Capítulo 64. Protocolos y algoritmos terapéuticos de referencia

CAPÍTULO 64 Sección XII Perspectivas y herramientas prácticas

SINOPSIS

Este capítulo de cierre condensa el conocimiento farmacológico desarrollado a lo largo de la obra en tres herramientas de consulta rápida: algoritmos terapéuticos escalonados para las entidades oculares más frecuentes, pautas farmacológicas para las urgencias oftalmológicas que amenazan la visión y las normas de preparación de fármacos reforzados e intravítreos. No pretende sustituir a los capítulos monográficos, sino ofrecer al clínico un mapa de decisión que remite en cada punto a la fundamentación detallada de las secciones previas. El énfasis recae sobre la secuencia de escalonamiento (qué fármaco, a qué dosis y cuándo escalar), sobre las dosis concretas verificadas en la literatura primaria y en las guías de práctica preferente, y sobre la seguridad de la preparación magistral, terreno en el que un error de dilución puede provocar toxicidad irreversible.

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

Al finalizar el capítulo, el lector será capaz de:

• Aplicar algoritmos terapéuticos escalonados y basados en la evidencia para el glaucoma de ángulo abierto, el ojo seco, las conjuntivitis, las queratitis infecciosas, la uveítis anterior, las maculopatías neovascular y edematosa, y la blefaritis.
• Instaurar el tratamiento farmacológico inmediato de las principales urgencias oftalmológicas con las dosis correctas.
• Preparar colirios reforzados e inyecciones intravítreas con dosis exactas, aplicando la técnica aséptica y evitando los errores de dilución responsables de toxicidad.
• Reconocer las remisiones a los capítulos correspondientes para profundizar en cada mecanismo de acción.

INTRODUCCIÓN

La farmacología ocular alcanza su utilidad plena cuando se traduce en una secuencia terapéutica reproducible. El oftalmólogo que atiende un glaucoma de ángulo abierto, una queratitis o una endoftalmitis no razona fármaco a fármaco de forma aislada, sino que sigue —consciente o no— un algoritmo que jerarquiza opciones por eficacia, tolerabilidad, coste y perfil de riesgo. La medicina basada en la evidencia ha consolidado estos algoritmos en documentos de referencia, singularmente las Preferred Practice Patterns de la American Academy of Ophthalmology (AAO) y los informes de sociedades como la TFOS o la ESCRS, que sintetizan miles de ensayos en recomendaciones operativas.

Este capítulo reúne dichos algoritmos con tres finalidades. Primera, ofrecer esquemas de escalonamiento concisos para las entidades de mayor prevalencia (epígrafe 64.1). Segunda, sistematizar la respuesta farmacológica ante las urgencias que ponen en juego la visión en horas, donde la demora agrava el pronóstico (epígrafe 64.2). Tercera, detallar la preparación de fármacos reforzados e intravítreos (epígrafe 64.3), un ámbito de responsabilidad directa del oftalmólogo y del servicio de farmacia hospitalaria en el que la precisión de la concentración es indisociable de la seguridad del paciente. Cada apartado remite a los capítulos monográficos que fundamentan las decisiones.

DESARROLLO

64.1 Algoritmos por entidad clínica

Glaucoma primario de ángulo abierto (remite a caps. 25-33)

El objetivo terapéutico es reducir la presión intraocular (PIO) hasta una presión diana individualizada, habitualmente un descenso ≥20-25 % respecto a la basal, empleando el menor número de fármacos y la menor exposición a conservantes posible.[1]

Escalón	Intervención	Comentario
1.º	Análogo de prostaglandinas nocturno (latanoprost, travoprost, bimatoprost, tafluprost)	Máxima eficacia hipotensora (25-33 %), monodosis, primera elección salvo contraindicación (cap. 26)[1]
2.º	Añadir/sustituir: betabloqueante (timolol), inhibidor de anhidrasa carbónica tópico (dorzolamida, brinzolamida) o α2-agonista (brimonidina); preferir asociaciones fijas	Reduce carga posológica y exposición a conservantes (caps. 27-29)
3.º	Inhibidor de rho-quinasa (netarsudil)	Actúa sobre la malla trabecular; útil como aditivo o alternativa (cap. 31)[2]
4.º	Trabeculoplastia láser selectiva; cirugía filtrante (trabeculectomía, dispositivos), MIGS	La SLT es opción también de primera línea en pacientes seleccionados[1]

La adherencia y la tolerancia a los conservantes condicionan el éxito tanto o más que la potencia intrínseca; la aparición de hiperemia conjuntival con netarsudil es el efecto adverso limitante más frecuente.[2]

Ojo seco (remite a cap. 34)

El tratamiento se escalona por gravedad, según el esquema del informe TFOS DEWS II.[3]

Gravedad	Tratamiento
Leve	Educación, higiene ambiental, lágrimas artificiales sin conservantes, gestión de fármacos sistémicos desecantes[3]
Moderada	Antiinflamatorio tópico: ciclosporina A 0,05-0,1 % o lifitegrast 5 %[4]; pulsos cortos de corticoide de baja penetración; tapones lagrimales; secretagogos; emulsiones lipídicas en disfunción de glándulas de Meibomio[3]
Grave	Suero autólogo 20 %, corticoide de mantenimiento a dosis mínima, lentes esclerales, tetraciclinas orales; en casos extremos, membrana amniótica o tarsorrafia[3]

El lifitegrast, antagonista de la integrina LFA-1, demostró mejoría sintomática frente a placebo en el estudio OPUS-2, con eficacia sobre la sensación de sequedad.[4]

Conjuntivitis (remite a caps. 15 y 22)

• Bacteriana: autolimitada en el inmunocompetente; antibiótico tópico de amplio espectro (fluoroquinolona, azitromicina, trimetoprima-polimixina B) acorta el curso.[5] Sospecha de gonococo (hiperaguda, secreción purulenta abundante): ceftriaxona sistémica y remisión urgente. Clamidia: azitromicina oral.[5]
• Vírica (adenovirus): sintomática (compresas frías, lágrimas); higiene estricta por contagiosidad; los corticoides tópicos se reservan para membranas o queratitis subepitelial visualmente significativa.[5]
• Alérgica: evitación del alérgeno, antihistamínico-estabilizador de mastocitos de doble acción (olopatadina, ketotifeno, epinastina); corticoide breve en brotes graves (cap. 22).[5]

Queratitis infecciosa (remite a caps. 16-18)

Etiología	Tratamiento de primera línea
Bacteriana	Monoterapia con fluoroquinolona de 4.ª generación en úlceras pequeñas; colirios reforzados (cefazolina/vancomicina + aminoglucósido) en infiltrados grandes, centrales o con hipopión, con dosis de carga y pauta horaria[6]
Herpética epitelial	Antivíricos: ganciclovir gel 0,15 % o aciclovir pomada 3 %; aciclovir/valaciclovir oral. En queratitis estromal, corticoide tópico con cobertura antivírica[7]
Acanthamoeba	Biguanidas (PHMB 0,02 % o clorhexidina 0,02 %) ± diamidinas (propamidina 0,1 %, hexamidina), pauta horaria inicial prolongada[8]
Fúngica	Filamentosa (Fusarium, Aspergillus): natamicina 5 % tópica, superior al voriconazol en el ensayo MUTT[9]; levaduriforme: azol tópico/oral; voriconazol como alternativa

El estudio HEDS estableció que el aciclovir oral no aportaba beneficio adicional en la queratitis estromal ya tratada con corticoide tópico y antivírico tópico, matiz relevante para no sobretratar.[7] En la queratitis micótica, la elección de natamicina como primera línea en la infección filamentosa se apoya en su superioridad demostrada frente al voriconazol tópico, especialmente en Fusarium.[9]

Uveítis anterior no infecciosa (remite a cap. 20)

Corticoide tópico potente (acetato de prednisolona 1 % o difluprednato 0,05 %) con pauta inicial intensiva (p. ej., cada 1-2 h en vigilia) y descenso progresivo guiado por la celularidad, asociado a ciclopléjico (ciclopentolato, homatropina) para el confort y la prevención de sinequias.[10] La falta de respuesta en 2-3 semanas obliga a reconsiderar el diagnóstico, escalar a corticoide perilesional/oral o iniciar inmunomodulación (cap. 23). La exposición prolongada a corticoide tópico ha de mantenerse en la dosis mínima eficaz por el riesgo de hipertensión ocular y catarata.[10]

DMAE neovascular y edema macular diabético (remite a caps. 37-39)

La inyección intravítrea de anti-VEGF es el pilar terapéutico. En la DMAE neovascular, ranibizumab y bevacizumab mostraron equivalencia funcional al año en el ensayo CATT.[11] En el edema macular diabético, el estudio Protocol T evidenció que, con pérdida visual moderada o grave de partida, aflibercept ofrecía mejores resultados iniciales.[12] El esquema habitual consiste en una fase de carga mensual seguida de pautas treat-and-extend o pro re nata según la respuesta anatómica y funcional; las dosis se detallan en el epígrafe 64.3.

Blefaritis (remite a cap. 15)

Base del tratamiento: higiene palpebral con calor y masaje, mantenida de forma crónica.[13] En la forma posterior/disfunción de glándulas de Meibomio moderada-grave se añade azitromicina tópica o una tetraciclina oral (doxiciclina 50-100 mg/día, por su efecto antiinflamatorio y sobre la meibum, más que antibacteriano).[13] El corticoide tópico breve se reserva para la inflamación intensa o la queratoconjuntivitis asociada.

64.2 Pautas de urgencia oftalmológica

Las urgencias siguientes comparten un principio: el tratamiento farmacológico debe iniciarse ante la sospecha, sin esperar a la confirmación diagnóstica, cuando la demora compromete la visión.

Glaucoma agudo de ángulo cerrado (remite a caps. 32-33)

Emergencia hipertensiva ocular por bloqueo pupilar. La secuencia farmacológica busca reducir la PIO con rapidez mientras se prepara la iridotomía láser definitiva:

• Acetazolamida 500 mg intravenosa (o 250-500 mg oral si no hay vía) más hipotensores tópicos: betabloqueante (timolol 0,5 %), α2-agonista (apraclonidina/brimonidina) y, si procede, inhibidor de anhidrasa carbónica tópico.[14]
• Hiperosmótico en PIO muy elevada o refractaria: manitol 1-2 g/kg intravenoso o glicerol oral.
• Mióticos: pilocarpina 1-2 % una vez que la PIO desciende y el esfínter recupera respuesta (la isquemia iridiana la anula con PIO muy alta); su uso precoz con presiones extremas es ineficaz.
• Posición supina, analgesia y antieméticos. La iridoplastia con láser de argón es alternativa cuando la iridotomía inmediata no es posible o segura.[14] Tratamiento definitivo: iridotomía láser bilateral (profiláctica en el ojo adelfo).

Causticación química (remite a cap. 35)

La medida que más condiciona el pronóstico es la irrigación copiosa inmediata en el lugar del accidente, antes de cualquier otra actuación, con suero o agua durante 15-30 minutos, retirando partículas y everdiendo los párpados.[15] Después:

• Medir el pH en fondo de saco y proseguir la irrigación hasta la neutralización (pH ≈ 7,0-7,4).[15]
• Ascorbato tópico 10 % y oral (1-2 g/día) y citrato tópico 10 %, como cofactor de la síntesis de colágeno y quelante del calcio/inhibidor de la colagenasa y de la migración leucocitaria, respectivamente.[15]
• Doxiciclina oral 100 mg/12 h por su acción inhibidora de las metaloproteinasas.[15]
• Corticoide tópico en la fase aguda (primeros 7-10 días) para controlar la inflamación, con vigilancia por el riesgo de fusión estromal si se prolonga; ciclopléjico y profilaxis antibiótica tópica. Lubricación intensa y, según gravedad, suero autólogo o membrana amniótica.[15]

Endoftalmitis aguda postquirúrgica (remite a caps. 19 y 40)

Ante la sospecha (dolor, hipopión, pérdida visual en el postoperatorio precoz), toma de muestras de humor acuoso y vítreo e inyección intravítrea inmediata de antibióticos de amplio espectro: vancomicina 1 mg/0,1 mL (grampositivos) más ceftazidima 2,25 mg/0,1 mL (gramnegativos); la amikacina 0,4 mg/0,1 mL es alternativa a la ceftazidima en alérgicos a betalactámicos.[16] El Endophthalmitis Vitrectomy Study estableció que la vitrectomía precoz aporta beneficio cuando la agudeza es de percepción de luz, y que los antibióticos intravenosos no mejoran el resultado.[16] La profilaxis con cefuroxima intracameral (1 mg/0,1 mL) al término de la cirugía de catarata redujo la incidencia de endoftalmitis de forma significativa en el estudio de la ESCRS.[17] Puede añadirse dexametasona intravítrea o corticoide sistémico según el criterio clínico.

Neuritis óptica y arteritis de células gigantes (remite a cap. 53)

• Neuritis óptica desmielinizante: el Optic Neuritis Treatment Trial mostró que la metilprednisolona intravenosa (1 g/día, habitualmente 250 mg/6 h durante 3 días) seguida de prednisona oral acelera la recuperación visual, sin mejorar la agudeza final; la prednisona oral en monoterapia está contraindicada por asociarse a mayor tasa de recurrencias.[18]
• Arteritis de células gigantes: urgencia por el riesgo de ceguera bilateral. Ante la sospecha clínica, corticoide en dosis alta sin demora, antes de la biopsia de la arteria temporal: prednisona 1 mg/kg/día y, si hay pérdida visual, metilprednisolona intravenosa 500-1000 mg/día durante 3 días.[19] Se asocia antiagregación con ácido acetilsalicílico a dosis bajas y se contempla tocilizumab como ahorrador de corticoide en la enfermedad recidivante o de alto riesgo de toxicidad esteroidea.[19]

Otras urgencias

• Celulitis orbitaria (remite a cap. 51): antibioterapia intravenosa empírica de amplio espectro con cobertura de S. aureus (incluido SARM), estreptococos y anaerobios (p. ej., vancomicina más ceftriaxona ± metronidazol), imagen urgente y drenaje quirúrgico del absceso subperióstico si procede.
• Oclusión de la arteria central de la retina: las maniobras clásicas (masaje ocular, hipotensores, paracentesis) tienen eficacia limitada; en centros seleccionados se valora la fibrinólisis en ventana precoz. Descartar arteritis de células gigantes de forma sistemática.
• Traumatismo/hemorragia y anafilaxia: control tensional y de la inflamación en el hipema con reposo y ciclopléjico ± antifibrinolítico; en la anafilaxia, adrenalina intramuscular como tratamiento de primera línea, con antihistamínico y corticoide como adyuvantes.

64.3 Preparación de fármacos reforzados e intravítreos

Colirios reforzados (fortificados)

Los colirios reforzados se preparan de forma extemporánea a partir de viales de antibiótico intravenoso o liofilizado, reconstituidos con suero fisiológico o lágrimas artificiales sin conservantes para alcanzar concentraciones superiores a las comerciales, indicadas en las queratitis bacterianas graves.[6]

Antibiótico reforzado	Concentración habitual	Cobertura
Cefazolina	50 mg/mL (5 %)	Grampositivos
Ceftazidima	50 mg/mL (5 %)	Gramnegativos, Pseudomonas
Vancomicina	25-50 mg/mL (2,5-5 %)	Grampositivos, SARM
Gentamicina / tobramicina	14 mg/mL (1,4 %)	Gramnegativos
Amikacina	20-40 mg/mL	Gramnegativos resistentes

Consideraciones prácticas: preparación en condiciones asépticas (campana de flujo laminar en farmacia hospitalaria siempre que sea posible); conservación en nevera (2-8 °C) y protección de la luz; la caducidad depende del fármaco y la temperatura —se recomienda desechar a los 7 días las soluciones conservadas a temperatura ambiente y refrigerar las de uso más prolongado—.[20] La congelación a −20 °C prolonga la estabilidad de aminoglucósidos, ceftazidima y vancomicina.[20] En las úlceras graves se emplea una pauta de carga (p. ej., cada 5-15 minutos la primera hora) seguida de aplicación horaria.[6]

Dosis intravítreas estándar

La inyección intravítrea exige técnica aséptica estricta (povidona yodada al 5 % en el fondo de saco, blefarostato, medición del punto de entrada a 3,5-4 mm del limbo) y verificación redundante de la dosis: el error de dilución es la principal causa de toxicidad retiniana yatrógena.

Fármaco	Dosis intravítrea	Indicación
Vancomicina	1 mg / 0,1 mL	Endoftalmitis (grampositivos)[16]
Ceftazidima	2,25 mg / 0,1 mL	Endoftalmitis (gramnegativos)[16]
Amikacina	0,4 mg / 0,1 mL	Alternativa en alérgicos a betalactámicos[16]
Anfotericina B	5-10 µg / 0,1 mL	Endoftalmitis fúngica
Voriconazol	100 µg / 0,1 mL	Endoftalmitis fúngica
Foscarnet	2,4 mg / 0,1 mL	Retinitis vírica (CMV)
Ganciclovir	2-4 mg / 0,1 mL	Retinitis por CMV
Dexametasona	400 µg / 0,1 mL	Componente inflamatorio
Metotrexato	400 µg / 0,1 mL	Linfoma intraocular, VRP
Bevacizumab	1,25 mg / 0,05 mL	Antiangiogénico[11]
Ranibizumab	0,5 mg / 0,05 mL	Antiangiogénico[11]
Aflibercept	2 mg / 0,05 mL	Antiangiogénico[12]

La anfotericina B y los aminoglucósidos son los agentes de margen terapéutico más estrecho: dosis mínimamente superiores a las indicadas provocan necrosis retiniana. En la endoftalmitis fúngica se combina con frecuencia la vía intravítrea y la sistémica, y puede repetirse la inyección según la evolución. Las dosis anti-VEGF proceden de los grandes ensayos comparativos.[11-12]

Síndrome tóxico del segmento anterior y toxicidad por error de dilución

El síndrome tóxico del segmento anterior (TASS) es una inflamación estéril aguda del segmento anterior, típicamente en las 12-48 horas siguientes a la cirugía, causada por sustancias no infecciosas introducidas en la cámara anterior (restos de detergentes, endotoxinas, conservantes, concentraciones o pH incorrectos de fármacos intracamerales). Se diferencia de la endoftalmitis infecciosa por su inicio más precoz, la ausencia de dolor intenso y de afectación vítrea marcada, y su respuesta al corticoide. Su prevención descansa en la trazabilidad de la preparación, el respeto de las concentraciones y del pH, y el control de la esterilización del instrumental. El mismo principio de precisión rige la preparación de las inyecciones intravítreas y de los colirios reforzados: toda dilución debe ser verificada, idealmente por doble comprobación y por personal de farmacia especializado.

APLICACIÓN CLÍNICA

En la práctica, estos algoritmos funcionan como listas de verificación que reducen la variabilidad y los errores por omisión. Ante un paciente con glaucoma de reciente diagnóstico, iniciar por un análogo de prostaglandinas y reevaluar la PIO y la adherencia antes de añadir un segundo principio activo evita la polifarmacia prematura.[1] En una queratitis, distinguir el infiltrado pequeño susceptible de monoterapia con fluoroquinolona del infiltrado grave que requiere colirios reforzados orienta desde la primera consulta.[6] En la urgencia, disponer de un protocolo escrito de dosis —acetazolamida 500 mg en el ángulo cerrado, vancomicina 1 mg más ceftazidima 2,25 mg en la endoftalmitis, metilprednisolona intravenosa en la arteritis— acorta el tiempo hasta el tratamiento, que es el determinante pronóstico modificable más importante.[16,18-19] La preparación de fármacos reforzados e intravítreos debe integrarse en circuitos con farmacia hospitalaria que garanticen esterilidad, concentración y caducidad correctas.[20]

CONTROVERSIAS Y PERSPECTIVAS

Persisten debates relevantes. La ubicación de la trabeculoplastia láser selectiva como primera línea frente a los colirios sigue redefiniéndose a la luz de la evidencia sobre coste-eficacia y adherencia.[1] En el edema macular diabético, la elección entre agentes anti-VEGF depende de la agudeza basal y de consideraciones económicas, y la irrupción de moléculas de acción prolongada y de biosimilares está reconfigurando las pautas.[12] En la queratitis micótica, la superioridad de la natamicina en la infección filamentosa contrasta con la ausencia de beneficio del voriconazol oral adyuvante, lo que reorienta la investigación hacia nuevas vías de administración.[9] En la endoftalmitis, se discute la vigencia de los umbrales del Endophthalmitis Vitrectomy Study en la era de la vitrectomía de pequeño calibre y de las inyecciones antiangiogénicas.[16] Por último, la preparación magistral reclama estandarización: la variabilidad entre centros en concentraciones y estabilidad de los colirios reforzados justifica protocolos comunes y validación farmacotécnica.[20]

PUNTOS CLAVE

• El glaucoma de ángulo abierto se escalona desde el análogo de prostaglandinas hacia asociaciones, rho-quinasa y láser/cirugía, priorizando adherencia y menor exposición a conservantes.[1-2]
• El ojo seco se trata por gravedad: lágrimas → ciclosporina/lifitegrast y pulsos de corticoide → suero autólogo.[3-4]
• En la queratitis, la monoterapia con fluoroquinolona basta en infiltrados leves; los reforzados se reservan para los graves; la natamicina es primera línea en la micosis filamentosa.[6,9]
• Las urgencias exigen tratamiento farmacológico ante la sospecha: acetazolamida en el cierre angular, irrigación inmediata en la causticación, antibióticos intravítreos en la endoftalmitis y corticoide sin demora en la arteritis de células gigantes.[14-16,19]
• Las dosis intravítreas de referencia (vancomicina 1 mg, ceftazidima 2,25 mg, amikacina 0,4 mg, anti-VEGF) y la preparación aséptica de reforzados deben verificarse para evitar toxicidad y TASS.[16,20]

CONCLUSIONES

Los protocolos y algoritmos reunidos en este capítulo son la expresión operativa de la farmacología ocular desarrollada en la obra. Su valor no reside en sustituir el juicio clínico, sino en encauzarlo hacia decisiones reproducibles, seguras y respaldadas por la mejor evidencia disponible. El dominio de las secuencias de escalonamiento, de las dosis de urgencia y de las normas de preparación de fármacos reforzados e intravítreos constituye una competencia nuclear del oftalmólogo, en la que la precisión farmacológica se traduce directamente en resultados visuales. La consulta ágil de estos esquemas, junto con el estudio detallado de los capítulos a los que remiten, cierra el círculo entre el conocimiento farmacológico y su aplicación terapéutica.

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