Capítulo 60. Efectos sobre el cristalino, la córnea y la superficie

CAPÍTULO 60 Sección XI Efectos oculares de la medicación sistémica

SINOPSIS

Numerosos fármacos administrados por vía sistémica o tópica para el tratamiento de enfermedades no oculares alcanzan las estructuras del segmento anterior y ejercen sobre ellas efectos tóxicos característicos, a menudo predecibles y reconocibles a la lámpara de hendidura.[1] Este capítulo revisa cuatro grupos de complicaciones farmacológicas del cristalino, la córnea y la superficie ocular. En primer lugar se analiza la cataratogénesis, cuyo paradigma es la catarata subcapsular posterior corticoidea, dosis y duración-dependiente, junto con otros agentes cataratógenos (fenotiazinas, busulfán, mióticos de acción prolongada, alopurinol y el discutido papel de las estatinas). En segundo lugar se describen los depósitos corneales, encabezados por la queratopatía verticilada de los fármacos catiónicos anfifílicos, y otras pigmentaciones (crisiasis, argirosis). En tercer lugar se aborda la iatrogenia del ojo seco por fármacos de acción anticolinérgica, isotretinoína y otros. Por último se examinan los dos mecanismos por los que ciertos fármacos precipitan un cierre angular agudo: el bloqueo pupilar en ángulos estrechos predisponentes y la efusión ciliocoroidea idiosincrásica del topiramato y las sulfamidas. El conocimiento de estas entidades permite al oftalmólogo distinguir la toxicidad farmacológica de la enfermedad primaria, orientar la anamnesis y adoptar medidas terapéuticas específicas, a menudo tan simples como la retirada del fármaco responsable.

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

Al finalizar el estudio de este capítulo, el lector será capaz de:

• Reconocer las características morfológicas y la relación dosis-duración de la catarata subcapsular posterior inducida por corticoides administrados por cualquier vía (tópica, sistémica, inhalada, intranasal e intravítrea).
• Enumerar otros fármacos con potencial cataratógeno y valorar críticamente la controversia sobre las estatinas.
• Identificar la queratopatía verticilada (cornea verticillata) y su fisiopatología como lipidosis por fármacos catiónicos anfifílicos, así como establecer el diagnóstico diferencial con la enfermedad de Fabry.
• Distinguir los principales depósitos corneales de origen farmacológico y metálico.
• Identificar los grupos farmacológicos inductores de ojo seco y sus mecanismos, y proponer un manejo racional.
• Diferenciar los dos mecanismos de cierre angular agudo farmacológico y aplicar el tratamiento apropiado a cada uno, evitando errores como la iridotomía en la efusión ciliocoroidea.

INTRODUCCIÓN

El ojo posee barreras hematooculares que aíslan parcialmente sus tejidos de la circulación general, pero no queda por ello a salvo de la toxicidad de los medicamentos administrados para tratar enfermedades sistémicas.[1] La elevada perfusión de los tejidos oculares, la exposición mantenida en tratamientos crónicos y la particular biología de estructuras avasculares y transparentes como el cristalino y la córnea explican que estos órganos concentren y retengan determinados xenobióticos, generando efectos adversos reconocibles. El segmento anterior es, en este sentido, un observatorio privilegiado de la iatrogenia farmacológica: sus estructuras son directamente accesibles a la exploración biomicroscópica, de modo que muchos depósitos y opacidades pueden detectarse antes incluso de producir síntomas.

La importancia clínica de estos fenómenos es doble. Por una parte, algunos son plenamente benignos y reversibles, y su reconocimiento evita estudios innecesarios y la suspensión injustificada de tratamientos vitales. Por otra, ciertas complicaciones —la catarata corticoidea avanzada o el cierre angular agudo farmacológico— comprometen la función visual y exigen una intervención inmediata. En todos los casos, la anamnesis farmacológica minuciosa es la herramienta diagnóstica fundamental, pues la relación causal entre un fármaco y una alteración del segmento anterior solo se establece si el clínico la sospecha activamente.[1] El presente capítulo sistematiza esta patología en torno a cuatro ejes: la cataratogénesis, los depósitos corneales, el ojo seco iatrogénico y el cierre angular farmacológico.

DESARROLLO

60.1 Cataratogénesis farmacológica

La catarata inducida por corticoides constituye el prototipo de cataratogénesis medicamentosa y la mejor caracterizada. Se manifiesta de forma típica como una opacidad subcapsular posterior (CSP), de localización axial, que se origina a partir de la migración aberrante de células epiteliales del cristalino hacia el polo posterior, donde dan lugar a las células vejiga de Wedl.[2-3] Esta CSP es característica pero no exclusiva de los corticoides —también la producen la radiación ionizante, la uveítis crónica y la diabetes—, de modo que el diagnóstico se apoya en el contexto terapéutico. Su rasgo epidemiológico distintivo es la dependencia de la dosis acumulada y de la duración del tratamiento, si bien existe una notable susceptibilidad individual que impide definir un umbral seguro universal.[2]

El mecanismo íntimo permanece sin aclarar por completo. Se ha propuesto que los corticoides no actúan directamente sobre las proteínas del cristalino, sino que, a través de la activación de receptores de glucocorticoides y de eventos de transcripción génica en el epitelio cristaliniano, alteran el equilibrio de factores de crecimiento y citocinas intraoculares, promoviendo la proliferación y migración anómala de las células epiteliales.[3] La especificidad por las moléculas dotadas de actividad glucocorticoide, y no mineralocorticoide, apoya un mecanismo mediado por receptor.

Un aspecto clínicamente crucial es que la CSP corticoidea puede desarrollarse con independencia de la vía de administración. Se ha descrito con corticoides tópicos oculares y dermatológicos, con la administración sistémica (oral e intravenosa), con las inyecciones perioculares, epidurales e intravítreas y, de manera especialmente relevante por su uso masivo, con los corticoides inhalados e intranasales empleados en el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.[1] Dos grandes estudios poblacionales establecieron esta última asociación: el Blue Mountains Eye Study demostró una relación entre el uso de corticoides inhalados y la prevalencia de CSP y de cataratas nucleares,[4] y un estudio de casos y controles en ancianos mostró que el empleo de corticoides inhalados durante más de tres años, o a dosis altas durante más de dos, incrementaba significativamente la probabilidad de extracción de catarata.[4-5] De ahí la recomendación de emplear la mínima dosis eficaz y de vigilar el cristalino en los tratamientos prolongados.

Las fenotiazinas, y en particular la clorpromazina, ejercen un efecto cataratógeno distinto. En tratamientos prolongados y a dosis acumuladas elevadas producen depósitos pigmentarios finos, de disposición estrellada, en la cápsula anterior y el epitelio subcapsular anterior del cristalino, que se acompañan con frecuencia de depósitos corneales.[1] El patrón de flujo del humor acuoso sobre la superficie anterior del cristalino explica esta topografía. Suelen ser asintomáticos y su magnitud guarda relación con la cantidad total de fármaco absorbida a lo largo de los años.

El busulfán, agente alquilante empleado clásicamente en la leucemia mieloide crónica y en los acondicionamientos pretrasplante, es una causa infrecuente pero bien documentada de CSP. Los estudios histopatológicos de cristalinos extraídos de pacientes tratados durante años han mostrado licuefacción cortical con formación de gotas de Morgagni, migración posterior de los núcleos ecuatoriales y formación de células vejiga, hallazgos análogos a los de la catarata corticoidea.[6] Otros citostáticos, como determinados antimetabolitos y antraciclinas, se han asociado ocasionalmente a la formación de cataratas.

Entre los fármacos de uso oftalmológico, los mióticos de acción prolongada —los anticolinesterásicos como el ecotiofato, hoy prácticamente en desuso— merecen mención por su capacidad de inducir opacidades subcapsulares anteriores tras su empleo continuado en el glaucoma y en la esotropía acomodativa.[1] El alopurinol, ampliamente utilizado en la hiperuricemia, ha sido objeto de sospecha cataratógena: el National Registry of Drug-Induced Ocular Side Effects reunió una serie de casos de cambios cristalinianos —vacuolas subcapsulares anteriores y, con el tiempo, opacidades corticales y subcapsulares posteriores— en pacientes tratados con dosis acumuladas altas y de forma prolongada.[7] No obstante, dado que la catarata es sumamente prevalente en la población de edad avanzada que recibe el fármaco, la relación causal no está definitivamente probada y sigue siendo objeto de debate.[7]

El papel de las estatinas constituye la controversia más viva en este terreno. Dado que el colesterol es un componente esencial de las membranas de las fibras cristalinianas y que su síntesis local es necesaria para la transparencia del cristalino, se planteó la hipótesis de un potencial efecto cataratógeno de los inhibidores de la HMG-CoA reductasa. Los datos son discordantes: los estudios de cohortes tienden a mostrar un incremento modesto del riesgo, mientras que los ensayos clínicos aleatorizados no lo confirman. Un metaanálisis de estudios observacionales encontró una asociación de magnitud pequeña (odds ratio en torno a 1,1), cuyo significado clínico frente al indudable beneficio cardiovascular de las estatinas resulta incierto.[8] En la práctica no se recomienda modificar la indicación de estas moléculas por este motivo.

Finalmente, conviene deshacer un equívoco frecuente: la tamsulosina y otros antagonistas selectivos de los receptores α1A no causan catarata. Su relevancia oftalmológica deriva del síndrome de iris fláccido intraoperatorio (IFIS), que complica la cirugía de la catarata pero no la genera, y que se aborda con detalle en el capítulo 47 y, en su vertiente de riesgo angular, en la sección 60.4.

60.2 Depósitos corneales y córnea verticilata

La queratopatía verticilada o en remolino (cornea verticillata, vortex keratopathy) es el depósito corneal farmacológico más característico. Consiste en líneas finas, de color pardo dorado o grisáceo, situadas en el epitelio corneal, que parten de un punto inferior al eje visual y se curvan hacia la periferia siguiendo un patrón en espiral que refleja la hipótesis del flujo epitelial centrípeto de Hendrix.[9] Su fisiopatología es común a un amplio grupo de fármacos catiónicos anfifílicos: estas moléculas, dotadas de una región catiónica y otra lipófila, penetran en las células epiteliales basales, se unen a los lípidos polares y se acumulan en los lisosomas formando complejos fármaco-lípido resistentes a la degradación enzimática, es decir, una auténtica lipidosis intracelular adquirida.[9-11]

El fármaco paradigmático es la amiodarona, antiarrítmico que produce depósitos corneales en prácticamente todos los pacientes tratados de forma prolongada. D’Amico y colaboradores demostraron que se trata de una enfermedad por depósito lipídico inducida por el fármaco, cuya intensidad se gradúa en estadios que se correlacionan con la dosis y la duración del tratamiento.[10] La visión rara vez se afecta; algunos pacientes refieren halos o fotofobia, pero los depósitos son benignos y regresan tras la suspensión del fármaco, aunque la resolución completa puede requerir meses o incluso más de un año. Comparten este mecanismo la cloroquina y la hidroxicloroquina —cuya queratopatía verticilada es reversible y debe distinguirse de la retinopatía irreversible, mucho más grave—, la indometacina, las fenotiazinas, el tamoxifeno, la suramina y otros.[9-10] En el caso del tamoxifeno, los depósitos corneales se enmarcan en un espectro de toxicidad ocular que incluye la retinopatía cristalina y el edema macular, revisado por Nayfield y Gorin.[12]

El diagnóstico diferencial obligado de la córnea verticilata es la enfermedad de Fabry, esfingolipidosis ligada al cromosoma X por déficit de α-galactosidasa A. La cornea verticillata es su signo ocular más constante, presente en la gran mayoría de los pacientes y de las portadoras, y a menudo constituye una pista diagnóstica precoz de la enfermedad sistémica.[13] Ante una queratopatía verticilada sin exposición farmacológica que la justifique, debe considerarse el cribado de Fabry, sobre todo si se asocian tortuosidad vascular conjuntival y retiniana u otras manifestaciones sistémicas.[13] La microscopía confocal in vivo permite visualizar los depósitos hiperreflectantes intraepiteliales tanto en la toxicidad por amiodarona como en la enfermedad de Fabry.

Más allá de la lipidosis verticilada, existen otros depósitos corneales de interés. La crisiasis corneal resulta del depósito de sales de oro (crisoterapia) en el estroma profundo, y la argirosis, del depósito de plata, ambas de carácter benigno y crónico.[9] Las tetraciclinas pueden pigmentar la conjuntiva y la esclera; el ciprofloxacino tópico, empleado sobre úlceras corneales, precipita como un depósito blanco cristalino en el lecho ulceroso; y la rifabutina se ha asociado a depósitos corneales.[9] Como referencia de depósito metálico no farmacológico, el anillo de Kayser-Fleischer de la enfermedad de Wilson —depósito de cobre en la membrana de Descemet periférica— ilustra el mismo principio fisiopatológico de acumulación de un catión en la córnea. En conjunto, la mayoría de estos depósitos son benignos, con escasa o nula repercusión visual, y su principal valor es semiológico: orientan hacia el fármaco o la enfermedad subyacente.[9]

60.3 Fármacos inductores de ojo seco

La enfermedad de ojo seco iatrogénica por medicamentos sistémicos es una de las causas más prevalentes y a la vez más infradiagnosticadas de sintomatología de superficie ocular.[14] Numerosos fármacos reducen la producción o alteran la composición de la película lagrimal a través de mecanismos diversos. El grupo más importante lo constituyen los agentes con actividad anticolinérgica, que disminuyen la secreción acuosa de las glándulas lagrimales al bloquear los receptores muscarínicos: incluyen los anticolinérgicos propiamente dichos, los antihistamínicos de primera generación, los antidepresivos tricíclicos y, en menor medida, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, así como numerosos antiparkinsonianos y espasmolíticos urinarios.[14-15] Los diuréticos contribuyen por un mecanismo de depleción de volumen y reducción de la secreción acuosa, y los betabloqueantes sistémicos —además de sus homólogos tópicos— disminuyen la producción lagrimal y pueden alterar la estabilidad de la película.[14]

La isotretinoína merece consideración específica. Este retinoide sistémico, empleado en el acné grave, induce una disfunción de las glándulas de Meibomio con atrofia glandular, reducción de la producción de lípidos y una blefaroconjuntivitis asociada. Estudios prospectivos con meibografía han documentado una pérdida significativa de tejido meibomiano y un acortamiento del tiempo de ruptura lagrimal durante el tratamiento, cambios que son en buena parte reversibles tras la suspensión del fármaco pero que pueden ser sintomáticos y molestos.[16] La isotretinoína ejemplifica así el ojo seco de predominio evaporativo por afectación del componente lipídico, en contraste con el déficit acuoso de los anticolinérgicos.

La amiodarona, ya citada por su queratopatía, puede también contribuir a la inestabilidad de la superficie ocular. Un grupo emergente y de creciente importancia es el de los inhibidores de puntos de control inmunitario (anti-PD-1, anti-PD-L1 y anti-CTLA-4), capaces de desencadenar una queratoconjuntivitis seca de base inmunomediada, que por su naturaleza y manejo específicos se aborda en el capítulo 61. El informe TFOS DEWS II sobre ojo seco iatrogénico ofrece una sistematización de todos estos agentes y sus mecanismos.[15]

El manejo del ojo seco farmacológico se basa, en primer lugar, en la identificación del agente responsable mediante la anamnesis y, cuando es posible y clínicamente asumible, en su sustitución por alternativas con menor efecto anticolinérgico, en colaboración con el médico prescriptor.[14] Cuando la retirada no es viable, el tratamiento es sintomático y escalonado: lágrimas artificiales sin conservantes, medidas de higiene y calor palpebral en la disfunción meibomiana asociada a isotretinoína, y, en casos moderados o graves, antiinflamatorios tópicos como la ciclosporina, tapones lagrimales y optimización de los factores ambientales.[15] La educación del paciente sobre la naturaleza a menudo reversible del cuadro mejora el cumplimiento.

60.4 Fármacos y riesgo de cierre angular

El cierre angular agudo de origen farmacológico obedece a dos mecanismos fisiopatológicos distintos, cuya diferenciación es esencial porque condiciona un tratamiento radicalmente diferente.[17]

El primer mecanismo es el bloqueo pupilar por midriasis en ojos anatómicamente predispuestos. Los fármacos con acción anticolinérgica, los simpaticomiméticos, los antihistamínicos, los antidepresivos y los antiparkinsonianos pueden inducir una dilatación pupilar que, en un ojo con cámara anterior estrecha, ángulo estrecho y frecuentemente hipermétrope, precipita la aposición del iris periférico contra la malla trabecular y el bloqueo del flujo del acuoso.[17] Este es el cierre angular «clásico», que afecta a individuos predispuestos, con frecuencia no diagnosticados previamente, y que constituye una verdadera urgencia. El tratamiento incluye el descenso de la presión intraocular con hipotensores tópicos y sistémicos y la iridotomía láser periférica —o iridectomía— que resuelve el bloqueo pupilar de forma definitiva, además de la profilaxis del ojo adelfo.

El segundo mecanismo es la efusión ciliocoroidea idiosincrásica, independiente de la configuración angular previa. En este caso, ciertos fármacos provocan un derrame supracoroideo y ciliar que desplaza hacia delante el diafragma iridocristaliniano, con estrechamiento del ángulo, aumento del grosor y rotación anterior del cuerpo ciliar, y una miopización aguda característica por abombamiento del cristalino y desplazamiento anterior.[17-18] El prototipo es el topiramato, antiepiléptico y antimigrañoso derivado sulfamídico. La serie de Fraunfelder y colaboradores describió decenas de casos de glaucoma agudo bilateral por cierre angular secundario, miopía aguda bilateral y efusiones supracoroideas asociados al topiramato, típicamente en las primeras una a dos semanas de tratamiento o tras un aumento de dosis.[18] Comparten este mecanismo otras sulfamidas, como la acetazolamida y la hidroclorotiazida. El rasgo distintivo es la bilateralidad y simultaneidad —impropia del bloqueo pupilar anatómico, habitualmente unilateral— y la ausencia de necesidad de un ángulo estrecho preexistente.

El diagnóstico se apoya en la anamnesis farmacológica, en la constatación de una miopización aguda, cámara anterior uniformemente estrecha en ambos ojos sin bloqueo pupilar, y en la ecografía o la biomicroscopía ultrasónica que demuestra la efusión ciliocoroidea y la rotación anterior del cuerpo ciliar. El manejo difiere de forma sustancial del cierre por bloqueo pupilar: la iridotomía no es útil —e incluso puede resultar contraproducente— porque no existe bloqueo pupilar que resolver. El tratamiento consiste en la suspensión inmediata del fármaco responsable, el control de la presión intraocular con hipotensores (evitando en general las sulfamidas como la acetazolamida cuando el propio cuadro se debe a un derivado sulfamídico), los ciclopléjicos —que relajan el músculo ciliar y desplazan hacia atrás el diafragma iridocristaliniano— y los corticoides tópicos.[17-18] El cuadro es reversible si se reconoce con prontitud.

En este contexto conviene recordar que la tamsulosina, aunque no causa cierre angular por este mecanismo, comparte con este apartado la lógica de la anamnesis farmacológica preoperatoria: su asociación con el síndrome de iris fláccido intraoperatorio, descrito por Chang y Campbell, obliga a interrogar sobre su consumo antes de la cirugía de catarata para anticipar el comportamiento fláccido del iris, la tendencia al prolapso y la miosis progresiva intraoperatoria.[19]

APLICACIÓN CLÍNICA

La traslación práctica de este capítulo se sustenta en una premisa: la anamnesis farmacológica sistemática es indispensable en toda exploración del segmento anterior.[1] Ante una catarata subcapsular posterior en un paciente joven o de mediana edad, debe interrogarse activamente sobre el uso de corticoides por cualquier vía, incluidos los inhaladores y las cremas dermatológicas, cuyo empleo el paciente con frecuencia no considera «medicación».[4-5] En los tratamientos corticoideos prolongados está indicada la vigilancia periódica del cristalino y de la presión intraocular, y el empleo de la mínima dosis eficaz.

Ante una queratopatía verticilada, el clínico debe primero confirmar la exposición a un fármaco catiónico anfifílico —singularmente la amiodarona— y tranquilizar al paciente sobre su carácter benigno y reversible, evitando la suspensión innecesaria de un antiarrítmico vital.[9-10] En ausencia de fármaco causal, la córnea verticilata obliga a descartar una enfermedad de Fabry, con las importantes implicaciones sistémicas y familiares que ello conlleva.[13] En el paciente con síntomas de ojo seco, la revisión de la lista de medicamentos —anticolinérgicos, antihistamínicos, antidepresivos, diuréticos, betabloqueantes, isotretinoína— puede identificar la causa y orientar la sustitución del agente o el tratamiento sintomático.[14-16]

Finalmente, ante un cuadro de dolor ocular agudo, visión borrosa y miopización, el reconocimiento del cierre angular farmacológico y, sobre todo, la distinción entre el bloqueo pupilar y la efusión ciliocoroidea, determinan la elección terapéutica. El error de practicar una iridotomía en una efusión por topiramato ilustra las consecuencias de confundir ambos mecanismos.[17-18] La comunicación con el médico prescriptor es, en todos estos escenarios, parte integral del tratamiento.

CONTROVERSIAS Y PERSPECTIVAS

La principal controversia vigente es la del potencial cataratógeno de las estatinas. La discordancia entre los estudios observacionales, que sugieren un pequeño incremento del riesgo, y los ensayos aleatorizados, que no lo confirman, probablemente refleja sesgos de indicación y de confusión difíciles de eliminar en poblaciones de edad avanzada con múltiple comorbilidad.[8] El consenso actual es que el beneficio cardiovascular de las estatinas supera ampliamente cualquier eventual riesgo cristaliniano, y no se justifica modificar su indicación. Análoga incertidumbre rodea al alopurinol, cuya asociación con la catarata, sustentada en series de casos, no ha podido establecerse como relación causal firme.[7]

En el ámbito de los corticoides, persiste el debate sobre el riesgo real de las formulaciones inhaladas e intranasales a dosis bajas, así como sobre la susceptibilidad genética individual que explica por qué algunos pacientes desarrollan catarata con exposiciones modestas y otros no.[2-3] Las perspectivas de investigación se orientan hacia la caracterización molecular de estos mecanismos y hacia el desarrollo de corticoides con menor toxicidad cristaliniana.

Un frente emergente lo constituye la toxicidad de superficie de las nuevas terapias oncológicas, en especial los inhibidores de puntos de control inmunitario, cuyo ojo seco inmunomediado y otras manifestaciones inflamatorias irán ganando protagonismo a medida que se generalice su uso.[15] Por último, la microscopía confocal in vivo y la tomografía de coherencia óptica de segmento anterior están redefiniendo la detección precoz y el seguimiento cuantitativo de los depósitos corneales y de la disfunción meibomiana, abriendo la puerta a una monitorización más objetiva de la iatrogenia farmacológica del segmento anterior.

PUNTOS CLAVE

• La catarata subcapsular posterior es el sello de la toxicidad corticoidea; es dosis y duración-dependiente y puede aparecer por cualquier vía de administración, incluidas la inhalada y la intranasal.[2-5]
• Otros agentes cataratógenos son las fenotiazinas (depósitos capsulares anteriores), el busulfán, los mióticos anticolinesterásicos de acción prolongada y, con relación causal discutida, el alopurinol; las estatinas no justifican cambio de indicación.[6-8]
• La córnea verticilata es una lipidosis epitelial por fármacos catiónicos anfifílicos —amiodarona, cloroquina/hidroxicloroquina, indometacina, fenotiazinas, tamoxifeno, suramina—; es benigna y reversible.[9-12]
• Toda córnea verticilata sin fármaco causal obliga a descartar enfermedad de Fabry.[13]
• El ojo seco iatrogénico se debe a anticolinérgicos, antihistamínicos, antidepresivos, diuréticos y betabloqueantes (déficit acuoso) y a la isotretinoína (disfunción meibomiana evaporativa).[14-16]
• El cierre angular farmacológico tiene dos mecanismos: el bloqueo pupilar por midriasis en ángulos estrechos (tratamiento: iridotomía) y la efusión ciliocoroidea idiosincrásica del topiramato y las sulfamidas (tratamiento: retirada del fármaco, cicloplejía e hipotensores, NO iridotomía).[17-18]
• La tamsulosina no causa catarata ni cierre angular por efusión, pero su antecedente debe recabarse por el riesgo de síndrome de iris fláccido intraoperatorio (cap. 47).[19]

CONCLUSIONES

Los fármacos empleados en el tratamiento de enfermedades no oculares producen sobre el cristalino, la córnea y la superficie ocular un repertorio de efectos adversos característicos y, en gran medida, reconocibles a la exploración biomicroscópica. La catarata subcapsular posterior corticoidea, la queratopatía verticilada de los agentes catiónicos anfifílicos, el ojo seco por medicamentos de acción anticolinérgica o por isotretinoína, y el cierre angular agudo por bloqueo pupilar o por efusión ciliocoroidea constituyen las entidades cardinales de esta patología. Su denominador común es que el diagnóstico depende de una anamnesis farmacológica activa y de la sospecha clínica, y que su tratamiento pasa a menudo por la simple retirada o sustitución del fármaco responsable, siempre en colaboración con el médico prescriptor. Distinguir la toxicidad benigna y reversible —la mayoría de los depósitos corneales— de las complicaciones que amenazan la visión —la catarata avanzada o el cierre angular— y aplicar a cada mecanismo el tratamiento específico, evitando errores como la iridotomía en la efusión ciliocoroidea, resume la contribución que el oftalmólogo puede aportar al cuidado integral del paciente polimedicado.

Bibliografía

1. Blomquist PH. Ocular complications of systemic medications. Am J Med Sci. 2011;342(1):62-69. PMID: 21139494. doi: 10.1097/MAJ.0b013e3181f06b21

2. Jobling AI, Augusteyn RC. What causes steroid cataracts? A review of steroid-induced posterior subcapsular cataracts. Clin Exp Optom. 2002;85(2):61-75. PMID: 11952401. doi: 10.1111/j.1444-0938.2002.tb03011.x

3. James ER. The etiology of steroid cataract. J Ocul Pharmacol Ther. 2007;23(5):403-420. PMID: 17900234. doi: 10.1089/jop.2006.0067

4. Cumming RG, Mitchell P, Leeder SR. Use of inhaled corticosteroids and the risk of cataracts. N Engl J Med. 1997;337(1):8-14. PMID: 9203425. doi: 10.1056/NEJM199707033370102

5. Garbe E, Suissa S, LeLorier J. Association of inhaled corticosteroid use with cataract extraction in elderly patients. JAMA. 1998;280(6):539-543. PMID: 9707144. doi: 10.1001/jama.280.6.539

6. Hamming NA, Apple DJ, Goldberg MF. Histopathology and ultrastructure of busulfan-induced cataract. Albrecht Von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol. 1976;200(2):139-147. PMID: 1086604. doi: 10.1007/BF00414363

7. Fraunfelder FT, Hanna C, Dreis MW, Cosgrove KW Jr. Cataracts associated with allopurinol therapy. Am J Ophthalmol. 1982;94(2):137-140. PMID: 7114136. doi: 10.1016/0002-9394(82)90067-8

8. Alves C, Mendes D, Batel Marques F. Statins and risk of cataracts: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Cardiovasc Ther. 2018;36(6):e12480. PMID: 30597753. doi: 10.1111/1755-5922.12480

9. Sahyoun JY, Sabeti S, Robert MC. Drug-induced corneal deposits: an up-to-date review. BMJ Open Ophthalmol. 2022;7(1):e000943. PMID: 35415268. doi: 10.1136/bmjophth-2021-000943

10. D’Amico DJ, Kenyon KR, Ruskin JN. Amiodarone keratopathy: drug-induced lipid storage disease. Arch Ophthalmol. 1981;99(2):257-261. PMID: 6258544. doi: 10.1001/archopht.1981.03930010259007

11. Raizman MB, Hamrah P, Holland EJ, Kim T, Mah FS, Rapuano CJ, Ulrich RG. Drug-induced corneal epithelial changes. Surv Ophthalmol. 2017;62(3):286-301. PMID: 27890620. doi: 10.1016/j.survophthal.2016.11.008

12. Nayfield SG, Gorin MB. Tamoxifen-associated eye disease. A review. J Clin Oncol. 1996;14(3):1018-1026. PMID: 8622006. doi: 10.1200/JCO.1996.14.3.1018

13. Sodi A, Ioannidis AS, Mehta A, Davey C, Beck M, Pitz S. Ocular manifestations of Fabry’s disease: data from the Fabry Outcome Survey. Br J Ophthalmol. 2007;91(2):210-214. PMID: 16973664. doi: 10.1136/bjo.2006.100602

14. Fraunfelder FT, Sciubba JJ, Mathers WD. The role of medications in causing dry eye. J Ophthalmol. 2012;2012:285851. PMID: 23050121. doi: 10.1155/2012/285851

15. Gomes JAP, Azar DT, Baudouin C, Efron N, Hirayama M, Horwath-Winter J, et al. TFOS DEWS II iatrogenic report. Ocul Surf. 2017;15(3):511-538. PMID: 28736341. doi: 10.1016/j.jtos.2017.05.004

16. Tanriverdi C, Nurozler Tabakci B, Donmez S. Longitudinal assessment of meibomian glands and tear film layer in systemic isotretinoin treatment. Eur J Ophthalmol. 2022;32(2):885-893. PMID: 34011178. doi: 10.1177/11206721211018361

17. Lachkar Y, Bouassida W. Drug-induced acute angle closure glaucoma. Curr Opin Ophthalmol. 2007;18(2):129-133. PMID: 17301614. doi: 10.1097/ICU.0b013e32808738d5

18. Fraunfelder FW, Fraunfelder FT, Keates EU. Topiramate-associated acute, bilateral, secondary angle-closure glaucoma. Ophthalmology. 2004;111(1):109-111. PMID: 14711721. doi: 10.1016/j.ophtha.2003.04.004

19. Chang DF, Campbell JR. Intraoperative floppy iris syndrome associated with tamsulosin. J Cataract Refract Surg. 2005;31(4):664-673. PMID: 15899440. doi: 10.1016/j.jcrs.2005.02.027