Apéndice E. Algoritmos clínicos seleccionados
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E.1. Ojo seco: seleccionar por mecanismo y reevaluar la respuesta
Sección titulada «E.1. Ojo seco: seleccionar por mecanismo y reevaluar la respuesta»Ámbito: personas con sospecha o diagnóstico de enfermedad de ojo seco en consulta especializada. El punto de entrada es la evaluación clínica, no la elección de un producto. TFOS DEWS III incorpora síntomas y pérdida de homeostasis de la película lagrimal o de la superficie ocular; las pruebas de inestabilidad, osmolaridad y tinción contribuyen a documentarla. La exploración debe identificar qué alteraciones explican el cuadro y reconocer otros diagnósticos o procesos coexistentes. Una prueba aislada no sustituye este razonamiento.[1]
El informe terapéutico organiza las opciones por los componentes implicados: película lagrimal, párpados y superficie ocular. Estos componentes pueden coexistir, por lo que una secuencia de tratamientos mutuamente excluyentes sería inadecuada. El siguiente diagrama representa decisiones generales de la monografía; no reproduce el algoritmo suplementario de DEWS III ni asigna a todas sus opciones la misma certeza o disponibilidad.[2]
Cómo utilizarlo. En el nodo de selección se concretan la formulación, la indicación, la situación regulatoria y el desenlace esperado. Una alteración meibomiana puede requerir medidas palpebrales junto con estabilización lagrimal; una inflamación relevante puede justificar inmunomodulación; un defecto epitelial o una alteración neural necesita una valoración distinta de la que basta para una molestia evaporativa leve. La disponibilidad de tratamientos regenerativos amplía las posibilidades, pero no elimina la necesidad de establecer qué problema pretenden resolver. El capítulo 32 desarrolla todas las líneas del informe, sus comparadores y las incertidumbres de cada una.[2]
La reevaluación conserva por separado síntomas y signos. Su discordancia puede señalar un mecanismo insuficientemente atendido y no equivale por sí sola a incumplimiento. Tampoco la mejoría de un signo autoriza a atribuir un beneficio funcional que no se ha comprobado. El diagrama no fija una duración universal: el tiempo necesario para valorar respuesta y la urgencia de proteger la córnea dependen de la intervención y del daño. Antes de considerar fracaso, se revisan la instilación, la tolerancia, los factores agravantes y el diagnóstico.[2]
Límite: no emplear este circuito para aplazar el tratamiento de una infección, un defecto epitelial amenazante u otra causa de deterioro ocular. No convierte las intervenciones nutricionales, los derivados sanguíneos o los productos de modulación del microbioma en alternativas equivalentes ni automáticamente indicadas. La selección detallada se consulta en los capítulos 28, 29, 30, 32 y 33.[2]
E.2. Glaucoma: revisar objetivo, exposición y necesidad de intensificación
Sección titulada «E.2. Glaucoma: revisar objetivo, exposición y necesidad de intensificación»Ámbito: seguimiento de glaucoma de ángulo abierto en adultos, una vez establecido el diagnóstico y evaluado el ángulo. Quedan fuera la crisis aguda, los mecanismos secundarios que exigen tratamiento causal urgente y las particularidades pediátricas. La presión objetivo se estima para cada ojo según daño, evolución, expectativa de vida y consecuencias de la intervención. Alcanzarla no exime de valorar progresión; superarla no obliga siempre a añadir un colirio si la trayectoria clínica permite revisar razonadamente el objetivo.[3]
Cómo utilizarlo. La guía de la European Glaucoma Society diferencia dos situaciones: si una monoterapia resulta ineficaz o mal tolerada, tiene sentido sustituirla; si produce un efecto útil y es tolerable, pero insuficiente, puede añadirse otra clase. Una combinación fija puede reducir instilaciones cuando sus componentes son apropiados. El láser y la cirugía se valoran según el contexto, sin exigir que toda persona agote primero una sucesión arbitraria de colirios. Un daño avanzado o una presión muy elevada pueden justificar decisiones iniciales más intensivas que las representadas por una monoterapia.[3]
La progresión que amenaza la calidad de vida durante la expectativa vital obliga a reconsiderar el objetivo aunque una cifra de presión parezca satisfactoria. En cambio, ante evolución lenta bien documentada y carga o efectos adversos excesivos, puede justificarse otro equilibrio entre reducción tensional y tolerancia. No se trata de normalizar una presión por conveniencia: se documentan el curso observado, la incertidumbre de la estimación y el acuerdo con el paciente. La consulta del capítulo 39 permite situar estas decisiones junto con los ensayos y los límites de las guías; los capítulos 35, 36, 37 y 38 desarrollan las opciones farmacológicas.[3]
Límite: una mala técnica o una barrera de acceso necesita corrección, pero su identificación no debe aplazar una intervención necesaria en un ojo con riesgo inmediato. El gráfico no asigna una presión objetivo universal ni propone una retirada de prueba sin supervisión.[3]
E.3. DMAE neovascular: interpretar una respuesta anti-VEGF incompleta
Sección titulada «E.3. DMAE neovascular: interpretar una respuesta anti-VEGF incompleta»Ámbito: adulto con degeneración macular asociada a la edad neovascular ya diagnosticada y tratada. La falta de recuperación visual y la persistencia de actividad no son fenómenos equivalentes. Puede existir control de exudación con limitación funcional por daño previo, o actividad persistente pese a una administración adecuada. La expresión «resistencia» debe reservarse para una valoración que considere ambas dimensiones, la evolución y las oportunidades de mejorar el tratamiento.[4]
La exposición se reconstruye a partir del medicamento, la dosis y las fechas realmente administradas. Los intervalos no se intercambian entre productos o indicaciones. Por ejemplo, la ficha europea de ranibizumab establece un mínimo de cuatro semanas entre dosis del mismo ojo y, en DMAE exudativa, ampliaciones de no más de dos semanas cada vez en un régimen de tratar y extender. Estos límites pertenecen a esa formulación e indicación; no constituyen la pauta universal del diagrama.[5]
Cómo utilizarlo. La actividad debe interpretarse en la exploración y en la evolución multimodal, sin convertir cualquier cavidad de la OCT en una prueba automática de exudación susceptible de más inyecciones. La revisión de Mettu y colaboradores distingue actividad persistente de recuperación visual subóptima; esta separación fundamenta el punto de bifurcación. El diagrama no predice qué fármaco será superior en un ojo concreto ni establece un número universal de inyecciones para declarar fracaso.[4]
Cuando el balance indique un cambio, se explicita qué se espera mejorar: control anatómico, mantenimiento funcional, duración o carga asistencial. También se decide cuándo reevaluarlo y qué hallazgo llevaría a reconsiderarlo. La pauta concreta se toma de la ficha pertinente y del contexto clínico; en ranibizumab la actividad recurrente orienta a acortar el intervalo, y la ausencia de beneficio anatómico y visual exige valorar la interrupción conforme al juicio clínico previsto en la ficha.[5] Los capítulos 40 y 41 permiten ampliar el razonamiento.
Límite: no extrapolar este circuito a edema macular diabético, oclusiones venosas, neovascularización miópica o retinopatía del prematuro. Tampoco sirve para evaluar una pérdida visual aguda tras la inyección: esa situación entra en el circuito urgente siguiente.
E.4. Inflamación o deterioro visual después de una inyección intravítrea
Sección titulada «E.4. Inflamación o deterioro visual después de una inyección intravítrea»Ámbito: síntomas o signos nuevos que suscitan una complicación tras una inyección. En una serie retrospectiva de endoftalmitis post-anti-VEGF, el dolor estuvo presente en el 85 % de los casos: su ausencia no excluye infección. La comparación de tratamientos de esa serie tampoco establece equivalencia entre punción con antibióticos y vitrectomía.[6] La actualización clínica de Merani y colaboradores subraya la dificultad de separar infección e inflamación estéril únicamente por la presentación.[7]
Cómo utilizarlo. La sospecha de infección requiere actuación rápida; no se espera al cultivo para decidir el tratamiento inicial. La elección de vitrectomía depende de la evaluación especializada y de la evolución. La evidencia específica postinyección es limitada y no permite trasladar mecánicamente todos los umbrales del estudio histórico de endoftalmitis poscirugía de catarata.[7]
La rama de brolucizumab se apoya en su ficha europea, que indica interrumpir el tratamiento ante inflamación intraocular, vasculitis retiniana u oclusión vascular relacionadas y atenderlas con prontitud. Se conserva la identificación del producto y del lote. Esta rama puede coexistir con la valoración de infección: conocer el fármaco no demuestra por sí solo una etiología estéril.[8] Véanse los capítulos 20, 40 y 59.
Límite: el esquema prioriza evaluación y decisión inicial; no contiene dosis ni técnica de preparación de antibióticos intravítreos. Debe enlazarse con el protocolo asistencial y de farmacia correspondiente. No permite resolver a distancia la diferencia entre una molestia autolimitada y una complicación amenazante.
E.5. Sospecha de anafilaxia en la atención oftalmológica del adulto
Sección titulada «E.5. Sospecha de anafilaxia en la atención oftalmológica del adulto»Ámbito: reacción de inicio agudo con compromiso de vía aérea, respiración o circulación tras una exposición compatible. Las manifestaciones cutáneas pueden faltar. Las recomendaciones RCUK de 2025 indican retirar o detener el desencadenante cuando sea inmediatamente factible, administrar adrenalina intramuscular y reevaluar con rapidez.[9]
La comprobación de presentación, dosis y vía se realiza con la ficha española. Para el adulto, 0,5 mg de adrenalina equivalen a 0,5 mL de la solución de 1 mg/mL, por vía intramuscular en el muslo. La misma ampolla no autoriza a administrar ese volumen como bolo intravenoso sin diluir. El siguiente circuito corresponde a anafilaxia, no a parada cardiaca ni a toxicidad sistémica por anestésicos locales.[10]
Cómo utilizarlo. La valoración y la activación del equipo de emergencias se desarrollan junto con el tratamiento, sin convertir una lista de comprobaciones en una demora de la adrenalina. Si no mejora, las recomendaciones señalan repetirla a los cinco minutos.[9] La ficha distingue la administración intramuscular inicial de las actuaciones intravenosas que requieren experiencia y monitorización; también contempla pautas pediátricas diferentes, que no se obtienen aplicando este gráfico adulto.[10]
Límite: no es un protocolo completo de reanimación. El centro debe disponer de organización, equipo y personal entrenado para soporte respiratorio, circulatorio y traslado. Para el razonamiento sobre anafilaxia y otras urgencias farmacológicas, véase el capítulo 59; para la correspondencia entre masa, concentración y volumen, los apéndices B y C.