se producen las reactivaciones. Esta biología dual es de importancia terapéutica capital: los fármacos disponibles son activos frente al taquizoíto, pero apenas penetran en los quistes, de modo que el tratamiento controla el brote sin erradicar la infección, lo que explica el carácter recurrente de la enfermedad. La retinocoroiditis se presenta como un foco de retinitis necrotizante blanco-amarillento, con frecuencia adyacente a una cicatriz coriorretiniana antigua —imagen «en faro en la niebla» por la vitritis suprayacente— y acompañado de reacción inflamatoria del vítreo. En el paciente inmunocompetente es una enfermedad autolimitada que cura en varias semanas, lo que condiciona la decisión de tratar.

Indicaciones de tratamiento. No toda lesión requiere tratamiento. Se tratan las lesiones que amenazan la mácula, el haz papilomacular o el nervio óptico, las de gran tamaño, las que se acompañan de vitritis intensa, y las que aparecen en el paciente inmunodeprimido, en la embarazada o en un cuadro de recurrencias frecuentes. Conviene señalar que la evidencia de que el tratamiento mejore el resultado visual final en el inmunocompetente es limitada: una revisión sistemática Cochrane no halló pruebas concluyentes de beneficio sobre la agudeza visual, aunque sí una posible reducción de las recurrencias.[1]

Tratamiento clásico. El esquema de referencia es el bloqueo secuencial de la vía del folato del parásito. La pirimetamina —con una dosis de carga seguida de 25 a 50 mg diarios— inhibe la dihidrofolato-reductasa, y la sulfadiazina —1 g cada seis horas— inhibe la dihidropteroato-sintetasa; ambos pasos, consecutivos en la síntesis del folato, producen un efecto sinérgico. A esta combinación se añade el ácido folínico (5 a 15 mg), que previene la toxicidad medular de la pirimetamina sobre las células del huésped sin interferir en la acción antiparasitaria, y un corticoide oral diferido, introducido 24 a 48 horas después del antiparasitario para controlar la inflamación. Una regla de seguridad esencial es que el corticoide nunca debe emplearse en monoterapia en esta enfermedad, pues sin cobertura antiparasitaria puede desencadenar una progresión fulminante.

Alternativas. El cotrimoxazol (trimetoprim-sulfametoxazol, 160/800 mg cada doce horas) ha mostrado una eficacia comparable a la de la pirimetamina-sulfadiazina en un ensayo aleatorizado, con tasas de mejoría similares, y su accesibilidad, su bajo coste y su comodidad lo han convertido en la primera línea práctica en muchos entornos.[2] La clindamicina (300 mg cada seis horas) es útil en el paciente alérgico a las sulfamidas, y los macrólidos —azitromicina, claritromicina— constituyen otras opciones. La atovacuona tiene la particularidad de ser activa frente a los quistes tisulares y se ha asociado a una reducción de las recurrencias.[3] La espiramicina se reserva para la profilaxis de la transmisión en la embarazada.

Vía intravítrea. La inyección intravítrea de clindamicina (1 mg) con dexametasona (400 µg) ha demostrado una eficacia comparable a la del tratamiento oral clásico en ensayos aleatorizados,[4-5] y constituye una alternativa valiosa cuando el tratamiento sistémico está contraindicado, en la embarazada o ante una mala adherencia. Su ventaja teórica es alcanzar concentraciones intraoculares elevadas evitando la exposición sistémica; su limitación, la necesidad de inyecciones repetidas —habitualmente una por semana durante el brote— y los riesgos inherentes a la vía, que se detallan en el capítulo 5. Ninguna de las pautas descritas —clásica, alternativa o intravítrea— erradica los quistes tisulares, de modo que todas comparten la incapacidad de prevenir de manera definitiva las recurrencias.

Consideraciones sobre la evidencia y el paciente inmunodeprimido. Además de la incertidumbre sobre el beneficio visual, una revisión Cochrane concluyó que el papel coadyuvante de los corticoides carece de ensayos que lo respalden con solidez,[6] y una revisión sistemática con metaanálisis de los distintos regímenes antibióticos no identificó un esquema claramente superior.[7] En el paciente con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, el tratamiento debe mantenerse hasta la reconstitución inmune y seguirse de una profilaxis secundaria, habitualmente con cotrimoxazol. Las recomendaciones de las sociedades científicas orientan estas decisiones en un terreno de evidencia todavía imperfecta.[8]

18.2. Queratitis por Acanthamoeba: biguanidas y diamidinas

La queratitis por Acanthamoeba es una infección corneal grave y muy dolorosa, asociada de forma característica al uso de lentes de contacto y a la exposición al agua. Su rasgo terapéutico determinante es el ciclo biológico del parásito, que alterna entre el trofozoíto, forma activa y sensible, y el quiste, forma latente de gran resistencia que explica la cronicidad y las recidivas. Por ello, el tratamiento debe ser necesariamente quisticida, y el diagnóstico y el inicio precoces son los principales determinantes del pronóstico.

El diagnóstico precoz es, sin embargo, difícil, porque el cuadro remeda a la queratitis herpética o fúngica y con frecuencia se trata erróneamente durante semanas antes de identificar al parásito. La sospecha debe elevarse ante un dolor desproporcionado a los hallazgos, una queratitis en anillo o la presencia de infiltrados perineurales (queratoneuritis radial), signos característicos aunque no constantes. La confirmación se obtiene mediante el raspado corneal con cultivo en medios específicos, la microscopía confocal in vivo —que permite visualizar los quistes— o las técnicas moleculares.

Biguanidas. Constituyen el pilar del tratamiento por ser los únicos agentes con actividad quisticida fiable, además de trofozoicida. La polihexanida (polihexametileno-biguanida, PHMB) al 0,02 % o al 0,08 % y la clorhexidina al 0,02 % son moléculas catiónicas que se unen a los fosfolípidos de la membrana del parásito, alteran su permeabilidad y provocan la lisis celular; su capacidad de dañar también la pared del quiste explica su condición de agentes quisticidas, singular en este arsenal. Un ensayo aleatorizado no halló diferencias entre la PHMB y la clorhexidina al 0,02 % en monoterapia.[9] La novedad más relevante procede del ensayo ODAK, que demostró que la PHMB al 0,08 % en monoterapia no es inferior a la combinación clásica de PHMB al 0,02 % con propamidina al 0,1 %, con tasas de curación médica superiores al 86 %, lo que abre la vía a un tratamiento más sencillo y a la primera formulación con vocación de fármaco huérfano aprobado para esta indicación.[10]

Diamidinas. La propamidina isetionato al 0,1 % y la hexamidina al 0,1 % son agentes coadyuvantes, con mayor actividad frente al trofozoíto que frente al quiste. Su empleo prolongado produce toxicidad epitelial, en forma de queratopatía y dermatoconjuntivitis, según se detalla en el capítulo 8.

Estrategia. El tratamiento puede plantearse como una combinación de biguanida y diamidina o, a la luz de la evidencia reciente, como monoterapia con PHMB al 0,08 %. El régimen es intensivo al inicio —con instilación horaria, día y noche— y se reduce de forma progresiva, pero debe prolongarse durante meses, a menudo entre seis y doce, por el riesgo de recidiva a partir de los quistes. Se completa con el desbridamiento epitelial y con ciclopléjicos y antiinflamatorios no esteroideos para el dolor. Dos advertencias son capitales: los antifúngicos y los antibióticos convencionales no son eficaces frente a Acanthamoeba, de modo que su prescripción errónea retrasa el diagnóstico; y los corticoides son controvertidos, pues pueden favorecer el enquistamiento, por lo que solo deben emplearse bajo una cobertura amebicida establecida. La revisión Cochrane de las intervenciones médicas subraya, precisamente, la escasez de ensayos comparativos de calidad en esta enfermedad.[11] El uso de la clorhexidina se aborda también en el capítulo 15.

18.3. Oncocercosis, toxocariasis y otras parasitosis

Oncocercosis. La «ceguera de los ríos», causada por el nematodo Onchocerca volvulus y transmitida por la mosca negra del género Simulium, es una de las principales causas de ceguera infecciosa prevenible en el mundo, concentrada en el África subsahariana. El gusano adulto vive en nódulos subcutáneos y libera microfilarias que migran a los tejidos oculares; el daño no lo produce tanto el parásito vivo como la respuesta inflamatoria a las microfilarias que mueren, que ocasiona queratitis esclerosante, uveítis anterior, coriorretinitis y atrofia óptica. El fármaco central es la ivermectina, a dosis única de 150 µg/kg repetida cada seis a doce meses; su acción es microfilaricida pero no mata a los gusanos adultos, por lo que no es curativa y requiere administraciones repetidas durante toda la vida del parásito adulto, que puede alcanzar más de una década.[12] Su liberación gratuita a través de programas de administración masiva ha modificado el curso de la enfermedad en amplias regiones endémicas. Este fármaco es la base de los programas de administración masiva que han transformado el control de la enfermedad. Una advertencia es imprescindible: en las zonas donde coexiste la infección por Loa loa, la ivermectina puede desencadenar una encefalopatía grave en los pacientes con microfilaremia elevada, por lo que debe descartarse la loiasis antes de tratar; la doxiciclina, activa frente a la bacteria endosimbionte Wolbachia, constituye una alternativa en ese contexto.[13]

Toxocariasis ocular. La larva migrans ocular por Toxocara canis o Toxocara cati afecta de forma característica a niños, es habitualmente unilateral y se manifiesta como un granuloma del polo posterior o periférico, o como una endoftalmitis crónica. El albendazol es un benzimidazol que inhibe la polimerización de la tubulina del parásito y bloquea la captación de glucosa; su absorción mejora con las comidas grasas y su metabolito sulfóxido es el principio activo. En la toxocariasis ocular, el tratamiento combina los corticoides —base del control de la inflamación, pues buena parte del daño es una reacción de hipersensibilidad a la larva— con el albendazol (800 mg cada doce horas en el adulto y 400 mg cada doce horas en el niño, durante dos a cuatro semanas); la asociación de ambos mejora los resultados visuales frente al corticoide aislado.[14-15] Un principio compartido con la cisticercosis es que la destrucción del parásito puede intensificar transitoriamente la inflamación, lo que refuerza la necesidad de la cobertura corticoidea. La vitrectomía se reserva para las complicaciones traccionales.

Cisticercosis y otras. En la cisticercosis ocular por Taenia solium, la presencia de quistes intraoculares hace preferible su extracción quirúrgica, pues los fármacos cisticidas pueden agravar la inflamación intraocular al provocar la muerte del parásito; en la neurocisticercosis, en cambio, la combinación de albendazol y prazicuantel ha demostrado su eficacia.[16] Otras parasitosis de interés oftalmológico incluyen la loiasis, con el paso del gusano adulto por la conjuntiva, y la infestación por Demodex en la blefaritis, que se aborda en el capítulo 34.

APLICACIÓN CLÍNICA

En la práctica, la toxoplasmosis ocular plantea primero una decisión —tratar o no—, que depende de la localización, el tamaño y el contexto inmunitario de la lesión; cuando se decide tratar, el cotrimoxazol oral se ha impuesto como opción de primera línea por su accesibilidad, reservándose la pirimetamina-sulfadiazina clásica y la vía intravítrea de clindamicina con dexametasona para situaciones específicas, siempre con corticoide diferido y nunca en monoterapia. Ante una queratitis dolorosa en un portador de lentes de contacto que no responde a los antibióticos habituales, debe sospecharse Acanthamoeba e iniciarse precozmente una biguanida —PHMB al 0,08 % en monoterapia o combinada con una diamidina—, con un tratamiento intensivo y prolongado. En el paciente procedente de una zona endémica, la oncocercosis se trata con ivermectina, siempre tras descartar la coinfección por Loa loa, y la toxocariasis del niño combina albendazol y corticoides. La regla común a todas estas entidades es dirigir el fármaco contra la forma resistente del parásito y acompañarlo del control juicioso de la inflamación.

CONTROVERSIAS Y PERSPECTIVAS

La primera controversia es la propia indicación de tratar la toxoplasmosis en el inmunocompetente: la evidencia de beneficio visual es débil, y el equilibrio entre la toxicidad del tratamiento y la evolución natural favorable de muchas lesiones periféricas sigue discutiéndose. La segunda afecta a la queratitis por Acanthamoeba, donde el ensayo ODAK ha simplificado el esquema hacia la monoterapia con PHMB al 0,08 %, pero persisten las dudas sobre el papel de los corticoides y sobre el tratamiento de los casos avanzados con afectación escleral o límbica. Una tercera cuestión es la de las parasitosis desatendidas: la ivermectina controla las microfilarias pero no erradica al gusano adulto, de modo que la eliminación de la oncocercosis depende de la continuidad de los programas y de estrategias frente a Wolbachia, mientras que la coendemicidad con Loa loa impone un obstáculo de seguridad que estimula la investigación de alternativas más seguras.

PUNTOS CLAVE

La retinocoroiditis toxoplásmica es autolimitada en el inmunocompetente; se trata cuando amenaza estructuras críticas, hay vitritis intensa, inmunodepresión, embarazo o recurrencias.
El tratamiento clásico de la toxoplasmosis —pirimetamina, sulfadiazina y ácido folínico— produce un bloqueo secuencial y sinérgico del folato; el corticoide se añade diferido y nunca en monoterapia.
El cotrimoxazol tiene una eficacia comparable a la pirimetamina-sulfadiazina y es la primera línea práctica por su accesibilidad; la clindamicina con dexametasona intravítrea es una alternativa útil.
La queratitis por Acanthamoeba exige un tratamiento quisticida: las biguanidas —PHMB y clorhexidina— son el pilar, y la PHMB al 0,08 % en monoterapia no es inferior al tratamiento dual (ensayo ODAK).
Las diamidinas son coadyuvantes de menor actividad quisticida y toxicidad epitelial; los antifúngicos y los antibióticos convencionales no son eficaces frente a Acanthamoeba.
La ivermectina es microfilaricida en la oncocercosis, no mata al gusano adulto y obliga a descartar la coinfección por Loa loa por el riesgo de encefalopatía.
La toxocariasis ocular se trata con la combinación de albendazol y corticoides; la cisticercosis ocular es de manejo preferentemente quirúrgico.

CONCLUSIONES

La terapéutica antiparasitaria ocular se enfrenta a parásitos que adoptan formas resistentes y a una enfermedad en la que el componente inmunitario es tan importante como la carga parasitaria. En la toxoplasmosis, la evidencia moderna ha desplazado el eje del tratamiento hacia esquemas más accesibles, como el cotrimoxazol y la vía intravítrea, sin abandonar el principio clásico del bloqueo del folato y de la cobertura obligada del corticoide. En la queratitis por Acanthamoeba, las biguanidas quisticidas mantienen su primacía, ahora con la simplificación que aporta la monoterapia con polihexanida a mayor concentración. Y en las parasitosis tropicales, la ivermectina sigue siendo una herramienta transformadora cuyo uso exige, no obstante, un conocimiento preciso de sus límites y de sus riesgos.

Persiste una brecha entre la práctica y la evidencia sólida, pues varias de estas recomendaciones se apoyan en ensayos de tamaño modesto o en la experiencia acumulada. Con el capítulo siguiente, dedicado a la profilaxis antiinfecciosa, se cierra la sección de los antiinfecciosos oculares.

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