Capítulo 33. Estrategia terapéutica integrada en el glaucoma

CAPÍTULO 33 Sección IV Farmacología del glaucoma

SINOPSIS

Tras el recorrido por las clases de fármacos hipotensores, este capítulo integra todas ellas en una estrategia terapéutica coherente. Expone la elección del fármaco de primera línea —los análogos de prostaglandinas y, como alternativa de primera línea respaldada por la evidencia, la trabeculoplastia láser selectiva—, el principio de escalada terapéutica y el papel de las combinaciones fijas, con sus ventajas de cumplimiento y sus limitaciones de dosificación. Desarrolla el protocolo farmacológico del glaucoma de ángulo cerrado agudo, una urgencia con una secuencia bien definida, y la farmacología perioperatoria de la cirugía filtrante, incluidos los antifibróticos —mitomicina C y 5-fluorouracilo—. Aborda un problema de creciente reconocimiento, la enfermedad de la superficie ocular inducida por los conservantes en el paciente polimedicado, y cierra con el estado actual de la neuroprotección, cuya única estrategia probada sigue siendo la reducción de la presión intraocular. El mensaje central es que el tratamiento del glaucoma no consiste en aplicar un fármaco, sino en alcanzar una presión diana con el menor número de gotas y la mejor tolerancia posibles, integrando la terapia médica, el láser y la cirugía en una estrategia individualizada.

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

Fundamentar la elección del fármaco de primera línea y el papel de la trabeculoplastia láser selectiva.
Aplicar la escalada terapéutica y valorar las combinaciones fijas.
Ejecutar el protocolo farmacológico del glaucoma de ángulo cerrado agudo.
Describir la farmacología perioperatoria de la cirugía filtrante y los antifibróticos.
Reconocer la enfermedad de la superficie ocular por conservantes y el estado de la neuroprotección.

INTRODUCCIÓN

El tratamiento del glaucoma tiene un objetivo único y bien establecido: reducir la presión intraocular hasta una presión diana individualizada que frene la progresión de la neuropatía óptica y preserve la visión durante la vida del paciente.[1-3] Alcanzar ese objetivo requiere integrar las distintas clases de fármacos hipotensores, expuestas en los capítulos precedentes, con las opciones de láser y de cirugía, en una estrategia escalonada y adaptada a cada caso.

Este capítulo de cierre articula esa estrategia. No repite la farmacología de cada clase, sino que la ordena en función de la elección de la primera línea, la escalada, las combinaciones, el manejo de la urgencia, la cirugía y la protección de la superficie ocular. Las clases de fármacos se han desarrollado en los capítulos 26 a 32, y la enfermedad de la superficie ocular se aborda en el capítulo 34, a los que se remite.

DESARROLLO

33.1. Elección del fármaco de primera línea

La primera decisión terapéutica es la elección del tratamiento inicial, guiada por la presión diana. Los análogos de prostaglandinas son la primera línea farmacológica preferente, por su mayor potencia hipotensora, su administración única diaria y su excelente perfil sistémico;[4] el latanoprosteno bunod, con su componente de óxido nítrico, aporta una eficacia algo superior.[5] Ahora bien, el tratamiento inicial no tiene por qué ser farmacológico. La evidencia del ensayo LiGHT ha situado la trabeculoplastia láser selectiva como una alternativa de primera línea: la aplicación del láser como tratamiento inicial logra el control de la presión con menos fármacos, mantiene a más ojos dentro del objetivo y, a seis años, se asocia a una menor progresión y a una menor necesidad de cirugía filtrante y de catarata.[6-7] Por ello, hoy se recomienda ofrecer la trabeculoplastia láser selectiva como una opción de primera línea, junto con los análogos de prostaglandinas.

Cuando el análogo de prostaglandinas no basta o no se tolera, se recurre a las demás clases —betabloqueantes, agonistas α₂, inhibidores de la anhidrasa carbónica, inhibidores de la Rho-quinasa y mióticos— como segunda línea. El principio que ordena la escalada es claro: si un fármaco resulta ineficaz, debe sustituirse por otro de una clase distinta, no añadirse a él; y cuando se requiere más de una clase, se combinan, procurando siempre minimizar el número de gotas y de conservante.

En esta elección, el clínico debe integrar además las características del paciente: la comorbilidad cardiorrespiratoria, que contraindica los betabloqueantes; la edad, que desaconseja la brimonidina en el niño pequeño; la enfermedad de la superficie ocular, que aconseja las formulaciones sin conservante; y, de manera fundamental, la adherencia, el talón de Aquiles del tratamiento del glaucoma. Al tratarse de una enfermedad crónica y en gran medida asintomática hasta fases avanzadas, el cumplimiento del tratamiento es notoriamente bajo, y la simplicidad del régimen —una sola gota diaria, combinaciones fijas— y la buena tolerancia son determinantes del éxito real. La persistencia en el tratamiento a lo largo de los años es, con frecuencia, más difícil de lograr que el descenso de la presión en la consulta.

33.2. Terapia combinada fija: ventajas y limitaciones

Las combinaciones fijas reúnen dos principios activos en un solo colirio, con lo que simplifican el régimen, mejoran el cumplimiento, reducen la exposición a los conservantes y disminuyen el efecto de lavado entre instilaciones. Se dispone de numerosas combinaciones: la de un inhibidor de la anhidrasa carbónica con timolol —dorzolamida-timolol, brinzolamida-timolol—, la de un agonista α₂ con timolol —brimonidina-timolol—, la de brinzolamida con brimonidina —libre de betabloqueante, útil cuando este está contraindicado—,[8] la de un análogo de prostaglandinas con timolol, y la más potente de todas, la de netarsudil con latanoprost, que combina la acción sobre la vía trabecular con la uveoescleral.[9]

Sus limitaciones también deben conocerse. La dosificación es fija, de modo que no puede ajustarse cada componente por separado; la presencia de un betabloqueante impone la administración dos veces al día —salvo en las combinaciones con análogos de prostaglandinas o con inhibidores de la Rho-quinasa, de administración nocturna única— y arrastra sus contraindicaciones cardiorrespiratorias; y los efectos adversos de ambos principios se suman.

33.3. Manejo del glaucoma de ángulo cerrado agudo

El glaucoma de ángulo cerrado agudo es una urgencia en la que una elevación brusca y muy intensa de la presión intraocular, por bloqueo pupilar, amenaza la visión y exige un descenso escalonado inmediato. La secuencia farmacológica combina los hipotensores tópicos —un betabloqueante, un agonista α₂ y un inhibidor de la anhidrasa carbónica— con la acetazolamida sistémica y, si la presión es muy elevada, con un agente hiperosmótico como el manitol intravenoso. La pilocarpina, que rompe el bloqueo pupilar por miosis, solo debe administrarse una vez que la presión ha descendido por debajo de unos 40 mmHg, porque con presiones superiores el esfínter del iris está isquémico y no responde. Se añade un corticoide tópico para la inflamación reactiva. El tratamiento definitivo es la iridotomía periférica con láser, que debe realizarse también en el ojo contralateral de forma profiláctica; en casos seleccionados, la extracción precoz del cristalino ha demostrado su ventaja en el cierre angular primario.[10]

33.4. Farmacología perioperatoria de la cirugía filtrante

Cuando el tratamiento médico y el láser no logran controlar la presión, se recurre a la cirugía filtrante —la trabeculectomía o los dispositivos de drenaje—, que controla la presión mejor que los fármacos pero no detiene por sí sola la neurodegeneración. Su manejo perioperatorio incluye el ajuste de los hipotensores y el uso intensivo de corticoides tópicos posoperatorios para modular la cicatrización. La elección entre la trabeculectomía y los tubos de drenaje se ha estudiado en ensayos comparativos, que han mostrado un mayor éxito y una menor necesidad de reintervención con los tubos a medio plazo,[11] y ha ganado terreno la cirugía micinvasiva del glaucoma, de menor morbilidad y con un descenso de presión moderado, como escalón intermedio que ahorra fármacos.[12] Un factor a menudo olvidado es que la enfermedad de la superficie ocular previa, inducida por los conservantes, empeora el pronóstico de la cirugía filtrante, lo que enlaza con el apartado sobre la superficie ocular.

33.5. Antifibróticos: mitomicina C y 5-fluorouracilo

El principal determinante del fracaso de la cirugía filtrante es la cicatrización fibroblástica de la ampolla de filtración. Para prevenirla se emplean antifibróticos —antimetabolitos que inhiben la proliferación de los fibroblastos— aplicados durante la cirugía o en el posoperatorio. La mitomicina C, un agente alquilante, se aplica de forma intraoperatoria, y el 5-fluorouracilo, un antimetabolito pirimidínico, en inyecciones subconjuntivales intra o posoperatorias; la mitomicina C es algo más potente en el descenso de la presión y el éxito filtrante.[13-14] Sus riesgos, sin embargo, son considerables: la ampolla avascular y fina, las fugas, la hipotonía tardía, la catarata y, sobre todo, la blebitis y la endoftalmitis, que obligan a un uso prudente; deben evitarse en el embarazo.

33.6. Enfermedad de la superficie ocular en el paciente glaucomatoso

El paciente con glaucoma recibe con frecuencia varios colirios de por vida, la mayoría conservados con cloruro de benzalconio, cuya toxicidad crónica sobre la superficie ocular produce queratitis punteada, inestabilidad de la película lagrimal, hiperemia, ojo seco e inflamación subclínica.[15] Las consecuencias son importantes: una peor tolerancia y un peor cumplimiento del tratamiento, y un compromiso del resultado de la cirugía filtrante, que requiere una conjuntiva sana. Las soluciones pasan por las formulaciones sin conservante o con conservantes alternativos, por las combinaciones fijas que reducen el número de instilaciones, y por la trabeculoplastia láser, que elimina la exposición a las gotas. El manejo detallado de la superficie ocular se desarrolla en el capítulo 34.

33.7. Neuroprotección: estado actual de la evidencia

El glaucoma es una neuropatía óptica con muerte progresiva de las células ganglionares, por lo que resulta natural aspirar a una neuroprotección que preserve la neurona con independencia de la presión intraocular. Sin embargo, la única estrategia con eficacia demostrada para frenar la progresión sigue siendo la reducción de la presión intraocular. La brimonidina mostró una señal de neuroprotección en el estudio del glaucoma de baja presión, pero limitada por el elevado abandono por alergia, y no está aprobada con esa indicación.[16] La memantina, un antagonista del receptor NMDA, fracasó en dos ensayos de fase 3 que no demostraron un beneficio sobre la progresión frente al placebo.[17] La citicolina ha ofrecido señales sobre la función visual, pero con una evidencia inconsistente y sin aprobación.[18] Otras dianas —la coenzima Q10, el ginkgo, los factores neurotróficos, los inhibidores de la Rho-quinasa— permanecen en investigación. El mensaje, por tanto, es prudente: ninguna estrategia distinta de la reducción de la presión puede recomendarse hoy como neuroprotección establecida.

APLICACIÓN CLÍNICA

En la práctica, ante un paciente con glaucoma de nuevo diagnóstico, el clínico establece una presión diana e inicia el tratamiento con un análogo de prostaglandinas o propone la trabeculoplastia láser selectiva como primera línea. Si no se alcanza el objetivo, sustituye o añade fármacos de clases distintas, recurriendo a las combinaciones fijas para reducir el número de gotas y de conservante, y vigila la superficie ocular, cuyo deterioro compromete el cumplimiento y la eventual cirugía. Cuando el tratamiento médico y el láser fracasan, indica la cirugía filtrante, con antifibróticos cuando el riesgo de cicatrización lo justifica, y maneja el posoperatorio con corticoides. Ante una crisis de cierre angular agudo, aplica la secuencia escalonada de hipotensores tópicos, acetazolamida, hiperosmótico y —solo tras bajar la presión— pilocarpina, y programa la iridotomía definitiva. Y frente a la expectativa de neuroprotección, mantiene el foco en el control de la presión, la única intervención de eficacia probada.

CONTROVERSIAS Y PERSPECTIVAS

La primera cuestión es el lugar de la trabeculoplastia láser selectiva como primera línea: la evidencia del ensayo LiGHT ha desafiado el paradigma de iniciar siempre con gotas, y su adopción como opción inicial redefine el algoritmo, aunque su implantación varía según los contextos. Una segunda discusión es la de la superficie ocular: el reconocimiento de la toxicidad de los conservantes ha impulsado las formulaciones sin conservante y ha reforzado el argumento a favor del láser y de las combinaciones fijas para reducir la carga de gotas. Una tercera cuestión, persistente, es la de la neuroprotección: pese a décadas de investigación y a numerosas dianas candidatas, la reducción de la presión sigue siendo la única estrategia probada, y los fracasos de la memantina recuerdan la dificultad de trasladar la protección neuronal del laboratorio a la clínica. El horizonte es una estrategia cada vez más individualizada, que combine la terapia médica, el láser y la cirugía micinvasiva para alcanzar la presión diana con la menor carga de tratamiento.

PUNTOS CLAVE

El objetivo del tratamiento es alcanzar una presión diana individualizada con el menor número de gotas y la mejor tolerancia posibles.
Los análogos de prostaglandinas son la primera línea farmacológica; la trabeculoplastia láser selectiva es una alternativa de primera línea respaldada por el ensayo LiGHT.
En la escalada, un fármaco ineficaz debe sustituirse, no añadirse; las combinaciones fijas mejoran el cumplimiento y reducen el conservante, a costa de una dosificación fija.
En el cierre angular agudo, la pilocarpina solo es eficaz tras bajar la presión por debajo de unos 40 mmHg; el tratamiento definitivo es la iridotomía láser bilateral.
La cirugía filtrante emplea antifibróticos —mitomicina C, 5-fluorouracilo— para prevenir la cicatrización, con riesgo de hipotonía, blebitis y endoftalmitis.
La toxicidad crónica del cloruro de benzalconio deteriora la superficie ocular, empeora el cumplimiento y compromete la cirugía filtrante.
La única estrategia probada de neuroprotección es reducir la presión intraocular; la memantina fracasó en fase 3 y la brimonidina no está aprobada con esa indicación.

CONCLUSIONES

La estrategia terapéutica del glaucoma integra las distintas clases de fármacos hipotensores con el láser y la cirugía en un plan escalonado e individualizado, cuyo objetivo es alcanzar una presión diana que frene la progresión con la menor carga de tratamiento. La primera línea, tradicionalmente farmacológica con los análogos de prostaglandinas, se ha ampliado con la trabeculoplastia láser selectiva, respaldada por la evidencia; las combinaciones fijas simplifican los regímenes complejos; y la conciencia de la toxicidad de los conservantes ha situado la protección de la superficie ocular en el centro de la estrategia.

El cierre angular agudo y la cirugía filtrante requieren un conocimiento farmacológico específico, desde la secuencia de la urgencia hasta el uso de los antifibróticos. Y en el terreno de la neuroprotección, la evidencia mantiene el foco en el control de la presión como única intervención probada. Con este capítulo se cierra la sección dedicada a la farmacología del glaucoma, cuyo hilo conductor —reducir la presión intraocular con eficacia, seguridad y respeto por la superficie ocular— resume el arte de tratar esta enfermedad. La sección siguiente aborda la farmacología de la superficie ocular y sus anejos, con la que la del glaucoma se entrelaza a través de la enfermedad inducida por el tratamiento crónico.

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