Capítulo 37. Inhibidores de anhidrasa carbónica y agentes hiperosmóticos
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37.1. Inhibidores tópicos
Sección titulada «37.1. Inhibidores tópicos»La anhidrasa carbónica interviene en la formación de bicarbonato y en procesos de transporte iónico que participan en la secreción de humor acuoso. Inhibirla en los procesos ciliares reduce esa secreción y, con ello, la presión intraocular. Dorzolamida y brinzolamida trasladaron a la administración ocular una estrategia que antes dependía principalmente del tratamiento sistémico. Su interés consiste en obtener actividad local con una exposición corporal menor. Esta diferencia de exposición mejora las posibilidades de tratamiento prolongado, aunque no elimina la absorción sistémica ni permite ignorar la función renal.[1,2]
En las formulaciones de referencia españolas, dorzolamida se presenta como solución al 2% y brinzolamida como suspensión al 1%. Las concentraciones expresan moléculas y vehículos diferentes, por lo que no constituyen una escala directa de potencia. Trusopt se administra habitualmente tres veces al día en monoterapia y dos veces cuando se asocia a un betabloqueante. Azopt se utiliza dos veces al día, aunque algunos pacientes pueden responder mejor con tres administraciones. Es necesario agitar la suspensión. Los intervalos entre colirios también son específicos: al menos diez minutos para Trusopt y cinco para Azopt. La enseñanza de la instilación, el cierre palpebral o la oclusión nasolagrimal y la comprobación de los horarios forman parte del tratamiento, especialmente cuando aumenta el número de medicamentos.[1,2]
Un ensayo de 572 pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto o hipertensión ocular comparó brinzolamida dos o tres veces al día, dorzolamida tres veces y timolol dos veces durante tres meses. Las reducciones de presión con los dos inhibidores tópicos fueron aproximadamente de 4–6 mmHg, con equivalencia entre las pautas de brinzolamida y dorzolamida conforme al margen del estudio. La quemazón o el escozor fueron menos frecuentes con brinzolamida. La comparación respalda una eficacia clínicamente útil, pero sus cifras dependen de las presiones basales, los momentos de medición y las formulaciones estudiadas. No permiten ordenar todos los preparados actuales, incluidos los que difieren en conservantes, según una tolerabilidad universal.[3]
Su papel como tratamiento añadido resulta especialmente pertinente cuando un mecanismo distinto ya proporciona parte del descenso necesario. La combinación con una prostaglandina añade inhibición de la producción a una intervención sobre la salida del acuoso. La asociación con un betabloqueante también puede producir un descenso adicional pese a que ambos reducen la secreción, porque actúan sobre dianas diferentes. Las combinaciones fijas se estudiarán en el capítulo 39; al utilizarlas debe comprobarse que no duplican principios activos ya presentes en otro envase. La reducción de carga administrativa solo aporta valor si mantiene una pauta adecuada y evita contraindicaciones de ambos componentes.[1,2]
La respuesta nocturna añade una dimensión que una medición diurna aislada no recoge. En un estudio cruzado abierto de 26 pacientes tratados con latanoprost, brinzolamida tres veces al día y timolol gelificante una vez por la mañana redujeron la presión diurna. Durante la noche, únicamente la adición de brinzolamida produjo un descenso significativo frente a la situación basal con latanoprost. El resultado apoya diferencias farmacodinámicas entre clases, pero procede de un entorno de laboratorio del sueño, con ocho semanas por intervención. No demuestra una mayor protección del campo visual ni obliga a sustituir un tratamiento eficaz por una preocupación nocturna no documentada.[4]
La tolerabilidad local requiere separar molestias transitorias, alteraciones de superficie y compromiso endotelial. El escozor, el sabor amargo o la visión borrosa pueden limitar la continuidad; esta última resulta particularmente relevante con una suspensión cuando se instila antes de conducir o realizar tareas de precisión. Por otra parte, la anhidrasa carbónica participa en la función corneal, y un endotelio con escasa reserva merece atención específica. Una serie clásica describió descompensación persistente tras dorzolamida en nueve ojos con compromiso endotelial previo y antecedentes quirúrgicos. Es una señal clínica, sin denominador que permita calcular incidencia. Justifica prudencia y vigilancia en córneas vulnerables, no una contraindicación automática para toda persona pseudofáquica.[1,2,5]
En pediatría tampoco existe una equivalencia simple. La ficha de dorzolamida recoge un ensayo de tres meses en menores de seis años y advierte de la limitada experiencia, de la inmadurez renal y de los casos de acidosis metabólica en pacientes muy pequeños. No se ha estudiado por debajo de una semana de edad ni en prematuros de menos de 36 semanas de gestación. Brinzolamida no se recomienda por debajo de 18 años porque no están suficientemente establecidas su seguridad y eficacia. La existencia de estudios pediátricos, por tanto, debe interpretarse junto a sus restricciones y no como autorización general para aplicar la pauta adulta.[1,2]
37.2. Inhibidores sistémicos
Sección titulada «37.2. Inhibidores sistémicos»La acetazolamida conserva un valor clínico considerable cuando se necesita una intervención sobre la secreción acuosa que complemente el tratamiento local, cuando la presión permanece elevada mientras se organiza un procedimiento o cuando otras opciones no resultan suficientes. Su utilidad es especialmente visible en periodos limitados, aunque algunos pacientes precisan tratamientos más prolongados. La decisión debe incluir desde el inicio el objetivo, la duración prevista, la revisión de respuesta y el plan posterior. Una receta renovada por inercia puede transformar un recurso transitorio en una exposición sostenida cuyos efectos adversos no se están evaluando.[6,7]
Edemox contiene 250 mg de acetazolamida por comprimido. La ficha española contempla, como tratamiento adyuvante del glaucoma de ángulo abierto en adultos, 250 mg entre una y cuatro veces al día, ajustados a la respuesta y a la situación clínica; superar 1 g diario no suele aumentar la eficacia. Incluye asimismo el glaucoma secundario y el tratamiento preoperatorio del glaucoma agudo de ángulo cerrado. Estas indicaciones no convierten la dosis máxima en dosis inicial obligatoria. La ranura facilita la deglución, pero no garantiza dos mitades con igual contenido: una prescripción que requiera otra dosis debe resolver de manera adecuada la forma de administrarla.[6]
La vía oral tiene una cinética suficientemente rápida para muchas situaciones, pero no instantánea. Según la ficha, el descenso de presión comienza a las una o dos horas, alcanza su máximo entre dos y cuatro y puede durar de ocho a doce horas. La acetazolamida intravenosa utilizada en estudios y protocolos de urgencias tiene un comienzo más rápido y puede ser útil cuando hay vómitos; su disponibilidad y preparación deben comprobarse en el ámbito asistencial concreto. La existencia de esa vía en la bibliografía no implica que un comprimido pueda emplearse para prepararla ni que todas las formulaciones sean intercambiables.[6,7]
La acetazolamida se elimina sin metabolizar por el riñón. Su acción tubular aumenta la pérdida de bicarbonato y modifica la excreción de agua y electrolitos. De ahí que la acidosis metabólica, las parestesias, la poliuria, el cansancio, las molestias digestivas y las alteraciones del gusto sean parte previsible de su perfil farmacológico. Una revisión sistemática de ensayos controlados con placebo encontró un número necesario para causar un caso adicional de parestesias cercano a 2,3; las estimaciones para fatiga, poliuria y disgeusia fueron aproximadamente 11, 17 y 18. Se combinaron indicaciones distintas del glaucoma, con pacientes en general relativamente sanos y seguimientos frecuentemente breves. Estas cifras ilustran la carga de síntomas, sin describir exactamente a toda la población oftalmológica.[6,8]
La misma revisión encontró relación con la dosis para parestesias y disgeusia, pero no confirmó de forma concluyente esa relación para fatiga o poliuria. Reducir a la dosis eficaz mínima puede mejorar tolerabilidad, aunque no garantiza eliminar todos los problemas. Conviene explicar qué síntomas son frecuentes y cuáles deben motivar evaluación: cansancio leve y estable no tiene el mismo significado que debilidad progresiva, disnea, confusión o deterioro de la ingesta. La percepción de que un fármaco «funciona» sobre la presión no debe ocultar un empeoramiento funcional general, especialmente en una persona mayor que atribuye sus molestias a la edad.[6,8]
Los acontecimientos graves son mucho menos frecuentes, pero merecen una interpretación precisa. En una cohorte de Ontario con 128.942 personas de más de 65 años emparejadas, el desenlace administrativo compuesto relacionado con reacciones cutáneas graves o anemia aplásica apareció en 2,90 por mil tras inhibidores orales y 2,08 por mil tras tópicos durante 120 días. La diferencia absoluta fue pequeña, pero el riesgo relativo de 1,40 tuvo un intervalo de confianza de 1,12–1,74. No corresponde describir los grupos como equivalentes. Además, los códigos diagnósticos eran amplios, la indicación y las exposiciones diferían y no se adjudicó clínicamente cada caso. El estudio informa sobre una señal poblacional y no ofrece una incidencia exacta de toxicidad causal por acetazolamida.[9]
La metazolamida tiene propiedades farmacocinéticas diferentes y aparece en la literatura como alternativa sistémica. Sin embargo, una menor proporción de eliminación renal o una mejor tolerancia en determinados contextos no equivale a seguridad demostrada en insuficiencia renal avanzada. Su elección requiere valorar evidencia, producto y disponibilidad reales. Las nuevas formas sublinguales constituyen una propuesta de investigación interesante, descrita al final del capítulo, sin que los resultados preliminares justifiquen una sustitución rutinaria de los tratamientos establecidos.[7,10]
La duplicación de inhibidores por vía oral y tópica merece una decisión explícita. Las fichas de dorzolamida y brinzolamida no recomiendan su administración junto a inhibidores sistémicos por el potencial de efectos aditivos sobre la inhibición de la enzima. Esto no equivale a demostrar ausencia de todo beneficio hipotensor en cualquier situación: una serie retrospectiva pediátrica de 22 pacientes describió un descenso adicional al añadir acetazolamida a dorzolamida. Su corta duración y diseño no establecen seguridad ni justifican convertir la combinación en pauta habitual. La prioridad es evitar una duplicación inadvertida y definir, en situaciones excepcionales, qué beneficio se pretende y cómo se vigilará.[1,2,11]
37.3. Hiperosmóticos
Sección titulada «37.3. Hiperosmóticos»Los agentes hiperosmóticos reducen transitoriamente la presión mediante un gradiente osmótico entre la sangre y los compartimentos oculares. Su acción complementa la reducción de secreción, pero no corrige por sí misma el bloqueo pupilar ni otras alteraciones anatómicas que impiden la salida del acuoso. Su lugar es el tratamiento de determinadas elevaciones importantes de presión o la preparación de una intervención, en un entorno capaz de evaluar la respuesta ocular y las consecuencias sistémicas. No son un tratamiento de mantenimiento del glaucoma ni deben confundirse con las soluciones salinas hipertónicas utilizadas sobre la córnea.[12,13]
El manitol intravenoso es la referencia práctica para la osmoterapia sistémica. Osmofundina concentrada al 20% contiene 200 mg/mL y recoge para el glaucoma agudo aproximadamente 1,5 g/kg administrados durante 30–60 minutos. Esta pauta debe interpretarse para esa formulación, junto con sus contraindicaciones y la situación del paciente. La dosis se expresa inicialmente en gramos por kilogramo; convertirla a volumen exige conocer la concentración exacta. El cálculo y la velocidad de perfusión son decisiones relevantes porque determinan tanto la carga osmótica como el volumen recibido.[12]
La ficha sitúa el comienzo del descenso de presión ocular a los 30–60 minutos y su duración aproximada en cuatro a seis horas. Por tanto, una mejoría inicial debe conducir a reevaluar y completar el tratamiento causal antes de que desaparezca el efecto. El manitol permanece principalmente en el espacio extracelular y se elimina por filtración glomerular. Antes de que la diuresis produzca pérdida neta de agua, el desplazamiento de líquido hacia el espacio vascular puede agravar una congestión previa. Esta secuencia explica por qué no debe considerarse un diurético que, por definición, protege al paciente con insuficiencia cardiaca.[12]
El preparado requiere administración intravenosa y un sistema de perfusión con filtro. Deben comprobarse la integridad del envase, la transparencia de la solución y la ausencia de precipitados; la cristalización necesita el procedimiento de manejo indicado para el producto, no una infusión directa de una solución alterada. La vigilancia del acceso venoso también importa porque la extravasación puede ocasionar lesiones tisulares. El beneficio oftalmológico de unos milímetros de mercurio no compensa omitir las condiciones de administración de una solución marcadamente hipertónica.[12]
La respuesta anatómica no es idéntica a la respuesta tensional. Un estudio prospectivo no aleatorizado de 80 ojos, distribuidos entre fáquicos y pseudofáquicos, observó descenso de presión tras manitol sin modificación significativa de la profundidad de cámara anterior ni de la longitud axial. Al carecer de un grupo sin tratamiento y estudiar ojos seleccionados antes de cirugía, no define por sí solo todas las indicaciones preoperatorias. Sí invita a evitar la promesa de que una infusión profundizará necesariamente la cámara o resolverá cualquier dificultad quirúrgica. El objetivo concreto debe ser verificable en el paciente y no depender de una simplificación mecánica.[14]
Glicerol e isosorbida representan alternativas osmóticas orales descritas en la literatura clínica. La carga metabólica del glicerol limita su uso en diabetes; la isosorbida osmótica no comparte esa conversión a glucosa, aunque sigue requiriendo valoración sistémica. La tolerancia digestiva y los vómitos pueden dificultar la vía oral. Estos nombres no permiten asumir que exista una presentación disponible en España ni trasladar automáticamente pautas de otros países. La selección exige identificar el producto concreto y la concentración; la isosorbida utilizada como osmótico tampoco debe confundirse con sus derivados nitrados cardiovasculares.[15]
37.4. Función renal, electrolitos y contraindicaciones
Sección titulada «37.4. Función renal, electrolitos y contraindicaciones»La evaluación renal precede a la elección de la vía y acompaña al seguimiento. Una creatinina aislada, interpretada sin edad, masa corporal o evolución reciente, puede ofrecer una impresión engañosa. Debe estimarse la función renal con el criterio pertinente para la ficha y reconocer las limitaciones de cualquier estimación durante una lesión renal aguda. Los umbrales de los distintos productos no son intercambiables: Trusopt y Azopt contraindican su uso con aclaramiento de creatinina inferior a 30 mL/min o acidosis hiperclorémica; Edemox establece como contraindicación un filtrado glomerular inferior a 10 mL/min y exige ajuste y precaución en otros grados de insuficiencia. Estar por encima de ese último umbral no significa que la acetazolamida oral pueda administrarse a dosis completa sin valoración adicional.[1,2,6]
| Tratamiento de referencia | Aspecto decisivo antes de prescribir | Seguimiento orientado al riesgo |
|---|---|---|
| Dorzolamida o brinzolamida tópicas | Aclaramiento renal, acidosis previa, reserva endotelial y otros inhibidores de la enzima | Presión, córnea, tolerancia y síntomas sistémicos; evaluación analítica cuando la comorbilidad lo justifique |
| Acetazolamida oral | Función renal y hepática, sodio, potasio, bicarbonato, hemograma y medicación concomitante | Respuesta ocular, síntomas, función renal, electrolitos y controles hematológicos según ficha y evolución |
| Manitol intravenoso | Función renal, diuresis, hidratación, congestión cardiopulmonar y situación osmótica | Presión ocular, balance hídrico, diuresis, constantes, función renal, electrolitos y osmolaridad |
La tabla resume criterios de selección y vigilancia; los intervalos dependen de la urgencia, la duración y el riesgo individual.[1,2,6,12]
La seguridad de los colirios merece especial atención en enfermedad renal avanzada. En una cohorte taiwanesa de 2.423 pacientes con glaucoma y enfermedad renal de estadio 5 antes de diálisis, el uso de inhibidores tópicos se asoció a mayor riesgo de hospitalización por acidosis metabólica y de progresión a diálisis. Las razones de riesgo ajustadas fueron 1,89 y 1,17, respectivamente. El estudio carecía de medidas analíticas, de concentraciones del fármaco y de algunos determinantes clínicos, por lo que no demuestra causalidad ni cuantifica el riesgo en enfermedad renal moderada. Su utilidad reside en recordar que la exposición ocular puede importar sistémicamente en pacientes con una reserva renal muy reducida.[16]
Un caso publicado en 2026 refuerza esa vigilancia desde otro nivel de evidencia. Un varón con enfermedad renal crónica desarrolló acidosis intensa y lesión renal aguda tras iniciar brinzolamida/timolol. Mejoró después de retirar el preparado y recibir tratamiento de la alteración metabólica y del volumen. La secuencia resulta compatible con una contribución farmacológica, pero la combinación de principios activos, la lesión renal concomitante y la corrección simultánea de varios factores impiden atribuir todo el cuadro a un mecanismo único demostrado. El caso ilustra la necesidad de incluir los colirios en la conciliación farmacológica ante disnea, anorexia o debilidad inexplicadas.[17]
Con acetazolamida, además de la función renal, deben valorarse la hepatopatía grave y la cirrosis, las concentraciones bajas de sodio o potasio, la insuficiencia suprarrenal y la acidosis hiperclorémica. El deterioro de la compensación respiratoria puede agravar una alteración ácido-base. La ficha recomienda hemograma y electrolitos antes del tratamiento y controles durante su continuación. No resulta apropiado dar un suplemento de potasio o bicarbonato a todo paciente de forma preventiva: la necesidad depende de los resultados, del riñón, del resto de medicamentos y de la causa de la alteración. Un antecedente de litiasis obliga asimismo a valorar el riesgo de recurrencia.[6,7]
La revisión de interacciones debe buscar mecanismos concretos. Los salicilatos a dosis altas pueden aumentar la toxicidad de acetazolamida; otros inhibidores de la anhidrasa carbónica, incluido topiramato, favorecen efectos metabólicos aditivos. Otros diuréticos o medicamentos que alteran el potasio pueden aumentar la complejidad del balance, y la hipopotasemia facilita toxicidad digitálica. Acetazolamida puede modificar las concentraciones de ciclosporina y aumentar la eliminación de litio, reduciendo sus niveles. Una lista completa de medicamentos, incluidos los prescritos fuera de oftalmología, suele ser más útil que una advertencia inespecífica sobre «polimedicación».[6]
El antecedente de «alergia a sulfamidas» requiere precisar el fármaco responsable y la reacción. Las sulfamidas antibióticas y las no antibióticas difieren en estructuras relevantes para la hipersensibilidad; no toda sustancia que contiene azufre comparte el mismo riesgo. Una cohorte retrospectiva de 1.287 pacientes no encontró un exceso específico de reacciones a inhibidores tópicos entre quienes declaraban alergia a sulfamidas frente a quienes tenían otras alergias medicamentosas. Sin embargo, ese resultado no establece seguridad de reexposición después de anafilaxia, síndrome de Stevens–Johnson o necrólisis epidérmica. Deben respetarse las contraindicaciones del producto: las fichas de Azopt y Edemox incluyen la hipersensibilidad a sulfamidas, mientras que Trusopt incorpora advertencias específicas sobre reacciones sistémicas graves.[1,2,6,18,19]
La ficha de acetazolamida también recoge dos señales que pueden confundirse con el problema tratado. El derrame o desprendimiento coroideo puede acompañarse de dolor y pérdida visual poco después del inicio, por lo que exige suspender y evaluar. Además, se han notificado episodios de edema pulmonar no cardiogénico incluso tras una dosis: una disnea aguda posterior a la administración precisa atención inmediata y no debe interpretarse sin más como ansiedad. Ante un episodio previo atribuido al medicamento, la ficha indica no volver a administrarlo. La rareza de estas reacciones no disminuye la importancia de reconocerlas.[6]
El embarazo y la infancia necesitan decisiones específicas, desarrolladas también en los capítulos 12 y 13. Edemox está contraindicado en el primer trimestre y exige una valoración restrictiva en el resto de la gestación. Las fichas de los colirios tampoco permiten una prescripción despreocupada durante embarazo o lactancia. En niños, la coexistencia en la ficha de acetazolamida de información posológica y de límites de evidencia no debe transformarse en una pauta general sin supervisión especializada. La inmadurez renal, el peso y la posibilidad de acidosis obligan a una selección y vigilancia individualizadas.[1,2,6]
Para manitol, la insuficiencia cardiaca grave, el edema o la congestión pulmonar, la deshidratación grave y la anuria persistente son límites fundamentales. La ficha también contraindica una osmolaridad sérica superior a 320 mOsm/l. Un riñón que no elimina adecuadamente la carga administrada aumenta el riesgo de acumulación y descompensación; repetir la dosis porque persiste la presión, sin revisar eliminación y balance, puede ser peligroso. El empeoramiento renal o cardiopulmonar exige reevaluar la estrategia y buscar alternativas para resolver la urgencia ocular.[12]
37.5. Papel en elevaciones agudas de presión
Sección titulada «37.5. Papel en elevaciones agudas de presión»Una elevación aguda se trata atendiendo a la amenaza visual, los síntomas y el mecanismo. En el cierre angular por bloqueo pupilar, los medicamentos pueden reducir la presión y facilitar la intervención definitiva. En otros cuadros, como un mecanismo secundario a medicamentos o a cambios del segmento anterior, la actuación causal es diferente. La disminución obtenida con acetazolamida o manitol constituye un resultado intermedio: debe acompañarse de reevaluación de córnea, ángulo, inflamación y función visual, además del control tensional.[13,15]
Los estudios de tratamiento combinado no permiten atribuir su éxito a un solo componente. Una serie de cierre angular agudo tratada con acetazolamida y varios colirios documentó una resolución progresiva durante las primeras horas; la elevada proporción que respondió a las 24 horas no justifica esperar ese plazo ante una presión persistente y amenazante. En un ensayo de 73 ojos, la iridoplastia periférica con argón produjo un descenso más rápido que el esquema médico comparador durante la primera hora, sin diferencia significativa a partir de las dos horas. La enseñanza práctica es que existen situaciones en las que un procedimiento oportuno ofrece más que seguir acumulando medicación. La elección requiere experiencia, medios y una anatomía que permita realizarlo.[20,21]
La suma de otro colirio tampoco garantiza una ganancia. Un ensayo doble enmascarado de 131 ojos comparó brinzolamida con solución salina dentro de un tratamiento secuencial del cierre angular agudo que podía incorporar medicamentos y procedimientos. No encontró diferencias significativas de presión a las seis, doce o veinticuatro horas, ni de éxito o tiempo hasta resolver el episodio. Este resultado no invalida la eficacia de brinzolamida en glaucoma crónico; delimita el beneficio de añadirla en ese contexto. Además, la ficha española no recomienda Azopt para el glaucoma de ángulo cerrado porque no se ha estudiado suficientemente en esa indicación.[2,22]
En cirugía de catarata, la profilaxis de picos tensionales debe dirigirse a pacientes y momentos de riesgo. Un ensayo en 90 ojos con glaucoma de ángulo abierto bien controlado comparó 500 mg de acetazolamida una hora antes de la intervención, tres horas después o ninguna administración. La duplicación de la presión basal fue menos frecuente con la dosis preoperatoria: 3,3%, frente a 23,3% y 26,6%. El hallazgo apoya una intervención anticipada en pacientes seleccionados, pero no establece que toda cirugía de catarata deba acompañarse de acetazolamida ni neutraliza sus contraindicaciones. La prevención farmacológica tampoco sustituye la comprobación de la presión cuando el perfil de riesgo aconseja seguimiento temprano.[23]
Por último, la acetazolamida puede asociarse excepcionalmente a cierre angular secundario bilateral por un mecanismo relacionado con derrame uveal. Una síntesis de casos encontró una relación probable para varios medicamentos, incluidos acetazolamida y metazolamida. El empeoramiento bilateral con cambio refractivo, dolor o disminución visual después de iniciar tratamiento obliga a reconsiderar el diagnóstico. Si el medicamento contribuye al mecanismo, aumentar automáticamente su dosis resulta incoherente; debe retirarse el agente sospechoso y tratarse la causa identificada. La iridotomía aborda el componente de bloqueo pupilar, pero no resuelve por sí misma todos los mecanismos de cierre angular.[6,15,24]