Capítulo 19. Profilaxis antiinfecciosa en oftalmología

CAPÍTULO 19 Sección II Antiinfecciosos oculares

SINOPSIS

La prevención de la infección es, en oftalmología, tan decisiva como su tratamiento, porque la endoftalmitis —su complicación más temida— es infrecuente pero potencialmente devastadora, y porque las intervenciones profilácticas se aplican a poblaciones muy amplias. Este capítulo expone la profilaxis antiinfecciosa en cuatro escenarios de gran repercusión: la cirugía de la catarata, donde la povidona yodada preoperatoria y la cefuroxima intracamerular han demostrado el mayor peso de la evidencia; la inyección intravítrea, el procedimiento oftalmológico más frecuente, en la que la asepsia y la povidona sustituyen al antibiótico; el traumatismo ocular abierto, que exige profilaxis sistémica e intravítrea en los casos de alto riesgo y no debe olvidar la antitetánica; y la profilaxis de la oftalmía neonatal, una intervención histórica de salud pública. El hilo conductor es un mensaje contemporáneo respaldado por la evidencia: el uso indiscriminado de antibióticos tópicos aporta poco a la prevención y presiona la aparición de resistencias, de modo que la profilaxis moderna se apoya cada vez más en la antisepsia y en la administración intracamerular dirigida.

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

Al finalizar este capítulo, el lector será capaz de:

Fundamentar el papel de la povidona yodada y de la cefuroxima intracamerular en la profilaxis de la endoftalmitis tras la cirugía de catarata.
Justificar el manejo aséptico de la inyección intravítrea y la ausencia de indicación de los antibióticos tópicos de rutina.
Estratificar el riesgo de endoftalmitis postraumática y establecer la profilaxis sistémica, intravítrea y antitetánica del globo abierto.
Comparar los agentes de la profilaxis de la oftalmía neonatal y sus indicaciones.
Integrar el principio de contención de resistencias en las decisiones de profilaxis antiinfecciosa.

INTRODUCCIÓN

La endoftalmitis infecciosa es una complicación rara pero de consecuencias graves, que puede conducir a la pérdida funcional o anatómica del ojo. Su baja incidencia basal tiene una consecuencia metodológica importante: demostrar el beneficio de una medida profiláctica exige estudios de gran tamaño, y por ello buena parte de la evidencia procede de unos pocos ensayos y registros de referencia. La profilaxis antiinfecciosa debe equilibrar dos objetivos que a veces entran en tensión: reducir al máximo el riesgo de infección y evitar el uso excesivo de antibióticos, que favorece la selección de microorganismos resistentes, según se ha expuesto en el capítulo 14.

Este capítulo desarrolla la profilaxis en los cuatro escenarios de mayor relevancia práctica. En todos ellos, la antisepsia con povidona yodada ocupa un lugar central, y en varios de ellos la evidencia moderna ha desplazado el peso desde los antibióticos tópicos hacia estrategias más selectivas y mejor fundamentadas. Las vías intracamerular e intravítrea se han descrito en el capítulo 5, y los antibacterianos empleados, en el capítulo 15.

Conviene precisar la lógica microbiológica que subyace a toda la profilaxis oftálmica. La mayoría de las endoftalmitis postoperatorias y postinyección no proceden del instrumental ni del quirófano, sino de la propia flora del paciente —la conjuntiva, los párpados y las pestañas—, dominada por estafilococos coagulasa-negativos, Staphylococcus aureus y estreptococos. De ahí que la medida más rentable no sea esterilizar el ambiente, sino reducir la carga microbiana de la superficie ocular en el momento de la incisión o la punción, función que cumple de manera insuperable la povidona yodada. Este entendimiento —que el enemigo es la flora comensal del propio ojo— ordena todas las estrategias que siguen y explica por qué la antisepsia ha desplazado progresivamente a los antibióticos tópicos como eje de la prevención.

DESARROLLO

19.1. Profilaxis de la endoftalmitis en la cirugía de la catarata

La cirugía de la catarata es una de las intervenciones más practicadas de la medicina, de modo que incluso una incidencia muy baja de endoftalmitis se traduce en un número absoluto relevante de casos. El riesgo no es uniforme: la rotura de la cápsula posterior con pérdida de vítreo, la construcción de una incisión poco estanca, la cirugía prolongada y determinados factores del paciente —blefaritis activa, obstrucción de la vía lagrimal, inmunodepresión— elevan la probabilidad de infección, y su identificación permite reforzar la profilaxis en los casos de mayor riesgo. La profilaxis se sustenta en dos medidas de eficacia demostrada.

Povidona yodada. La aplicación de povidona yodada al 5 % en el fondo de saco conjuntival antes de la incisión es la medida profiláctica basal más eficaz y universal, y debe ser el último agente aplicado sobre la superficie ocular, con un tiempo de contacto suficiente. El yodo libre que libera el complejo de povidona penetra en la pared microbiana y oxida sus proteínas y ácidos nucleicos, con un efecto microbicida de amplio espectro —bacterias, hongos y virus—, rápido y sin resistencias conocidas, lo que lo hace idóneo como antiséptico de superficie. Su empleo reduce la tasa de cultivos positivos y la incidencia de endoftalmitis, y constituye el estándar de preparación del campo quirúrgico.[1] La alergia verdadera al yodo tópico es excepcional, y en el raro paciente con intolerancia documentada puede recurrirse a la clorhexidina acuosa como alternativa. Su fundamento antiséptico se detalla también en el capítulo 15.

Cefuroxima intracamerular. El ensayo multicéntrico de la Sociedad Europea de Cirugía de la Catarata y Refractiva (ESCRS) demostró que la inyección de cefuroxima intracamerular (1 mg en 0,1 mL) al término de la cirugía reduce de forma acusada la incidencia de endoftalmitis —con un riesgo casi cinco veces mayor en su ausencia—, en un resultado que estableció esta medida como pilar de la profilaxis.[2-3] La disponibilidad de una presentación aprobada y premezclada evita los errores de dilución que constituían un riesgo de la preparación magistral, y las guías de la ESCRS la incorporaron como recomendación,[4] con la precaución debida en el paciente alérgico a los betalactámicos. Como alternativa, el moxifloxacino intracamerular, empleado fuera de indicación, ha mostrado en la experiencia de grandes volúmenes quirúrgicos una reducción sustancial de la endoftalmitis, primero en series de más de cien mil ojos[5] y después en registros de más de dos millones de cirugías, con beneficio incluso en los casos de rotura capsular.[6]

El fundamento de la vía intracamerular es farmacocinético: la inyección directa en la cámara anterior alcanza, en el humor acuoso, concentraciones muy superiores a las que logra cualquier antibiótico tópico, y lo hace precisamente en el momento y el lugar de mayor riesgo —el cierre de la herida—, cuando la inoculación bacteriana es más probable. Esta ventaja explica que una única dosis intracamerular supere a pautas tópicas prolongadas. Su contrapartida es la exigencia de una preparación rigurosa: los casos históricos de toxicidad —edema macular, síndrome tóxico del segmento anterior— derivaron de errores de dilución o de contaminación, riesgo que la presentación premezclada y aprobada de cefuroxima ha venido a corregir.

El papel decreciente de los antibióticos tópicos. La evidencia a favor de los antibióticos tópicos perioperatorios es débil, y su beneficio adicional es escaso cuando se emplea la profilaxis intracamerular. La tendencia actual, orientada por la contención de las resistencias, es a prescindir de ellos, según reflejan las revisiones de los patrones de práctica.[7] Así, la combinación de povidona yodada preoperatoria y antibiótico intracamerular reúne el mayor respaldo, mientras que los antibióticos tópicos han pasado a un papel prescindible. La lección de fondo, coherente con la de toda la sección, es que la profilaxis eficaz no consiste en acumular antibióticos, sino en aplicar la medida correcta —antiséptica o intracamerular— en el momento oportuno.

19.2. Profilaxis en la inyección intravítrea

La inyección intravítrea de fármacos —principalmente los antiangiogénicos— es hoy el procedimiento oftalmológico más frecuente, y su repetición a lo largo del tratamiento, con frecuencia mensual y durante años, multiplica la exposición acumulada al riesgo. La incidencia de endoftalmitis por inyección es muy baja, del orden de una cada dos a tres mil inyecciones, pero su carácter repetido y el elevado número de procedimientos hacen que la prevención tenga una gran repercusión agregada. Esa prevención se basa en la asepsia y en la antisepsia, no en los antibióticos.

Las guías de un panel de expertos establecieron los elementos esenciales de la técnica: la aplicación de povidona yodada sobre la superficie ocular y la piel periocular como último agente antes de la punción, evitando el contacto con el borde palpebral, junto con un campo estéril, el blefarostato y las medidas de barrera.[8] Un punto de especial importancia es que no está indicado el uso de antibióticos tópicos de rutina, ni antes, ni durante, ni después de la inyección: no reducen la incidencia de endoftalmitis y favorecen la aparición de resistencias.[8-9] Este último hallazgo tiene un fundamento adicional preocupante: la exposición repetida a los antibióticos tópicos entre inyecciones seleccionó, en varios estudios, una flora conjuntival progresivamente más resistente, sin contrapartida de protección, de modo que su uso resultaba a la vez inútil y contraproducente. Se recomienda, además, minimizar la conversación durante el procedimiento o emplear mascarilla, dado que la flora orofaríngea —en particular los estreptococos del grupo viridans— se asocia a una endoftalmitis de peor pronóstico. Ni la localización de la inyección, ni el tipo de antiangiogénico, ni el empleo de un antibiótico modifican de forma apreciable la tasa de infección; el factor determinante es la asepsia. El mensaje central es que, en la inyección intravítrea, la povidona yodada sustituye al antibiótico.

19.3. Profilaxis en el traumatismo ocular abierto

La endoftalmitis postraumática complica una proporción no despreciable de las heridas oculares abiertas y tiene un pronóstico peor que la postquirúrgica, por la mayor virulencia de los microorganismos implicados.[10] El riesgo aumenta con el retraso del cierre de la herida, la contaminación, la presencia de un cuerpo extraño intraocular, la rotura del cristalino y, de forma característica, el medio rural y el contacto con material vegetal.[11]

La microbiología condiciona la profilaxis. En el traumatismo rural con cuerpo extraño intraocular cobra relevancia Bacillus cereus, procedente de la tierra y la vegetación, capaz de provocar una endoftalmitis fulminante en pocas horas y a menudo con pérdida del ojo pese al tratamiento; junto a él, los estreptococos y los bacilos gramnegativos completan el espectro de mayor virulencia de este contexto. A diferencia de la cirugía programada, aquí la contaminación es masiva y el terreno, favorable, de modo que la profilaxis debe ser enérgica y precoz. Las medidas se articulan en varios niveles: la profilaxis antibiótica sistémica tras el cierre de la herida, con fluoroquinolonas orales de buena penetración vítrea, que ofrecen concentraciones intraoculares útiles por vía oral; los antibióticos intravítreos —vancomicina para los grampositivos, incluido Bacillus, y ceftazidima para los gramnegativos— en los casos de alto riesgo, como la presencia de un cuerpo extraño intraocular, la rotura del cristalino o la sospecha de contaminación por material vegetal; el tratamiento tópico coadyuvante con protección del ojo mediante un escudo rígido; y, de manera ineludible, la profilaxis antitetánica en toda herida tetanígena, con actualización de la vacunación y administración de inmunoglobulina antitetánica en el paciente no inmunizado o de estado vacunal incierto. La retirada precoz del cuerpo extraño intraocular es, en sí misma, una medida profiláctica de primer orden. El mensaje es que la profilaxis del globo abierto es sistémica —y en el alto riesgo, también intravítrea—, y que no debe olvidarse el tétanos.

19.4. Profilaxis de la oftalmía neonatal

La oftalmía neonatal —la conjuntivitis del recién nacido, adquirida al atravesar el canal del parto— puede conducir a la perforación corneal y a la ceguera en su forma gonocócica hiperaguda. La conjuntivitis por Neisseria gonorrhoeae aparece de forma precoz, entre el segundo y el quinto día, con una secreción purulenta abundante y un intenso edema palpebral, y su capacidad de penetrar el epitelio corneal íntegro la convierte en una urgencia; la forma clamidial, más tardía y menos agresiva para la córnea, es hoy la causa más frecuente en los países desarrollados. La profilaxis universal al nacer es una de las intervenciones históricas de la salud pública oftalmológica.

El método de Credé, descrito en 1880 con nitrato de plata al 1-2 %, redujo drásticamente la incidencia de la conjuntivitis gonocócica, pero ha ido abandonándose por la conjuntivitis química que provoca y por su ineficacia frente a Chlamydia. En la actualidad, la pomada de eritromicina al 0,5 % es el estándar en países como los Estados Unidos y el único agente aprobado por la agencia reguladora, con una aplicación en ambos ojos tras el parto; los organismos de recomendaciones preventivas la respaldan con su máximo grado para la profilaxis de la oftalmía gonocócica.[12-13] Como alternativa de gran valor, sobre todo en los países en desarrollo, la povidona yodada al 2,5 % ha mostrado una eficacia comparable a la del nitrato de plata y la eritromicina, con una mejor actividad frente a Chlamydia, menor toxicidad y menor coste,[14] y su aplicación doble refuerza la protección.[15] Conviene subrayar una distinción esencial entre profilaxis y tratamiento: la aplicación tópica al nacer previene fundamentalmente la forma gonocócica, pero no basta para tratar una infección ya establecida. La conjuntivitis gonocócica declarada exige tratamiento sistémico con una cefalosporina de tercera generación, y la clamidial, un macrólido sistémico para el neonato junto con el tratamiento de la madre y su pareja, pues la profilaxis tópica no erradica la colonización nasofaríngea ni previene la neumonía por Chlamydia. El mensaje es que la eritromicina al 0,5 % es el estándar occidental de profilaxis, la povidona al 2,5 % una alternativa costo-eficaz de especial valor donde predomina la enfermedad clamidial, y el nitrato de plata una opción hoy solo histórica.

APLICACIÓN CLÍNICA

La profilaxis antiinfecciosa se traduce en pautas concretas para cada escenario. En la cirugía de la catarata, la secuencia de mayor evidencia combina la povidona yodada al 5 % preoperatoria con la cefuroxima intracamerular al cierre —o el moxifloxacino intracamerular como alternativa—, con abandono de los antibióticos tópicos de rutina. En la inyección intravítrea, la povidona yodada aplicada como último paso, un campo estéril y la ausencia de antibióticos tópicos definen la buena práctica. Ante un traumatismo ocular abierto, el cirujano debe estratificar el riesgo —cuerpo extraño intraocular, medio rural, material vegetal— para decidir entre la profilaxis sistémica y la adición de antibióticos intravítreos frente a Bacillus, sin olvidar la antitetánica. Y en el recién nacido, la profilaxis universal con eritromicina al 0,5 % o povidona al 2,5 % previene la oftalmía gonocócica. En todos los casos, el principio rector es aplicar la medida de mayor evidencia con el menor uso posible de antibióticos.

CONTROVERSIAS Y PERSPECTIVAS

La primera controversia es el papel residual de los antibióticos tópicos: aunque su beneficio profiláctico es escaso y su presión selectiva real, su uso persiste por inercia en muchos contextos quirúrgicos y de inyección intravítrea, y su abandono es todavía desigual. La segunda afecta a la elección y la disponibilidad del antibiótico intracamerular: la cefuroxima cuenta con una presentación aprobada, pero el moxifloxacino carece de un producto específico pese a su amplio uso, lo que mantiene el recurso a la preparación fuera de indicación con sus riesgos asociados. Una tercera cuestión es la de la profilaxis de la oftalmía neonatal, cuyo cumplimiento y utilidad se debaten en los entornos de baja prevalencia y de buen control prenatal, frente a su clara vigencia en las regiones de alta carga de enfermedad. El eje común de estas discusiones es el equilibrio entre la protección del paciente individual y la responsabilidad colectiva de preservar la eficacia de los antimicrobianos.

PUNTOS CLAVE

La povidona yodada al 5 % preoperatoria es la medida profiláctica basal más eficaz y universal en la cirugía de la catarata, aplicada como último agente antes de la incisión.
La cefuroxima intracamerular (1 mg) reduce de forma acusada la endoftalmitis postquirúrgica y dispone de una presentación aprobada que evita los errores de dilución; el moxifloxacino intracamerular es una alternativa.
Los antibióticos tópicos perioperatorios tienen un beneficio escaso y una tendencia clara al abandono por la presión de resistencias.
En la inyección intravítrea, la asepsia y la povidona yodada sustituyen al antibiótico; no están indicados los antibióticos tópicos de rutina.
La endoftalmitis postraumática tiene peor pronóstico; en el globo abierto de alto riesgo se emplean antibióticos sistémicos e intravítreos —vancomicina y ceftazidima— frente a microorganismos como Bacillus cereus, sin olvidar la profilaxis antitetánica.
La profilaxis de la oftalmía neonatal se realiza con eritromicina al 0,5 % —estándar occidental— o povidona yodada al 2,5 %, y previene sobre todo la forma gonocócica.
El principio general de la profilaxis moderna es aplicar la medida de mayor evidencia con el menor uso posible de antibióticos.

CONCLUSIONES

La profilaxis antiinfecciosa en oftalmología ha experimentado una transformación conceptual en las últimas décadas. La evidencia procedente de grandes ensayos y registros ha consolidado dos pilares —la antisepsia con povidona yodada y la administración intracamerular dirigida de antibióticos— y, al mismo tiempo, ha erosionado la justificación del uso indiscriminado de antibióticos tópicos, cuyo beneficio es marginal y cuyo coste ecológico, en términos de resistencias, es real. En la cirugía de la catarata y en la inyección intravítrea, esta evolución se ha traducido en protocolos más sencillos y mejor fundamentados; en el traumatismo ocular abierto, en una profilaxis sistémica e intravítrea estratificada por el riesgo; y en la oftalmía neonatal, en la pervivencia de una intervención de salud pública adaptada a cada contexto.

El reto pendiente es doble: garantizar la disponibilidad de presentaciones aprobadas para la vía intracamerular y consolidar el abandono de las prácticas profilácticas de escaso valor. Con este capítulo se cierra la sección dedicada a los antiinfecciosos oculares, cuya lógica —la de dirigir el fármaco correcto, por la vía adecuada y con la mínima presión selectiva— enlaza con la sección siguiente, consagrada a los antiinflamatorios y los inmunomoduladores.

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