Capítulo 53. Farmacología en neurooftalmología

CAPÍTULO 53 Sección IX Oculoplastia, órbita y neurooftalmología

SINOPSIS

La neurooftalmología reúne un conjunto de enfermedades en las que la integridad de la vía visual aferente y del sistema oculomotor depende de decisiones farmacológicas urgentes y, cada vez más, de terapias inmunobiológicas dirigidas. Este capítulo revisa el tratamiento de las principales entidades neurooftalmológicas desde una perspectiva farmacológica actualizada: la neuritis óptica desmielinizante y sus variantes atípicas, el trastorno del espectro de la neuromielitis óptica (NMOSD) y la enfermedad por anticuerpos anti-MOG (MOGAD), la hipertensión intracraneal idiopática (HII), la arteritis de células gigantes (ACG), la miastenia gravis (MG) ocular, el nistagmo adquirido y las oscilopsias, y la migraña con aura visual. Se enfatiza la distinción entre las intervenciones que aceleran la recuperación sin modificar el pronóstico final (corticoides en la neuritis óptica típica) y aquellas que sí alteran el curso natural de la enfermedad (anticuerpos monoclonales en NMOSD, MG y migraña), así como el papel de la evidencia procedente de ensayos clínicos pivotales.

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

Al finalizar el estudio de este capítulo, el lector será capaz de:

• Justificar el uso de metilprednisolona intravenosa en pulsos en la neuritis óptica típica y explicar por qué los corticoides orales en monoterapia a dosis convencional están contraindicados.
• Reconocer las características atípicas que obligan a descartar NMOSD y MOGAD e influir en la decisión de inmunoterapia crónica.
• Enumerar los biológicos aprobados para NMOSD (eculizumab, inebilizumab, satralizumab) y los ensayos que sustentan su indicación.
• Seleccionar el tratamiento médico de la HII (acetazolamida, topiramato) e identificar las opciones emergentes y quirúrgicas.
• Instaurar de forma inmediata la corticoterapia en la ACG y valorar el papel ahorrador de corticoide del tocilizumab.
• Diseñar el tratamiento escalonado de la MG ocular, desde los anticolinesterásicos hasta los nuevos biológicos.
• Describir las opciones farmacológicas del nistagmo adquirido y de la migraña con aura visual, incluidos los anticuerpos anti-CGRP.

INTRODUCCIÓN

La farmacología neurooftalmológica ha experimentado una transformación notable en la última década. Enfermedades que hasta hace poco se manejaban únicamente con corticoides e inmunosupresores clásicos disponen hoy de terapias dirigidas contra dianas moleculares específicas: el complemento, el receptor de la interleucina-6 (IL-6R), el antígeno CD19 de los linfocitos B, el receptor neonatal Fc (FcRn) o el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP). Este avance obliga al oftalmólogo a conocer no solo las medidas terapéuticas de urgencia que preservan la visión, sino también el fundamento y las indicaciones de los agentes biológicos que un neurólogo o reumatólogo prescribirá para la fase crónica.

El oftalmólogo ocupa con frecuencia la primera línea diagnóstica en estas entidades, ya que la pérdida visual, la diplopía, el edema de papila o el nistagmo pueden constituir el síntoma inaugural. Comprender el arsenal farmacológico permite estratificar la urgencia, orientar la derivación multidisciplinar y explicar al paciente el pronóstico. A lo largo de los siete epígrafes que siguen se integra la evidencia de los grandes ensayos —desde el clásico Optic Neuritis Treatment Trial hasta los recientes estudios de fase III en NMOSD, MG y migraña— con la práctica clínica cotidiana.

DESARROLLO

53.1 Tratamiento de la neuritis óptica

La neuritis óptica desmielinizante aguda constituye el prototipo de la neuropatía óptica inflamatoria y su tratamiento se cimenta en el Optic Neuritis Treatment Trial (ONTT), uno de los ensayos más influyentes de la neurooftalmología. El ONTT asignó a los pacientes a tres ramas: metilprednisolona intravenosa (250 mg cada 6 horas durante 3 días) seguida de prednisona oral, prednisona oral en monoterapia (1 mg/kg/día durante 14 días) y placebo.[1] Sus conclusiones han resistido el paso del tiempo. En primer lugar, la metilprednisolona intravenosa acelera la recuperación visual en una o dos semanas, pero no mejora la agudeza visual final: a largo plazo, los tres grupos convergen en resultados equivalentes.[1] En segundo lugar, y de forma crucial, la prednisona oral en dosis convencional administrada en solitario no solo careció de beneficio, sino que duplicó la tasa de recurrencia de neuritis óptica en el mismo ojo o en el contralateral; por ello, esta pauta está formalmente contraindicada como tratamiento de la neuritis óptica típica.[1]

El seguimiento a 15 años del ONTT confirmó el excelente pronóstico visual espontáneo de la forma típica: el 92 % de los ojos alcanzó una agudeza de 20/40 o superior, aunque persistían déficits sutiles de visión cromática, sensibilidad al contraste y campo visual en muchos pacientes pese a una agudeza «normal».[2] El valor pronóstico más relevante del episodio reside en su asociación con la esclerosis múltiple (EM). La resonancia magnética (RM) cerebral basal es el mejor predictor: el riesgo acumulado de EM a 15 años fue del 25 % en ausencia de lesiones desmielinizantes frente al 72 % cuando existía al menos una lesión típica.[3] En el ONTT, los pulsos de corticoide intravenoso redujeron transitoriamente la conversión a EM en el subgrupo con lesiones en RM, pero este efecto «protector» se perdió hacia el tercer año, de modo que la corticoterapia no debe considerarse una medida modificadora de la enfermedad.[1]

El reto contemporáneo consiste en reconocer la neuritis óptica atípica, que sí exige inmunoterapia específica y cuyo pronóstico difiere radicalmente. Deben alertar la edad avanzada, la ausencia de dolor o el dolor persistente, la pérdida visual bilateral, grave o sin recuperación al mes, el edema intenso del disco con hemorragias, y la ausencia de mejoría con corticoides o la dependencia de estos. En estos escenarios es obligado solicitar los anticuerpos séricos anti-acuaporina-4 (AQP4-IgG) y anti-MOG. La neuritis óptica asociada a MOGAD es con frecuencia bilateral, recurrente, con edema de papila y realce perineural en la RM; suele responder de forma espectacular a los corticoides a dosis altas, aunque una proporción sigue un curso corticodependiente semejante al de la neuropatía óptica inflamatoria crónica recidivante (CRION).[4] La identificación temprana de estas variantes evita el infratratamiento de enfermedades con alto riesgo de pérdida visual permanente.

53.2 Neuromielitis óptica: eculizumab, inebilizumab, satralizumab

El trastorno del espectro de la neuromielitis óptica (NMOSD) es una astrocitopatía autoinmune mediada, en la mayoría de los casos, por anticuerpos IgG contra la acuaporina-4. Los criterios diagnósticos internacionales de 2015 estratificaron la enfermedad según la serología AQP4-IgG y ampliaron el fenotipo más allá de la clásica asociación de neuritis óptica y mielitis transversa longitudinalmente extensa, incorporando el síndrome del área postrema y las lesiones diencefálicas o troncoencefálicas.[5] A diferencia de la neuritis óptica típica, la neuritis óptica del NMOSD tiende a ser grave, bilateral y recurrente, con mal pronóstico visual, lo que justifica un tratamiento agudo y crónico agresivo.

En la fase aguda, el tratamiento de elección son los pulsos de metilprednisolona intravenosa (1 g/día durante 3-5 días). Ante una respuesta insuficiente —situación frecuente en el NMOSD— debe recurrirse precozmente al recambio plasmático (plasmaféresis), cuya eficacia en los ataques graves está bien establecida; la inmunoglobulina intravenosa constituye una alternativa. La instauración temprana de la plasmaféresis se asocia a mejores resultados visuales y debe coordinarse con neurología.

El tratamiento de mantenimiento ha vivido una revolución. Durante años se emplearon inmunosupresores no selectivos como azatioprina, micofenolato de mofetilo y, sobre todo, rituximab (anti-CD20). Entre 2019 y 2020 se aprobaron tres anticuerpos monoclonales sobre la base de ensayos de fase III controlados con placebo, todos ellos restringidos a pacientes AQP4-IgG positivos:

• Eculizumab, inhibidor de la fracción C5 del complemento, demostró en el ensayo PREVENT una reducción drástica de las recaídas: solo el 3 % de los pacientes tratados sufrió una recidiva adjudicada frente al 43 % del grupo placebo.[6]
• Inebilizumab, anticuerpo anti-CD19 que depleciona un espectro de linfocitos B más amplio que el rituximab, redujo significativamente los ataques en el ensayo N-MOmentum.[7]
• Satralizumab, dirigido contra el receptor de la IL-6, mostró eficacia tanto añadido a la inmunosupresión de base (ensayo SAkuraSky)[8] como en monoterapia (ensayo SAkuraStar).[9]

La elección entre estos agentes, junto con ravulizumab (inhibidor del complemento de acción prolongada), depende de la serología, las comorbilidades y la disponibilidad. Es esencial subrayar que varios fármacos modificadores de la EM (interferón beta, natalizumab, fingolimod) empeoran el NMOSD, lo que refuerza la necesidad de un diagnóstico serológico preciso antes de iniciar cualquier terapia.

La enfermedad por anticuerpos anti-MOG (MOGAD) constituye una entidad distinta, con criterios diagnósticos internacionales propios publicados en 2023.[10] Aunque la neuritis óptica del MOGAD suele presentarse con pérdida visual grave, responde muy bien a los corticoides y el pronóstico visual es generalmente bueno. Alrededor de la mitad de los pacientes sigue un curso monofásico; en los casos recidivantes o corticodependientes se emplea terapia de mantenimiento con rituximab, micofenolato, inmunoglobulina intravenosa o tocilizumab. A diferencia del NMOSD, los inhibidores del complemento y el inebilizumab no forman parte del arsenal habitual del MOGAD.

53.3 Hipertensión intracraneal idiopática: acetazolamida y topiramato

La hipertensión intracraneal idiopática (HII) afecta predominantemente a mujeres jóvenes con obesidad y se caracteriza por papiledema, cefalea y riesgo de pérdida visual permanente por atrofia óptica secundaria. El pilar del tratamiento es la pérdida de peso: una reducción moderada del 6-10 % del peso corporal puede mejorar o resolver los signos y síntomas, por lo que la intervención dietética —e incluso la cirugía bariátrica en casos seleccionados— resulta fundamental.

El tratamiento farmacológico de primera línea es la acetazolamida, un inhibidor de la anhidrasa carbónica que disminuye la producción de líquido cefalorraquídeo. El Idiopathic Intracranial Hypertension Treatment Trial (IIHTT), ensayo aleatorizado multicéntrico, demostró que la acetazolamida (titulada hasta un máximo de 4 g/día) asociada a una dieta hipocalórica mejoraba de forma significativa el campo visual (variable principal: desviación media perimétrica) respecto al placebo en pacientes con HII y pérdida visual leve.[11] El IIHTT también constató que la mejoría del papiledema y de la función visual no se acompañaba de un alivio proporcional de la cefalea, que a menudo requiere manejo neurológico independiente.[11]

El topiramato es una alternativa útil, especialmente atractiva porque combina un efecto inhibidor débil de la anhidrasa carbónica con la promoción de la pérdida de peso y una eficacia profiláctica reconocida frente a la migraña, frecuentemente comórbida. Un estudio comparativo abierto no encontró diferencias significativas de eficacia entre topiramato y acetazolamida.[12] La furosemida puede emplearse como coadyuvante. Los corticoides sistémicos deben evitarse de forma crónica por la ganancia ponderal que inducen, aunque un ciclo corto de corticoide intravenoso a dosis altas puede ser útil en la HII fulminante mientras se prepara el tratamiento definitivo.

Cuando la pérdida visual progresa a pesar del tratamiento médico máximo tolerado, está indicada la cirugía: fenestración de la vaina del nervio óptico, derivación del líquido cefalorraquídeo (lumboperitoneal o ventriculoperitoneal) o colocación de stent en la estenosis del seno venoso transverso; ninguna de estas técnicas se ha comparado de forma directa en ensayos aleatorizados. Como perspectiva emergente, los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) han mostrado resultados prometedores: un ensayo aleatorizado con exenatida demostró una reducción significativa de la presión intracraneal, abriendo una vía terapéutica que aprovecha además su efecto sobre el peso corporal.[13]

53.4 Arteritis de células gigantes: corticoides y tocilizumab

La arteritis de células gigantes (ACG) es una urgencia neurooftalmológica: la vasculitis granulomatosa de vasos de mediano y gran calibre puede provocar una neuropatía óptica isquémica anterior arterítica con pérdida visual grave e irreversible y, sin tratamiento, la afectación del ojo contralateral en cuestión de días. El principio rector es que la corticoterapia sistémica a dosis altas debe iniciarse de inmediato ante la sospecha clínica, sin esperar a la biopsia de la arteria temporal, que conserva su rentabilidad diagnóstica hasta 10-14 días después de comenzar el tratamiento.

En presencia de pérdida visual, se recomienda metilprednisolona intravenosa (1 g/día durante 3-5 días), ya que los pulsos parecen reducir el riesgo de afectación contralateral, seguida de prednisona oral (1 mg/kg/día). En ausencia de pérdida visual, se inicia directamente prednisona oral a dosis altas. La pérdida visual transitoria o la diplopía deben tratarse con la misma urgencia que la pérdida establecida. La respuesta sintomática es rápida —en horas—, pero la recuperación de la visión ya perdida no es esperable. El descenso de corticoide se realiza de forma lenta a lo largo de 12-18 meses, guiado por la clínica y los reactantes de fase aguda, para minimizar recaídas.

El avance más significativo es el tocilizumab, anticuerpo monoclonal contra el receptor de la IL-6, aprobado como tratamiento de la ACG. El ensayo GiACTA demostró que el tocilizumab subcutáneo, combinado con una pauta descendente de prednisona de 26 semanas, lograba una remisión sostenida a las 52 semanas en el 56 % de los pacientes, frente a solo el 14 % del grupo tratado con placebo y la misma pauta corticoidea.[14] Su principal valor es el efecto ahorrador de corticoide, que reduce la dosis acumulada y sus complicaciones. Debe recordarse que, al normalizar la proteína C reactiva, el tocilizumab puede enmascarar los marcadores inflamatorios habituales de actividad. Las guías de la British Society for Rheumatology integran el tocilizumab en el algoritmo terapéutico y recomiendan el manejo colaborativo con reumatología, así como la valoración del ácido acetilsalicílico a dosis bajas.[15]

53.5 Miastenia gravis ocular

La miastenia gravis (MG) es un trastorno autoinmune de la transmisión neuromuscular en el que anticuerpos reducen la disponibilidad de receptores nicotínicos de acetilcolina. La mitad de los pacientes debuta con síntomas oculares —ptosis y diplopía fluctuantes y fatigables— y más del 50 % de las formas inicialmente oculares progresa a enfermedad generalizada en dos años, con riesgo de complicaciones respiratorias potencialmente mortales. Las pruebas diagnósticas de cabecera incluyen el test del hielo (mejoría de la ptosis ≥2 mm tras aplicar frío 2 minutos, con sensibilidad y especificidad cercanas al 90 %) y el test del sueño; el cloruro de edrofonio (Tensilon) ha caído en desuso y su uso se remite al capítulo 45. La serología (anticuerpos anti-AChR y anti-MuSK) y la electromiografía de fibra única completan el estudio.

El tratamiento sigue un enfoque escalonado. Los anticolinesterásicos, en particular la piridostigmina, constituyen la terapia sintomática de primera línea. Cuando resultan insuficientes, se añaden corticoides e inmunosupresores ahorradores de corticoide como azatioprina, micofenolato de mofetilo, tacrolimús o metotrexato. La timectomía está indicada en presencia de timoma y debe considerarse asimismo en la MG generalizada AChR-positiva sin timoma: el ensayo aleatorizado MGTX demostró que la timectomía asociada a prednisona mejoraba el estado clínico y reducía la dosis de corticoide requerida a lo largo de tres años.[16]

En la enfermedad generalizada refractaria han irrumpido los biológicos dirigidos. El eculizumab, inhibidor del complemento, fue evaluado en el ensayo REGAIN en MG generalizada AChR-positiva refractaria; aunque no alcanzó significación estadística en la variable principal por su análisis de rango, los análisis secundarios favorables condujeron a su aprobación.[17] Los antagonistas del FcRn, que aceleran el catabolismo de la IgG patogénica, representan una clase novedosa: el efgartigimod demostró en el ensayo ADAPT una respuesta clínica en el 68 % de los pacientes AChR-positivos frente al 30 % con placebo,[18] y el rozanolixizumab confirmó su eficacia sobre las escalas funcionales en el ensayo MycarinG.[19] Otros agentes disponibles incluyen ravulizumab, zilucoplán y rituximab (especialmente útil en la MG anti-MuSK). En la MG puramente ocular, estos biológicos rara vez son necesarios, pero su desarrollo ha transformado el pronóstico de la enfermedad generalizada. El comanejo con neurología es prudente siempre que exista riesgo de generalización.

53.6 Tratamiento del nistagmo y las oscilopsias

El nistagmo adquirido produce oscilopsia —la percepción ilusoria de movimiento del entorno— que puede resultar incapacitante, a diferencia del nistagmo infantil, en el que la oscilopsia es infrecuente. El tratamiento farmacológico es en gran medida de uso off-label y su eficacia, variable.

En el nistagmo pendular adquirido, típicamente asociado a EM o a neuropatía óptica, la gabapentina y la memantina constituyen las opciones de primera elección; un estudio retrospectivo demostró mejoría de la agudeza visual y de los registros oculomotores con ambos fármacos, tanto en el nistagmo adquirido secundario a EM como en formas congénitas.[20] Estos mismos agentes, junto con el trihexifenidilo, se emplean en el mioclono oculopalatino.

Para el nistagmo en descenso (downbeat) y el nistagmo evocado por la mirada de origen cerebeloso, el fármaco de referencia es la 4-aminopiridina (fampridina), un bloqueante de los canales de potasio que potencia la función de las células de Purkinje: un ensayo aleatorizado, doble ciego y cruzado confirmó que reduce la velocidad de la fase lenta del nistagmo en descenso y mejora la estabilidad postural y la agudeza visual de cerca.[21] La 3,4-diaminopiridina puede considerarse de segunda línea. El baclofeno, agonista GABA-B, es especialmente eficaz para abolir el nistagmo periódico alternante adquirido. La clonazepam es una alternativa en las formas centrales vestibulares.[21]

Cuando la oscilopsia es intratable, puede recurrirse a la inyección retrobulbar de toxina botulínica tipo A, que reduce la amplitud del nistagmo a costa de una oftalmoplejía transitoria; el paciente debe aceptar la visión monocular y la pérdida del reflejo vestíbulo-ocular, que provoca visión borrosa con el movimiento cefálico.[20] En el nistagmo congénito o infantil, la gabapentina y la memantina pueden reducir la intensidad, mientras que las medidas ópticas (prismas de base externa para inducir convergencia, lentes de contacto) y la cirugía de músculos extraoculares (procedimiento de Anderson-Kestenbaum) permiten desplazar el punto neutro hacia la posición primaria y mejorar la postura cefálica compensadora.[22]

53.7 Farmacología de la migraña con aura visual

La migraña con aura visual es una causa frecuente de consulta neurooftalmológica; el aura típica consiste en un escotoma centelleante o espectro de fortificación que progresa a lo largo de 20-30 minutos y precede o acompaña a la cefalea.[23] El tratamiento se organiza en dos vertientes: agudo y profiláctico.

En el tratamiento agudo, los triptanes (agonistas de los receptores 5-HT1B/1D) siguen siendo el estándar. El aura por sí misma no contraindica su uso, pero debe evitarse en la migraña hemipléjica y del tronco basilar, y ejercerse precaución por el riesgo cardiovascular y la asociación entre migraña con aura e ictus isquémico.[23] Los antiinflamatorios no esteroideos y los antieméticos completan el manejo sintomático. Los gepantes (antagonistas del receptor de CGRP, como rimegepant, ubrogepant y atogepant) constituyen una alternativa de acción aguda sin efecto vasoconstrictor, especialmente valiosa en pacientes con contraindicación a los triptanes.[23]

La profilaxis está indicada cuando las crisis son frecuentes o incapacitantes. Los fármacos clásicos incluyen betabloqueantes (propranolol), topiramato, amitriptilina, flunarizina y valproato.[23] El avance más relevante ha sido la introducción de los anticuerpos monoclonales dirigidos contra la vía del CGRP o su receptor: erenumab, fremanezumab, galcanezumab y eptinezumab. El ensayo STRIVE demostró que el erenumab reducía de forma significativa los días mensuales de migraña episódica frente a placebo, con un perfil de tolerabilidad favorable,[24] resultado extrapolable al conjunto de la clase. Estos agentes, administrados por vía subcutánea o intravenosa mensual o trimestral, han supuesto la primera terapia profiláctica diseñada específicamente para la migraña.

Desde la perspectiva neurooftalmológica conviene distinguir dos entidades. La migraña retiniana cursa con pérdida visual monocular transitoria repetida atribuible a vasoespasmo retiniano o del nervio óptico y es un diagnóstico de exclusión que obliga a descartar causas embólicas. El aura sin cefalea (aura acefálgica o «migraña equivalente visual»), frecuente en pacientes de edad avanzada, puede simular un accidente isquémico transitorio; su reconocimiento evita estudios y tratamientos innecesarios, aunque en el primer episodio la evaluación vascular es prudente.

APLICACIÓN CLÍNICA

En la práctica, la primera decisión ante una neuropatía óptica inflamatoria es estratificar la urgencia. Un paciente joven con neuritis óptica típica, dolor con los movimientos oculares y RM compatible puede tratarse con pulsos de metilprednisolona intravenosa si precisa una recuperación rápida, o simplemente observarse, sabiendo que el pronóstico visual es bueno y que la prednisona oral convencional está proscrita.[1-2] Por el contrario, ante rasgos atípicos —pérdida grave, bilateralidad, ausencia de recuperación— la solicitud urgente de AQP4-IgG y anti-MOG y la consideración de plasmaféresis pueden marcar la diferencia entre la recuperación y la ceguera.[4-5]

La ACG exige el reflejo de iniciar corticoide de inmediato ante todo paciente mayor de 50 años con pérdida visual y sospecha clínica, sin demora por la biopsia, y de plantear tocilizumab para reducir la carga corticoidea.[14-15] En la HII, el binomio pérdida de peso más acetazolamida resuelve la mayoría de los casos, reservando la cirugía para la progresión visual.[11] En la MG ocular, la piridostigmina y los corticoides a dosis bajas suelen bastar, con derivación neurológica si se sospecha generalización.[16]

CONTROVERSIAS Y PERSPECTIVAS

Persisten debates relevantes. En la neuritis óptica, el papel de las megadosis de corticoide oral como equivalente a la vía intravenosa gana adeptos, pero no modifica el mensaje central del ONTT sobre la ausencia de beneficio visual a largo plazo.[1] En el NMOSD, la disponibilidad de cuatro biológicos aprobados plantea la cuestión no resuelta de la secuenciación óptima y del coste, dado que ninguno se ha comparado de forma directa con otro.[6-9] La elección entre inhibición del complemento, depleción B o bloqueo de IL-6 se realiza aún de forma empírica.

En la HII, los agonistas del GLP-1 podrían integrar el tratamiento de la presión intracraneal con el de la obesidad subyacente, aunque se requieren estudios de mayor tamaño y duración.[13] En la MG, los antagonistas del FcRn y los inhibidores del complemento están desplazando el paradigma terapéutico, si bien su papel en la enfermedad puramente ocular está por definir.[18-19] En la migraña, la pregunta emergente es si los anticuerpos anti-CGRP modifican el riesgo cerebrovascular asociado al aura, más allá de su eficacia profiláctica demostrada.[24]

PUNTOS CLAVE

• La metilprednisolona intravenosa acelera la recuperación de la neuritis óptica típica pero no mejora el resultado visual final; la prednisona oral convencional en monoterapia está contraindicada por aumentar las recidivas.[1]
• El riesgo de EM tras una neuritis óptica se predice por la RM cerebral basal (25 % sin lesiones frente a 72 % con lesiones a 15 años).[3]
• El NMOSD dispone de tres biológicos aprobados con eficacia demostrada en fase III: eculizumab (PREVENT), inebilizumab (N-MOmentum) y satralizumab (SAkuraSky/SAkuraStar).[6-9]
• Varios fármacos modificadores de la EM empeoran el NMOSD, por lo que el diagnóstico serológico previo es imprescindible.[5]
• La acetazolamida asociada a pérdida de peso es el tratamiento médico de primera línea de la HII; el topiramato es una alternativa útil.[11-12]
• En la ACG, la corticoterapia se inicia de inmediato sin esperar la biopsia; el tocilizumab actúa como ahorrador de corticoide.[14]
• La MG generalizada cuenta hoy con inhibidores del complemento y antagonistas del FcRn (efgartigimod, rozanolixizumab); la timectomía beneficia a la forma AChR-positiva generalizada.[16,18-19]
• El nistagmo pendular adquirido responde a gabapentina y memantina, y el nistagmo en descenso a la 4-aminopiridina.[20-21]
• Los anticuerpos anti-CGRP constituyen la primera profilaxis específica de la migraña; el aura no contraindica los triptanes salvo en formas hemipléjicas o del tronco basilar.[23-24]

CONCLUSIONES

La farmacología neurooftalmológica ilustra con nitidez la transición desde la inmunosupresión inespecífica hacia la terapia molecular dirigida. En la neuritis óptica, la lección del ONTT —acelerar la recuperación sin alterar el pronóstico y evitar los corticoides orales convencionales— sigue vigente, mientras el reconocimiento de las variantes NMOSD y MOGAD exige un cambio radical de estrategia terapéutica. Enfermedades antaño devastadoras, como el NMOSD, la ACG refractaria o la MG generalizada, disponen ahora de agentes que modifican su curso natural: inhibidores del complemento, del CD19, de la IL-6 y del FcRn. La HII combina medidas metabólicas y farmacológicas con una prometedora vía basada en los GLP-1, y la migraña con aura ha ganado la primera profilaxis diseñada a medida con los anticuerpos anti-CGRP. Para el oftalmólogo, el dominio de estos fundamentos farmacológicos es indispensable no para prescribir en solitario los biológicos, sino para estratificar la urgencia, orientar la derivación multidisciplinar y preservar la función visual de sus pacientes.

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