Capítulo 44. Colorantes y agentes de contraste

CAPÍTULO 44 Sección VII Fármacos diagnósticos y de exploración

SINOPSIS

Los colorantes y los agentes de contraste son herramientas diagnósticas de uso cotidiano en oftalmología, que hacen visibles estructuras y procesos invisibles a simple vista. Este capítulo expone la fluoresceína sódica tópica —para la tinción de los defectos epiteliales, el test de Seidel, la tonometría y la película lagrimal—; la angiografía con fluoresceína, con su farmacología y sus reacciones adversas; el verde de indocianina, que permite estudiar la circulación coroidea; la rosa de bengala y el verde de lisamina, que tiñen las células desvitalizadas de la superficie ocular; y las escalas de graduación —van Bijsterveld, del National Eye Institute y de Oxford— que convierten la tinción observada en una medida reproducible. El mensaje central es que cada colorante tiene un mecanismo y una aplicación propios —la fluoresceína rellena los defectos, la rosa de bengala y la lisamina tiñen las células dañadas, el verde de indocianina revela la coroides—, y que su uso, aunque en general seguro, no está exento de riesgos, desde las raras reacciones anafilácticas de la angiografía hasta la toxicidad de la rosa de bengala, que ha llevado a su sustitución por el verde de lisamina.

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

Explicar el mecanismo y los usos de la fluoresceína sódica tópica.
Describir la angiografía con fluoresceína y sus reacciones adversas.
Situar el verde de indocianina en el estudio de la circulación coroidea.
Diferenciar la rosa de bengala y el verde de lisamina en la tinción de la superficie ocular.
Graduar la tinción de superficie con las escalas de van Bijsterveld, del National Eye Institute y de Oxford, y conocer las condiciones técnicas que garantizan su fiabilidad.

INTRODUCCIÓN

La exploración oftalmológica se apoya en un conjunto de colorantes y agentes de contraste que revelan lo que la biomicroscopia no muestra directamente: los defectos del epitelio corneal, la fuga de humor acuoso, la circulación de la retina y la coroides, o el estado de la superficie ocular. Cada uno de estos agentes tiene una farmacología propia —su afinidad, su fluorescencia, su distribución— que determina su aplicación clínica.

Este capítulo desarrolla la farmacología de los principales colorantes diagnósticos, con atención a sus indicaciones, sus reacciones adversas y las novedades recientes. El ojo seco y la tinción de la superficie ocular se han expuesto en el capítulo 34, el uso quirúrgico del verde de indocianina en el capítulo 40, la superficie ocular en el capítulo 8 y la angiografía en la degeneración macular en el capítulo 38, a los que se remite.

DESARROLLO

44.1. Fluoresceína sódica tópica

La fluoresceína sódica es una sal hidrosoluble de bajo peso molecular que fluoresce intensamente: se excita con luz azul y emite luz verde, con una fluorescencia que es máxima a pH fisiológico. Un concepto fundamental es que la fluoresceína no es un colorante vital: no tiñe selectivamente las células por afinidad, sino que difunde y se acumula en los espacios donde falta la barrera epitelial —los defectos, las uniones intercelulares rotas—, realzándolos por contraste; de hecho, se ha demostrado que las células que la retienen se hallan en apoptosis, no necesariamente muertas.[1]

Sus usos tópicos son numerosos. Tiñe los defectos epiteliales —las erosiones, la queratitis, las úlceras— y permite valorar su cicatrización. Fundamenta el test de Seidel, en el que la fuga de humor acuoso por una herida o una perforación diluye el colorante concentrado y aparece como un reguero bajo la luz azul cobalto.[2] Es imprescindible en la tonometría de aplanación de Goldmann, en la que tiñe la película lagrimal para visualizar las miras, y en la adaptación de las lentes de contacto rígidas. Y permite medir el tiempo de ruptura de la película lagrimal[3] y explorar la vía lagrimal. Una advertencia práctica es que tiñe de forma persistente las lentes de contacto blandas, que deben retirarse antes de instilarla y no reinsertarse hasta su aclaramiento. Su seguridad tópica es muy elevada, y su excreción renal y biliar la elimina en un día o dos; se excreta por la leche materna, lo que aconseja precaución en la lactancia. La cantidad de fluoresceína instilada influye, además, en la lectura de la tonometría de aplanación, por lo que conviene una técnica estandarizada.

44.2. Angiografía con fluoresceína: farmacología y reacciones adversas

En la angiografía con fluoresceína, la fluoresceína sódica se administra por vía intravenosa en bolo; una parte se une a las proteínas plasmáticas y la fracción libre es la que fluoresce. La fluoresceína difunde fuera de los capilares excepto en la vasculatura retiniana, cuyas uniones estrechas la retienen, lo que permite estudiar la barrera hematorretiniana. El angiograma se interpreta por fases —coroidea, arterial, arteriovenosa, venosa y tardía— y por patrones de hiperfluorescencia —el defecto en ventana, la fuga, el acúmulo y la tinción— e hipofluorescencia —el bloqueo y el defecto de llenado—.

Sus reacciones adversas abarcan un espectro amplio. La coloración amarillenta de la piel y la orina es benigna y transitoria. Las náuseas y los vómitos son las reacciones más frecuentes, leves y de segundos de duración.[4] La extravasación produce dolor local, y pueden aparecer urticaria y prurito. La reacción más temida, aunque rara, es la anafilaxia grave —con broncoespasmo, hipotensión y shock—, potencialmente mortal, cuyo principal factor de riesgo es el antecedente de una reacción previa, por lo que debe disponerse de un equipo de reanimación.[5] Conviene la precaución en el embarazo y la insuficiencia renal.

44.3. Verde de indocianina

El verde de indocianina es un colorante que se une casi por completo a las proteínas plasmáticas, por lo que permanece intravascular y no difunde a través de la coriocapilar fenestrada. Su fluorescencia se produce en el infrarrojo cercano, una longitud de onda que penetra mejor el epitelio pigmentario que la luz visible, lo que le permite visualizar la circulación coroidea.[6] Sus indicaciones angiográficas son la neovascularización coroidea oculta de la degeneración macular, la vasculopatía coroidea polipoidea, las coroiditis y las uveítis posteriores y los tumores coroideos; complementa a la angiografía con fluoresceína, que estudia la retina, aportando la información de la coroides.[7-8] Una precaución importante es que contiene yodo, por lo que debe emplearse con cautela en la alergia al yodo o al marisco y en la disfunción tiroidea o hepática; sus reacciones adversas son similares a las de la fluoresceína, pero con menos náuseas.[9] Su uso quirúrgico para teñir la membrana limitante interna se ha expuesto en el capítulo 40.

44.4. Rosa de bengala y verde de lisamina

La rosa de bengala al 1 % es un derivado yodado de la fluoresceína que, a diferencia de esta, tiñe las células epiteliales desvitalizadas y el moco, así como las células desprovistas de su cobertura mucínica protectora, aunque estén vivas, sin teñir el epitelio sano. Es un marcador de la enfermedad de la superficie ocular —la queratoconjuntivitis seca, la disfunción de las glándulas de Meibomio, la queratoconjuntivitis límbica superior—, y revela el patrón dendrítico de las úlceras herpéticas. Su gran inconveniente es que escuece mucho y tiene una toxicidad celular intrínseca, potenciada por la luz, además de propiedades virucidas.

El verde de lisamina al 1 % ofrece un perfil de tinción equivalente al de la rosa de bengala —tiñe las células dañadas y las desprotegidas de mucina—, pero con una tolerancia mucho mejor: no escuece y es prácticamente atóxico.[10] En la conjuntiva, su sensibilidad puede superar a la de la rosa de bengala, cuya tinción queda enmascarada por la hiperemia. Por su tolerabilidad, el verde de lisamina ha sustituido en gran medida a la rosa de bengala en la práctica de la superficie ocular, y las guías internacionales sobre el ojo seco ya no recomiendan la rosa de bengala como colorante de primera línea.[11-12] En la valoración de la superficie, los tres colorantes son complementarios: la fluoresceína para la córnea, y la lisamina o la rosa de bengala para la conjuntiva y los márgenes palpebrales.

44.5. Graduación de la tinción: cómo se cuantifica lo que el colorante revela

Un colorante solo es útil si su lectura es reproducible. La tinción de la superficie ocular se rige por tres principios elementales: la superficie sana no se tiñe, la tinción es característica de la enfermedad de superficie, y a mayor tinción, mayor gravedad. Convertir esa observación en una medida comparable —entre exploraciones, entre observadores y entre estudios— exige una escala.

La primera de uso extendido fue la de van Bijsterveld, descrita en 1969 para el síndrome seco.[13] Divide el ojo en tres áreas —conjuntiva bulbar nasal, córnea y conjuntiva bulbar temporal— y puntúa cada una de 0 a 3 según la intensidad de la tinción, desde la ausencia hasta la tinción confluente e intensa, con una puntuación máxima de 9. Su autor situó en 3,5 el punto de corte para el diagnóstico de ojo seco, aunque otros trabajos lo han fijado en 3. Su virtud es la sencillez; su límite, una resolución escasa en los grados intermedios. En los años noventa, el taller del National Eye Institute propuso una variante que subdivide la conjuntiva en seis áreas, con una puntuación máxima de 18, lo que mejora la sensibilidad al cambio a costa de una exploración más laboriosa.[14]

La escala hoy preferida en la investigación clínica es la de Oxford, propuesta por Bron en 2003.[15] Su fundamento es distinto y más elegante: en vez de graduar una impresión de intensidad, cuenta puntos de tinción y los distribuye en una progresión logarítmica, lo que refleja mejor cómo aumenta realmente el daño epitelial. Consta de seis grados, de 0 a V, representados en paneles ilustrados (A a E) que el explorador compara con lo que ve: el grado 0 corresponde a 0-1 puntos, el I hasta 10, el II hasta 32, el III hasta 100, el IV hasta 316, y el V a más de 316; entre los grados I y V, cada escalón supone medio logaritmo. La valoración se realiza con 16 aumentos en la lámpara de hendidura, y su concordancia intraobservador es excelente tanto en la córnea como en la conjuntiva. Esta base logarítmica explica una observación que desconcierta en la práctica: una mejoría clínica evidente puede traducirse en un descenso de un solo grado, porque cada grado representa un cambio proporcional, no aritmético.

La elección de la escala no es indiferente al colorante. La de van Bijsterveld nació con la rosa de bengala y la de Oxford se validó con fluoresceína y lisamina; comparar puntuaciones obtenidas con colorantes o escalas distintas carece de sentido. El informe de metodología diagnóstica del TFOS DEWS II recoge esta exigencia de estandarización y sitúa la tinción de superficie —con fluoresceína para la córnea y verde de lisamina para la conjuntiva y el margen palpebral— entre las pruebas diagnósticas nucleares del ojo seco, con un orden de realización definido para evitar que unas pruebas interfieran con otras.[12]

Tres precisiones de técnica condicionan la fiabilidad de cualquier escala. El volumen y la concentración del colorante instilado deben ser controlados, pues una tira demasiado húmeda inunda la superficie y falsea el recuento. El tiempo de lectura importa: la fluoresceína debe valorarse entre uno y tres minutos tras la instilación, mientras que el verde de lisamina alcanza su máximo algo más tarde. Y la secuencia de las pruebas es determinante: la tinción debe realizarse después de las medidas que la instilación alteraría —la osmolaridad y el tiempo de rotura no invasivo— y antes de las maniobras que dañan el epitelio, como el test de Schirmer.

APLICACIÓN CLÍNICA

En la práctica, la fluoresceína tópica es el colorante de uso más universal: tiñe los defectos corneales, permite el test de Seidel ante la sospecha de una perforación, es imprescindible para la tonometría de aplanación y mide la estabilidad de la película lagrimal. En el diagnóstico de las enfermedades de la retina y la coroides, la angiografía con fluoresceína y la de verde de indocianina aportan información complementaria —la retina y la coroides, respectivamente—, con la precaución de las reacciones adversas, en especial la rara anafilaxia, que obliga a disponer de medios de reanimación. En la valoración de la superficie ocular, el verde de lisamina ha desplazado a la rosa de bengala por su mejor tolerancia, y se combina con la fluoresceína para explorar por separado la córnea y la conjuntiva. La conciencia del contenido de yodo del verde de indocianina y de la toxicidad de la rosa de bengala forma parte del uso seguro de estos agentes.

CONTROVERSIAS Y PERSPECTIVAS

La primera novedad de interés es la irrupción de la angiografía por tomografía de coherencia óptica, que permite obtener imágenes de la circulación de la retina y la coroides sin inyección de contraste, con lo que evita las reacciones adversas de la angiografía con colorante. Sin embargo, no la reemplaza por completo: aunque su sensibilidad y su especificidad para la neovascularización coroidea son elevadas, no muestra la fuga dinámica ni el llenado temporal, por lo que la angiografía con fluoresceína y con verde de indocianina siguen siendo necesarias en la fuga activa, la uveítis y la vasculopatía polipoidea.[16] Una segunda cuestión es la sustitución de la rosa de bengala por el verde de lisamina, consolidada por las guías por la mejor tolerancia y la ausencia de toxicidad de este último. Una tercera perspectiva es la precisión creciente en la comprensión del mecanismo de la fluoresceína, entendida hoy como un realzador de defectos y no como un colorante vital. El horizonte es un diagnóstico por imagen cada vez menos invasivo, con los colorantes reservados para las situaciones en que aportan una información que las técnicas sin contraste no ofrecen.

PUNTOS CLAVE

La fluoresceína sódica no es un colorante vital: rellena los defectos epiteliales y los espacios sin barrera, y las células que la retienen están en apoptosis, no muertas.
Sus usos tópicos incluyen la tinción de los defectos, el test de Seidel, la tonometría de aplanación, la adaptación de lentes rígidas y el tiempo de ruptura lagrimal; tiñe las lentes blandas.
La angiografía con fluoresceína estudia la barrera hematorretiniana; sus reacciones adversas van de las náuseas frecuentes a la rara anafilaxia grave.
El verde de indocianina permanece intravascular y fluoresce en el infrarrojo cercano, lo que permite estudiar la circulación coroidea; contiene yodo.
La rosa de bengala tiñe las células desvitalizadas y desprotegidas de mucina, pero escuece y es tóxica; el verde de lisamina, de tinción equivalente y mejor tolerancia, la ha sustituido.
La fluoresceína (córnea) y la lisamina o la rosa de bengala (conjuntiva) son complementarias en la valoración de la superficie ocular.
La superficie sana no se tiñe: la tinción es característica de la enfermedad de superficie, y su magnitud se correlaciona con la gravedad.
La escala de van Bijsterveld puntúa tres áreas de 0 a 3 (máximo 9); la variante del National Eye Institute subdivide la conjuntiva en seis áreas (máximo 18).
La escala de Oxford cuenta los puntos de tinción en progresión logarítmica (grados 0 a V), por lo que una mejoría clínica notable puede reflejarse en un solo grado de descenso.
Las puntuaciones obtenidas con escalas o colorantes distintos no son comparables; el TFOS DEWS II normaliza la técnica y la secuencia de las pruebas diagnósticas.

CONCLUSIONES

Los colorantes y los agentes de contraste son instrumentos diagnósticos fundamentales de la oftalmología, cada uno con un mecanismo y una aplicación propios. La fluoresceína tópica, de uso universal, revela los defectos epiteliales y la película lagrimal; la angiografía con fluoresceína y con verde de indocianina estudia la circulación de la retina y la coroides; y la rosa de bengala y el verde de lisamina tiñen las células dañadas de la superficie ocular. Su uso, en general seguro, exige conocer sus riesgos —la anafilaxia de la angiografía, el yodo del verde de indocianina, la toxicidad de la rosa de bengala—, cuya consideración forma parte de la buena práctica.

La evolución hacia las técnicas de imagen sin contraste, como la angiografía por tomografía de coherencia óptica, y la sustitución de la rosa de bengala por el verde de lisamina, reflejan la tendencia a un diagnóstico menos invasivo y mejor tolerado, sin que ello elimine el papel de los colorantes en las situaciones en que aportan una información única. El capítulo siguiente cierra la sección con los fármacos empleados en las pruebas diagnósticas farmacológicas, en las que un fármaco se utiliza no para tratar, sino para revelar un diagnóstico.

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