Capítulo 5. Vías de administración en oftalmología

CAPÍTULO 05 Sección I Farmacología general

SINOPSIS

El ojo admite una variedad de vías de administración sin parangón en otros órganos, desde la instilación de un colirio sobre su superficie hasta la inyección directa en el vítreo o en el espacio supracoroideo. Cada vía ofrece un compromiso distinto entre el acceso a la diana, la invasividad y el riesgo. Este capítulo describe la técnica, las indicaciones y las ventajas y limitaciones de cada una de ellas —tópica, periocular, intraocular, sistémica— y de los métodos físicos de potenciación como la iontoforesis, y ofrece un marco para la elección racional de la vía en función de la localización de la enfermedad y de las propiedades del fármaco. El tratamiento se centra en la práctica de cada vía; su fundamento farmacocinético —las barreras que atraviesa, la biodisponibilidad que alcanza y las semividas resultantes— se ha desarrollado en el capítulo 4, al que se remite de forma sistemática. Se presta atención particular a los avances recientes, como la primera aprobación de un fármaco por vía supracoroidea y la estandarización de la técnica de inyección intravítrea, hoy el procedimiento terapéutico más frecuente en oftalmología.

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

Describir la técnica correcta de instilación de un colirio y justificar la maniobra de oclusión nasolagrimal.
Distinguir las vías perioculares e intraoculares y seleccionar la adecuada según la localización de la diana.
Explicar la técnica y las indicaciones de la inyección intravítrea y de la profilaxis intracamerular de la endoftalmitis.
Reconocer el fundamento y el estado actual de la vía supracoroidea y de la iontoforesis.
Elegir de forma razonada la vía de administración en un escenario clínico dado.

INTRODUCCIÓN

La elección de la vía de administración es, en oftalmología, una decisión terapéutica de primer orden. A diferencia de lo que ocurre en la mayoría de las especialidades, donde el fármaco se administra por vía oral o parenteral y alcanza su diana a través de la circulación, el tratamiento ocular dispone de un abanico de vías locales que permiten depositar el fármaco a distintas profundidades del globo, desde su superficie hasta la retina. Esta posibilidad es una ventaja —permite concentraciones locales elevadas con exposición sistémica limitada— pero también una exigencia, pues obliga a conocer qué vía alcanza cada diana y a qué precio en términos de invasividad y riesgo.

El capítulo recorre las vías de administración desde la más externa y sencilla, la tópica, hasta las intraoculares, y aborda finalmente la sistémica y los métodos físicos de potenciación. Conviene subrayar que este capítulo y el capítulo 4 son complementarios: aquí se describe la técnica, la indicación y el balance de cada vía; allí se ha analizado su farmacocinética, es decir, las barreras que el fármaco atraviesa y la concentración que alcanza. Ambos deben leerse conjuntamente.

DESARROLLO

5.1. Administración tópica

La administración tópica sobre la superficie ocular es, con diferencia, la vía más empleada en oftalmología. Es no invasiva, autoadministrable y de bajo coste, y resulta apropiada para el tratamiento de la superficie ocular y del segmento anterior. Su principal limitación es la escasa penetración al segmento posterior, prácticamente nula con las formas farmacéuticas convencionales.

Técnica de instilación

El aspecto técnico más importante, y el peor comprendido por los pacientes, deriva de una desproporción de volúmenes. Un cuentagotas convencional dispensa entre 30 y 50 microlitros, mientras que el fondo de saco conjuntival solo retiene de 7 a 10; el exceso se pierde por rebosamiento y por drenaje nasolagrimal en cuestión de segundos. La consecuencia práctica es doble: una sola gota es suficiente, pues la segunda no aumenta la dosis absorbida y sí el coste y la exposición sistémica, y deben espaciarse al menos cinco minutos dos colirios distintos, para evitar que el segundo diluya y arrastre al primero. La técnica correcta incluye traccionar el párpado inferior para formar un fórnix, evitar el contacto de la punta del envase con las pestañas o la superficie ocular, y cerrar suavemente los párpados tras la instilación. El fundamento farmacocinético de estas recomendaciones —la dinámica lagrimal y el aclaramiento precorneal— se detalla en el capítulo 4.

Oclusión nasolagrimal y cierre palpebral

La compresión digital sobre el canto interno o el simple cierre palpebral prolongado durante uno a cinco minutos tras la instilación reducen el drenaje del fármaco hacia la vía nasolagrimal. El efecto es doble y de gran valor clínico: aumenta la biodisponibilidad ocular y reduce la absorción sistémica en más del 60 % en el caso del timolol.[1-2] Esta maniobra es especialmente relevante con los betabloqueantes, por sus efectos cardiovasculares y respiratorios, y en la edad pediátrica, donde la relación entre la dosis y el peso corporal es máxima. El fenómeno se desarrolla con detalle, incluida su curva de dependencia de la lipofilia, en el capítulo 4, y su aplicación en el capítulo 33.

Interacción entre colirios sucesivos

Cuando un paciente recibe varios colirios, el orden y el intervalo importan. Además del espaciado mínimo de cinco minutos, conviene instilar en primer lugar las soluciones acuosas y reservar las suspensiones, los geles y las pomadas para el final, pues estas últimas retrasan la absorción de los fármacos administrados a continuación. Las formas farmacéuticas de liberación sostenida sobre la superficie —geles que gelifican in situ, insertos y lentes de contacto medicadas— buscan precisamente prolongar el tiempo de contacto; se tratan en los capítulos 6 y 7.

5.2. Administración periocular

Las vías perioculares depositan el fármaco fuera del globo pero en su vecindad, de modo que sortean la barrera corneal y aprovechan la vía transescleral. La esclera, con una superficie de unos 16 a 17 centímetros cuadrados y una permeabilidad notable incluso para moléculas grandes, constituye una puerta de entrada de interés, si bien el flujo sanguíneo coroideo y el epitelio pigmentario limitan el rendimiento final de esta vía, como se explica en el capítulo 4.

Subconjuntival

La inyección subconjuntival deposita el fármaco bajo la conjuntiva bulbar, habitualmente en un volumen de medio mililitro, y crea un reservorio que difunde hacia el segmento anterior y el posterior. Se emplea para administrar antibióticos y corticosteroides en el postoperatorio o en infecciones graves, así como midriáticos coadyuvantes en cirugía. Sus limitaciones son la molestia, la hemorragia subconjuntival y el aclaramiento por la circulación conjuntival y linfática.

Subtenoniana

La inyección subtenoniana accede al espacio de Tenon mediante una cánula roma y curva, lo que evita el uso de una aguja afilada en la órbita. Se emplea para depositar triamcinolona en el tratamiento del edema macular y de la uveítis intermedia, y como técnica de anestesia quirúrgica (capítulo 46). Es más segura que las vías retrobulbar y peribulbar, con un menor riesgo de perforación del globo, de hemorragia y de anestesia del tronco encefálico; sus complicaciones más frecuentes, la quemosis y la hemorragia subconjuntival, son leves.

Retrobulbar y peribulbar

La inyección retrobulbar deposita el fármaco dentro del cono muscular, en un volumen de cuatro a cinco mililitros, y produce un bloqueo motor y sensitivo potente. La peribulbar lo deposita fuera del cono, requiere un volumen mayor —de cinco a diez mililitros— y una latencia más larga, pero conlleva menor riesgo de lesión del nervio óptico. Ambas se emplean fundamentalmente con finalidad anestésica, por lo que se desarrollan en el capítulo 46; sus riesgos incluyen la perforación ocular, la hemorragia retrobulbar, la inyección intravascular y la difusión del anestésico al sistema nervioso central.

Supracoroidea

La vía supracoroidea, de introducción reciente, accede al espacio potencial situado entre la esclera y la coroides mediante una microaguja calibrada al grosor escleral, de aproximadamente un milímetro. Deposita el fármaco de forma dirigida en la coroides y la retina externa, con una exposición mínima del segmento anterior y del cristalino. Su desarrollo culminó en un hito regulatorio: la primera aprobación de un fármaco por esta vía, la suspensión de triamcinolona acetónido, obtenida en octubre de 2021 para el tratamiento del edema macular asociado a uveítis, sobre la base del ensayo en fase 3 PEACHTREE.[3] La farmacocinética de la compartimentalización que esta vía consigue se analiza en el capítulo 4.

5.3. Administración intraocular

Intracamerular

La inyección intracamerular deposita el fármaco directamente en la cámara anterior, habitualmente al término de la cirugía. Su indicación más consolidada es la profilaxis de la endoftalmitis en la cirugía de catarata mediante cefuroxima, a la dosis de un miligramo en una décima de mililitro. El estudio de la Sociedad Europea de Cirujanos de Catarata y Refractiva (ESCRS), un ensayo aleatorizado multicéntrico sobre unos dieciséis mil ojos, demostró una reducción notable de la incidencia de endoftalmitis, del 0,335 % sin profilaxis al 0,073 % con cefuroxima.[4-5] El único producto licenciado para este uso es una presentación específica de cefuroxima; la reconstitución a partir de viales de uso general entraña riesgo de error de dilución y de síndrome tóxico del segmento anterior. El moxifloxacino intracamerular constituye una alternativa avalada por series muy amplias.[6-7] Otros usos de esta vía incluyen la administración de midriáticos y anestésicos y de triamcinolona sin conservante para la visualización del vítreo. La profilaxis de la endoftalmitis se desarrolla en el capítulo 19.

Intravítrea

La inyección intravítrea se ha convertido en el procedimiento terapéutico más frecuente de la oftalmología, impulsada por la terapia antiangiogénica. Su técnica ha sido estandarizada por consensos de expertos.[8] La asepsia se fundamenta en la povidona yodada: al 5 % sobre la superficie ocular —la concentración del 10 % es queratotóxica— y al 10 % sobre la piel periocular, con un tiempo de exposición no inferior a tres minutos; la clorhexidina acuosa es una alternativa en el paciente alérgico. Tras la anestesia tópica y la colocación de un blefarostato estéril, la punción se realiza a través de la pars plana, a una distancia del limbo de 3,0 a 3,5 milímetros en el ojo pseudofáquico o afáquico y de 3,5 a 4,0 en el fáquico, con un volumen estándar de 50 microlitros. No se recomienda el uso sistemático de antibióticos tópicos en torno a la inyección. La complicación más temida es la endoftalmitis, con una incidencia próxima al 0,05 % por inyección. Las indicaciones —antiangiogénicos, corticosteroides en implante, antimicrobianos y antivíricos— se desarrollan en los capítulos 37 y 19, y la farmacocinética intravítrea, en el capítulo 4.

Irrigación intraoperatoria

Durante la cirugía intraocular, las soluciones de irrigación —solución salina balanceada en sus distintas formulaciones— mantienen el espacio de trabajo y protegen el endotelio, y pueden incorporar aditivos como adrenalina o fenilefrina para conservar la midriasis, antibióticos o anestésicos. No constituyen una vía de tratamiento sostenido, sino de exposición transitoria durante el acto quirúrgico; se tratan en el capítulo 47.

5.4. Administración sistémica: oral y parenteral

La vía sistémica está indicada cuando se requiere un efecto bilateral, cuando la diana se localiza en los tejidos orbitarios o los anejos, o cuando la vía local resulta insuficiente. Son ejemplos la acetazolamida en el glaucoma agudo, los corticosteroides en la uveítis y la neuritis óptica, los antivíricos en las infecciones herpéticas y los antibióticos en la celulitis orbitaria. Su principal limitación es la dificultad de alcanzar concentraciones terapéuticas en la retina y el vítreo, consecuencia de la dilución en la volemia y, sobre todo, de las barreras hematoacuosa y hematorretiniana, que obligan a emplear dosis altas y frecuentes con el consiguiente riesgo de toxicidad sistémica. La inflamación, al alterar estas barreras, mejora paradójicamente el acceso del fármaco, como se detalla en el capítulo 4.

5.5. Iontoforesis y métodos físicos de potenciación

La iontoforesis emplea una corriente eléctrica de baja intensidad para impulsar moléculas ionizadas a través de la córnea o la esclera, aumentando su penetración de forma no invasiva.[9] Pese a su atractivo conceptual, su trayectoria clínica ilustra la distancia que media entre la promesa y la evidencia. El sistema desarrollado para administrar fosfato de dexametasona en la uveítis anterior no infecciosa obtuvo resultados favorables en las fases iniciales,[10] pero el ensayo confirmatorio en fase 3 no demostró la no inferioridad frente a la prednisolona tópica, aunque sí una menor incidencia de elevaciones de la presión intraocular.[11] Debe considerarse, por tanto, un método en investigación y no aprobado. Otros métodos físicos de potenciación incluyen las microagujas, base de la vía supracoroidea, los potenciadores químicos de la permeación y la sonoforesis, de carácter experimental.

5.6. Elección racional de la vía de administración

La selección de la vía de administración responde a una jerarquía de criterios: la localización de la diana, que distingue la superficie, el segmento anterior y el posterior; las propiedades fisicoquímicas del fármaco y las barreras que debe atravesar, analizadas en el capítulo 4; la duración de acción requerida, que puede oscilar entre el efecto puntual de un bolo y la liberación sostenida de un implante durante años; el equilibrio entre el beneficio y el riesgo de invasividad; el cumplimiento y la comodidad del paciente; y, finalmente, el coste y el marco regulatorio.

La regla práctica que sintetiza estos criterios es preferir la vía menos invasiva que logre una concentración terapéutica en la diana. La enfermedad de la superficie y del segmento anterior se trata por vía tópica; la profilaxis quirúrgica, por vía intracamerular; y la enfermedad del segmento posterior, por vía intravítrea, hoy el estándar, con las vías periocular y supracoroidea como alternativas dirigidas. La vía sistémica se reserva para las situaciones que requieren cobertura bilateral u orbitaria.

APLICACIÓN CLÍNICA

La traducción práctica de este capítulo es directa. Ante un paciente con glaucoma, la instilación de una sola gota con oclusión nasolagrimal optimiza la eficacia y minimiza los efectos sistémicos; ante la necesidad de tratar un edema macular, la elección entre la vía intravítrea, la subtenoniana y la supracoroidea depende de la localización precisa de la patología y del perfil de seguridad buscado; y ante una cirugía de catarata, la profilaxis intracamerular con cefuroxima constituye hoy el estándar de prevención de la endoftalmitis. En todos los casos, la vía se elige por la localización de la diana y por la duración de acción requerida, no por la comodidad aparente.

PUNTOS CLAVE

La administración tópica es la vía más frecuente, pero su penetración al segmento posterior es prácticamente nula con las formas convencionales.
Una sola gota de colirio es suficiente, y deben espaciarse al menos cinco minutos dos colirios distintos para evitar el efecto de lavado.
La oclusión nasolagrimal aumenta la biodisponibilidad ocular y reduce la absorción sistémica en más del 60 %; es especialmente útil con los betabloqueantes y en pediatría.
Las vías perioculares sortean la córnea y aprovechan la vía transescleral; la subtenoniana es más segura que la retrobulbar y la peribulbar.
La vía supracoroidea deposita el fármaco de forma dirigida en la coroides y la retina externa; en 2021 se aprobó el primer fármaco administrado por ella.
La profilaxis intracamerular con cefuroxima reduce la incidencia de endoftalmitis tras la cirugía de catarata en cerca de cinco veces.
La técnica de inyección intravítrea está estandarizada: povidona yodada al 5 % en superficie, punción por pars plana a 3,0-4,0 mm del limbo y un volumen de 50 microlitros.
La vía sistémica se enfrenta a las barreras hematooculares, que limitan su acceso a la retina y el vítreo y obligan a dosis con riesgo de toxicidad.

CONCLUSIONES

La riqueza de vías de administración del ojo es una de las señas de identidad de la terapéutica oftálmica y una de sus principales fortalezas. Cada vía representa un compromiso distinto entre el acceso a la diana y la invasividad, y su elección racional exige conocer tanto la técnica y las indicaciones —objeto de este capítulo— como la farmacocinética subyacente, desarrollada en el capítulo 4. La evolución reciente de este campo, con la estandarización de la inyección intravítrea, la aparición de la vía supracoroidea y el desarrollo de sistemas de liberación sostenida, ha ampliado notablemente las posibilidades del tratamiento, especialmente del segmento posterior.

La tendencia de fondo es clara: hacia vías cada vez más dirigidas, que concentren el fármaco en el tejido diana minimizando la exposición del resto del ojo y del organismo, y hacia sistemas que reduzcan la frecuencia de administración y con ella la carga del tratamiento. Los capítulos 6 y 7 desarrollan, respectivamente, las formas farmacéuticas y los sistemas avanzados de liberación que hacen posible esta evolución.

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