Capítulo 45. Fármacos empleados en pruebas diagnósticas

CAPÍTULO 45 Sección VII Fármacos diagnósticos y de exploración

SINOPSIS

En oftalmología, algunos fármacos no se emplean para tratar, sino para revelar un diagnóstico: aprovechan una respuesta farmacológica anómala para localizar una lesión o confirmar una sospecha. Este capítulo, que cierra la sección de los fármacos diagnósticos, expone los test farmacológicos de la anisocoria —la apraclonidina y la cocaína en el síndrome de Horner, la pilocarpina diluida en la pupila de Adie—, el test del edrofonio y sus alternativas en la miastenia, y las pruebas de provocación, hoy en desuso. El mensaje central es que estas pruebas se fundamentan en principios farmacológicos precisos —la hipersensibilidad por denervación, el bloqueo de la recaptación de neurotransmisores, la inhibición de la colinesterasa—, y que su interpretación exige conocer no solo el resultado esperado, sino también sus limitaciones, como los falsos negativos de la apraclonidina en el síndrome de Horner agudo. La evolución de estas pruebas, además, ilustra cómo la farmacología diagnóstica ha ido cediendo terreno ante las técnicas de imagen y de laboratorio.

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

Aplicar los test farmacológicos de la anisocoria y su interpretación.
Diferenciar la midriasis de la pupila de Adie, la farmacológica y la del tercer par.
Situar el test del edrofonio y sus alternativas en el diagnóstico de la miastenia.
Reconocer el desuso de las pruebas de provocación en el glaucoma de ángulo estrecho.

INTRODUCCIÓN

La pupila es una ventana del sistema nervioso autónomo, y su respuesta a determinados fármacos permite localizar lesiones de las vías simpática y parasimpática que la controlan. De este principio nacen los test farmacológicos de la anisocoria, que confirman y localizan el síndrome de Horner y la pupila de Adie. Otros fármacos revelan la disfunción de la unión neuromuscular en la miastenia, y las pruebas de provocación intentaron, en su día, desenmascarar el glaucoma de ángulo estrecho. En todos estos casos, el fármaco es una herramienta diagnóstica, no terapéutica.

Este capítulo desarrolla estas pruebas y su fundamento farmacológico, con atención a los cambios recientes en la práctica. Los midriáticos y los anticolinérgicos se han expuesto en el capítulo 42, la pilocarpina en el capítulo 30, la apraclonidina en el capítulo 28, la cocaína como anestésico en el capítulo 43, y la neurooftalmología en el capítulo 53, a los que se remite.

DESARROLLO

45.1. Test farmacológicos en la anisocoria

El tamaño de la pupila resulta del equilibrio entre el tono simpático del dilatador y el tono parasimpático del esfínter. La anisocoria fisiológica, presente en una parte de la población, es constante en toda iluminación, mientras que la patológica varía con la luz. Una regla semiológica orienta el diagnóstico: la anisocoria que aumenta en la oscuridad sugiere un déficit simpático —el síndrome de Horner—, y la que aumenta con la luz sugiere un déficit parasimpático —la pupila de Adie o la parálisis del tercer par—. Los test farmacológicos confirman y localizan la lesión, usando el ojo contralateral como control.

Síndrome de Horner. El test clásico es el de la cocaína tópica, que bloquea la recaptación de noradrenalina en la terminal simpática: en el ojo normal, la noradrenalina acumulada dilata la pupila, pero en el ojo con síndrome de Horner, donde la lesión de la vía impide la liberación de noradrenalina, la pupila no dilata.[1] Este test ha sido en gran medida sustituido por la apraclonidina, más disponible y sin las restricciones de un estupefaciente. La apraclonidina, un agonista α-adrenérgico débil, aprovecha la hipersensibilidad por denervación de los receptores α1 del dilatador que se desarrolla en el síndrome de Horner: invierte la anisocoria —dilata la pupila afectada y eleva la ptosis— mientras que en el ojo normal apenas produce efecto.[2-4] Su sensibilidad es muy superior a la de la cocaína. Sin embargo, tiene una limitación importante: la hipersensibilidad tarda días o semanas en instaurarse, por lo que puede dar falsos negativos en el síndrome de Horner agudo.[5] Para localizar la lesión —preganglionar o posganglionar— se emplea la hidroxianfetamina, que libera noradrenalina de la terminal posganglionar íntegra: dilata la pupila cuando la lesión es central o preganglionar, con la neurona posganglionar intacta, pero no la dilata cuando la lesión es posganglionar, con la terminal destruida. Como alternativa, cuando la hidroxianfetamina no está disponible, la fenilefrina diluida dilata selectivamente la pupila del síndrome de Horner posganglionar por hipersensibilidad.[6] Esta localización tiene una relevancia clínica considerable, pues orienta la búsqueda etiológica: una lesión posganglionar suele ser benigna, mientras que una lesión preganglionar o central obliga a descartar procesos graves, como un tumor del vértice pulmonar o una disección carotídea.

Pupila tónica de Adie. En la pupila de Adie, por denervación parasimpática posganglionar, se desarrolla una hipersensibilidad del esfínter. El test emplea pilocarpina diluida, un agonista muscarínico débil que contrae la pupila de Adie —por la hipersensibilidad— pero no la pupila normal.[7] Se ha descrito que las concentraciones muy bajas mejoran la especificidad, pues las algo mayores pueden dar falsos positivos.

Diagnóstico diferencial de la midriasis. La respuesta a la pilocarpina permite distinguir tres causas de midriasis: la midriasis farmacológica —por un anticolinérgico—, en la que el esfínter está bloqueado en el receptor y no responde a la pilocarpina al 1 %; la parálisis del tercer par, en la que el esfínter, sano pero denervado, sí contrae con la pilocarpina al 1 % y se acompaña de ptosis y limitación de la motilidad; y la pupila de Adie, que contrae con la pilocarpina diluida.

45.2. Test del edrofonio y alternativas en la miastenia

El test del edrofonio se basaba en la administración intravenosa de un inhibidor de la acetilcolinesterasa de acción ultracorta, que al prolongar la acción de la acetilcolina en la unión neuromuscular producía una mejoría transitoria de la ptosis o la diplopía miasténicas. Su sensibilidad era elevada, pero conllevaba un riesgo colinérgico —bradicardia, síncope, broncoespasmo— que exigía monitorización y disponer de atropina. Hoy este test está en desuso: la agencia reguladora estadounidense discontinuó el edrofonio diagnóstico, por los falsos positivos, el riesgo cardíaco y la disponibilidad de mejores alternativas, y ya no se comercializa.[8]

Las alternativas actuales son más seguras. El test del hielo consiste en aplicar frío durante unos minutos sobre el párpado ptósico: el enfriamiento reduce la actividad de la acetilcolinesterasa y mejora la ptosis, con una sensibilidad y una especificidad elevadas, sin fármacos ni riesgos.[9-10] La confirmación se apoya en la determinación de los anticuerpos anti-receptor de acetilcolina —de alta especificidad pero baja sensibilidad en la forma ocular—, los anticuerpos anti-MuSK en los seronegativos, y la electromiografía de fibra única, la prueba más sensible para la miastenia ocular.[11] El algoritmo diagnóstico actual combina las pruebas a pie de cama, la serología y la neurofisiología. Este desplazamiento del test farmacológico hacia las pruebas inmunológicas y neurofisiológicas ilustra una tendencia general: allí donde existe un marcador biológico específico y seguro, tiende a sustituir a la prueba farmacológica, que conserva su valor sobre todo cuando es sencilla, inocua y de interpretación inmediata, como el test del hielo.

45.3. Pruebas de provocación

Las pruebas de provocación del glaucoma de ángulo estrecho —el test de cuarto oscuro, el de prono-oscuridad y el midriático— buscaban desencadenar un cierre angular midiendo la elevación de la presión intraocular. Hoy están en desuso, por su baja sensibilidad y reproducibilidad y por el riesgo de precipitar un cierre agudo, y han sido sustituidas por la gonioscopia y la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior, que evalúan de forma objetiva la configuración del ángulo.[12] Otras pruebas de provocación, como la hídrica en el glaucoma, tienen hoy un valor anecdótico. La imagen estructural y funcional moderna ha desplazado a estas pruebas farmacológicas de provocación.

APLICACIÓN CLÍNICA

En la práctica, ante una anisocoria que aumenta en la oscuridad y hace sospechar un síndrome de Horner, la apraclonidina es hoy el test de elección para confirmarlo, con la salvedad de que puede fallar en la fase aguda, en la que conserva su valor el test de la cocaína. Ante una anisocoria que aumenta con la luz y una pupila dilatada que responde mal, la pilocarpina permite el diagnóstico diferencial: la respuesta a la concentración diluida identifica la pupila de Adie, y la respuesta o la falta de respuesta a la concentración plena distinguen la parálisis del tercer par de la midriasis farmacológica. Ante una ptosis o una diplopía variables que hacen sospechar una miastenia, el test del hielo, sencillo y seguro, ha sustituido al edrofonio, y se complementa con la serología y la electromiografía. Y frente a un ángulo estrecho, la gonioscopia y la imagen del segmento anterior han reemplazado a las antiguas pruebas de provocación.

CONTROVERSIAS Y PERSPECTIVAS

La primera cuestión de actualidad es la sustitución de la cocaína por la apraclonidina en el diagnóstico del síndrome de Horner, un cambio consolidado por la mayor disponibilidad y sensibilidad de la segunda, aunque con la limitación de los falsos negativos en la fase aguda, que obliga a conocer bien el momento evolutivo. Una segunda cuestión es el desuso del test del edrofonio, reemplazado por el test del hielo y las pruebas de laboratorio y neurofisiología, más seguros y precisos. Una tercera perspectiva es la obsolescencia de las pruebas de provocación del glaucoma, desplazadas por la imagen del segmento anterior. El hilo común es el desplazamiento de la farmacología diagnóstica por técnicas menos invasivas y más objetivas, aunque los test farmacológicos de la pupila conservan un lugar propio por su sencillez y su fundamento fisiológico.

PUNTOS CLAVE

La anisocoria que aumenta en la oscuridad sugiere un déficit simpático (Horner); la que aumenta con la luz, un déficit parasimpático (Adie o tercer par).
La apraclonidina ha sustituido a la cocaína en el diagnóstico del síndrome de Horner: invierte la anisocoria por hipersensibilidad de denervación, pero puede fallar en la fase aguda.
La pilocarpina diluida contrae la pupila de Adie por hipersensibilidad del esfínter, sin contraer la normal.
La respuesta a la pilocarpina al 1 % distingue la parálisis del tercer par (contrae) de la midriasis farmacológica (no contrae).
El test del edrofonio ha caído en desuso; el test del hielo, los anticuerpos anti-receptor de acetilcolina y la electromiografía de fibra única lo han sustituido en la miastenia.
Las pruebas de provocación del glaucoma de ángulo estrecho están obsoletas, sustituidas por la gonioscopia y la tomografía del segmento anterior.

CONCLUSIONES

Los fármacos empleados en las pruebas diagnósticas revelan, mediante una respuesta farmacológica anómala, lesiones que de otro modo serían difíciles de localizar. Los test de la anisocoria, fundamentados en la hipersensibilidad por denervación y en el bloqueo de la recaptación de neurotransmisores, permiten confirmar el síndrome de Horner y la pupila de Adie y establecer el diagnóstico diferencial de la midriasis; el test del hielo y las pruebas de laboratorio han sustituido al edrofonio en la miastenia; y las pruebas de provocación del glaucoma han quedado obsoletas.

Su interpretación exige conocer no solo el resultado esperado, sino también sus limitaciones, como los falsos negativos de la apraclonidina en el síndrome de Horner agudo. La evolución de estas pruebas, con el desplazamiento progresivo de la farmacología diagnóstica por las técnicas de imagen y de laboratorio, refleja el avance hacia un diagnóstico más objetivo y menos invasivo. Con este capítulo se cierra la sección de los fármacos diagnósticos y de exploración, y con ella el recorrido por el instrumental farmacológico de la consulta oftalmológica.

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