Capítulo 21. Corticosteroides
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21.1. Mecanismos y potencia
Sección titulada «21.1. Mecanismos y potencia»Los glucocorticoides modifican la expresión de numerosos genes a través de un receptor intracelular. Tras unirse al ligando, el receptor glucocorticoide α puede trasladarse al núcleo e interactuar con elementos de respuesta del ADN y con factores de transcripción como NF-κB y AP-1. También existen respuestas rápidas que no requieren cambios iniciales en la transcripción. Esta amplitud explica su capacidad antiinflamatoria y la dificultad de separar por completo eficacia y toxicidad. La hipótesis de que toda la acción beneficiosa corresponde a transrepresión y todo el daño a transactivación resulta demasiado simple para orientar la prescripción.[1]
En la práctica oftalmológica, la potencia del principio activo constituye solo una parte de la decisión. La penetración depende de su estructura química, del vehículo, de la concentración y de las condiciones del tejido. Una emulsión, una suspensión y una solución con nombres parecidos pueden producir exposiciones diferentes. Tampoco es válido ordenar colirios por el porcentaje impreso en el envase: una concentración menor no garantiza menor actividad ni menor riesgo. La revisión farmacológica de McGhee y colaboradores documenta esta dependencia de la formulación y recuerda que la administración local conserva efectos adversos tanto oculares como sistémicos.[2]
El acetato de prednisolona al 1% se presenta como suspensión y necesita una correcta redistribución del contenido antes de instilarlo. Dexafree contiene fosfato de dexametasona, en forma de sal sódica, en solución unidosis de 1 mg/mL. La fluorometolona de FML es otra suspensión, también de 1 mg/mL. Estas descripciones identifican medicamentos distintos; no constituyen equivalencias de efecto antiinflamatorio. Para interpretar una respuesta insuficiente deben conocerse el producto realmente utilizado, la agitación cuando corresponda, la frecuencia prescrita y la capacidad del paciente para administrarlo.[3,4,5]
La elección de vía responde a una pregunta anatómica: dónde se necesita una concentración eficaz. Tratar inflamación anterior con un colirio permite ajustar de forma relativamente rápida la exposición. La enfermedad posterior puede exigir tratamiento periocular, intraocular o sistémico. Cuando se considera un depósito, la duración prevista debe acompañarse de un plan para detectar y tratar la toxicidad: dejar de prescribir nuevas dosis no elimina de inmediato el fármaco ya depositado. El tratamiento sistémico, por su parte, puede cubrir ambos ojos y otras manifestaciones de una enfermedad, a costa de una exposición general mayor.[2,6]
La respuesta hipertensiva tampoco es uniforme. Los glucocorticoides pueden alterar la matriz extracelular, el citoesqueleto y otras funciones de la malla trabecular, aumentando la resistencia a la salida del humor acuoso. La expresión relativa de las isoformas del receptor ayuda a explicar experimentalmente diferencias de sensibilidad, pero no constituye una prueba clínica validada para escoger el medicamento de cada paciente.[1] La interpretación útil combina antecedentes de respuesta a esteroides, presión basal, estado del nervio óptico, intensidad de la inflamación y duración prevista. El objetivo no es encontrar un corticoide universalmente «fuerte» o «suave», sino una exposición adecuada con riesgos que puedan vigilarse y tratarse.
21.2. Formulaciones tópicas
Sección titulada «21.2. Formulaciones tópicas»La corticoterapia tópica exige un diagnóstico que justifique la inmunosupresión local. Un ojo rojo de causa desconocida no constituye una indicación suficiente. Las fichas técnicas recogen restricciones en infecciones y en determinadas lesiones corneales; el alivio inicial del dolor o de la hiperemia no demuestra que el proceso esté controlado. Las situaciones en que un corticoide acompaña a tratamiento antiinfeccioso específico requieren una valoración etiológica y temporal propia, desarrollada en los capítulos 17, 19 y 20. No debe trasladarse esa posibilidad a una infección epitelial activa sin tratamiento adecuado.[3,4]
La prescripción ha de definir formulación, ojo, frecuencia inicial, revisión y condiciones para modificar la pauta. Como ejemplos de ficha española, Pred Forte contempla habitualmente una o dos gotas entre dos y cuatro veces al día, con posibilidad de aumentar inicialmente la frecuencia; FML indica una gota entre dos y cuatro veces al día, pudiendo intensificarse durante las primeras 24–48 horas. Esos intervalos no sustituyen el tratamiento individual de una uveítis intensa. Si se emplea una pauta diferente de la ficha, debe justificarse por la indicación y documentarse, sin convertirla en una recomendación universal.[3,5]
El ensayo de Sheppard y colaboradores ilustra la relevancia de la formulación. Comparó difluprednato al 0,05% cuatro veces al día con acetato de prednisolona al 1% ocho veces al día en uveítis anterior endógena leve o moderada. La diferencia del cambio de celularidad a los 14 días fue −0,22 grados, con intervalo de confianza del 95% de −0,53 a 0,09; el límite superior quedó por debajo del margen de no inferioridad de 0,5. No demuestra equivalencia en toda uveítis: excluyó glaucoma, hipertensión ocular relevante y antecedentes de respuesta hipertensiva a corticoides. Además, el grupo de difluprednato también instiló vehículo para mantener el enmascaramiento, por lo que el estudio no probó directamente una ventaja de adherencia por menos aplicaciones. Alcon financió el ensayo y la asistencia de redacción.[7]
La experiencia con loteprednol muestra otra compensación clínica. En dos ensayos frente a prednisolona, el control inflamatorio fue menos favorable con loteprednol, mientras que los aumentos de presión superiores a 10 mmHg fueron menos frecuentes. En el estudio mayor, de 175 participantes, la resolución de la celularidad fue del 72% frente al 87%. Estos resultados apoyan ponderar eficacia y tolerabilidad según la enfermedad; no justifican sustituir automáticamente un corticoide necesario para controlar una inflamación intensa. Se citan como evidencia internacional y no como confirmación de disponibilidad comercial española de cada presentación.[8]
La seguridad observada durante un ensayo breve tampoco caracteriza toda la práctica. En una cohorte retrospectiva de 54 pacientes tratados con difluprednato, 17 desarrollaron una presión de al menos 21 mmHg junto con un aumento de al menos 10 mmHg sobre el valor basal. La edad pediátrica y los corticoides sistémicos concomitantes se asociaron con mayor riesgo, aunque las estimaciones fueron imprecisas. La selección clínica y la ausencia de un comparador impiden interpretar el 31,5% como una incidencia universal o como una comparación directa con prednisolona.[9]
Los excipientes también intervienen en la decisión. La ausencia de conservantes en una formulación puede ser valiosa para una superficie ocular vulnerable, pero no elimina la hipertensión inducida por el principio activo. Dexafree contiene fosfatos y su ficha advierte de calcificación corneal en circunstancias de riesgo. FML incorpora cloruro de benzalconio; combinarlo con un AINE tópico puede aumentar los problemas de cicatrización. La elección debe integrar la córnea, la exposición acumulada y el resto de colirios, además de la actividad inflamatoria.[4,5]
La revisión clínica establece si la pauta se mantiene, se intensifica o se reduce. Es preferible dejar instrucciones de descenso vinculadas al control constatado que entregar una sucesión rígida de dosis sin posibilidad de reevaluación. Dolor nuevo, infiltrado, defecto epitelial persistente, pérdida visual o presión elevada obligan a reconsiderar el diagnóstico y el tratamiento. Cuando la inflamación recae repetidamente al disminuir las gotas, la necesidad de exposición crónica debe quedar explícita y motivar una estrategia de ahorro adecuada a la enfermedad, desarrollada en los capítulos 23 y 24.
21.3. Administración periocular e intraocular
Sección titulada «21.3. Administración periocular e intraocular»Las inyecciones regionales concentran el tratamiento en el ojo afectado y pueden ser especialmente útiles ante asimetría marcada o edema macular. La decisión depende del objetivo: controlar inflamación activa, tratar edema persistente o prevenir recidivas son problemas relacionados, pero diferentes. Antes de elegir un dispositivo deben revisarse infección, presión, cristalino, cápsula posterior, cirugía previa y capacidad para acudir a controles. La preparación, la asepsia y la técnica se desarrollan en los capítulos 5, 7 y 8; una formulación destinada a otra vía no debe considerarse intercambiable por compartir principio activo.
POINT comparó triamcinolona periocular de 40 mg, triamcinolona intravítrea de 4 mg e implante intravítreo de dexametasona de 0,7 mg en 192 pacientes con edema macular uveítico. A las ocho semanas, las reducciones del grosor central fueron aproximadamente del 23%, 39% y 46%, respectivamente. Ambas opciones intravítreas superaron a la periocular para el desenlace anatómico principal; dexametasona cumplió la no inferioridad frente a triamcinolona intravítrea. Esto no acredita superioridad universal del implante. El aumento del riesgo de presión de al menos 24 mmHg fue significativo para dexametasona frente a la vía periocular, mientras que la estimación correspondiente a triamcinolona intravítrea fue menos concluyente. La interrupción anticipada por el análisis previsto, el seguimiento de seis meses y los cruces terapéuticos posteriores limitan las comparaciones prolongadas.[10]
MERIT abordó otra población: uveítis inactiva o mínimamente activa con edema persistente o recurrente y exposición previa a corticosteroide intravítreo. Comparó dexametasona con metotrexato y ranibizumab intravítreos. A las doce semanas, las reducciones del grosor central fueron del 35%, 11% y 22%; dexametasona produjo la mejor respuesta global, con mayor frecuencia de elevación moderada de la presión. El resultado favorece su uso para ese problema concreto, sujeto a contraindicaciones. No demuestra que el metotrexato sistémico sea ineficaz como inmunomodulador ni define la mejor estrategia para toda uveítis activa. El horizonte del desenlace principal tampoco permite resolver por sí solo la carga de catarata a largo plazo.[11]
En España, Ozurdex contiene 700 microgramos de dexametasona y está autorizado, entre otras indicaciones, para inflamación del segmento posterior que se presenta como uveítis no infecciosa. Su ficha contraindica determinadas situaciones de glaucoma avanzado y de alteración capsular con afaquia o tipos específicos de lente intraocular. La posibilidad de migración anterior exige conocer la anatomía del ojo. El intervalo de repetición no debe resumirse como una inyección automática cada seis meses: en uveítis se valora la respuesta seguida de pérdida visual, el beneficio esperado y el riesgo; la ficha señala información muy limitada para intervalos inferiores a seis meses.[12]
La fluocinolona requiere distinguir cuidadosamente los dispositivos. MUST estudió un implante quirúrgico de 0,59 mg frente a una estrategia sistémica que incluía corticoides e inmunosupresión ahorradora. A los dos años no hubo una diferencia estadísticamente significativa de mejoría visual, aunque el implante logró mejor control inflamatorio y produjo más complicaciones oculares.[13] En el seguimiento extendido, la diferencia visual a siete años favoreció la estrategia sistémica en 7,2 letras, con intervalo de confianza del 95% de 2,1 a 12. Fue una extensión observacional no preespecificada, con pérdidas cercanas al 30% y cruces de tratamiento. Su interpretación debe conservar esas limitaciones y la identidad del implante; no es una comparación de todos los depósitos de fluocinolona con prednisona aislada.[14]
Los dispositivos de menor liberación aportan evidencia propia. Un ensayo de tres años en India con un implante de 0,2 microgramos/día encontró menos recidivas protocolizadas que el procedimiento simulado: 46,5% frente al 75%. El desenlace incorporaba recidivas observadas y supuestas por rescate o determinadas incidencias de seguimiento, distinción relevante al interpretar la magnitud. Las diferencias visuales entre grupos fueron menos claras. Entre los ojos fáquicos, la cirugía de catarata alcanzó el 70,5% frente al 26,5%, y las elevaciones de presión fueron más frecuentes con el implante. La menor necesidad de algunas inyecciones adicionales es una propuesta de valor clínico, pero no elimina el seguimiento ni prueba superioridad de seguridad frente al dispositivo de MUST. EyePoint participó en diseño, análisis e interpretación, y Alimera apoyó la preparación del manuscrito.[15]
Iluvien, de 190 microgramos, dispone en CIMA de indicación para prevenir recidivas de uveítis no infecciosa recurrente del segmento posterior. Su ficha describe liberación hasta 36 meses, contraindica el glaucoma preexistente y señala ausencia de datos que respalden repetir un implante para esa indicación. La duración farmacológica máxima no garantiza idéntica duración del control en cada ojo. Resulta especialmente importante explicar que el ahorro de administraciones va acompañado de vigilancia continuada de presión, cristalino y actividad inflamatoria.[16]
La vía supracoroidea amplía las posibilidades de dirigir el fármaco hacia tejidos posteriores. PEACHTREE comparó dos administraciones de una formulación específica de triamcinolona de 4 mg con un procedimiento simulado: el 47% frente al 16% ganó al menos 15 letras a la semana 24. Es un resultado favorable para edema macular por uveítis no infecciosa. Sin embargo, muchos controles recibieron rescate con corticoides y todos los eventos hipertensivos del grupo control ocurrieron tras rescate local. Por ello, la comparación de eventos no demuestra ausencia de riesgo hipertensivo ni superioridad de seguridad frente a un implante activo. La evidencia pertenece a la formulación y técnica estudiadas; su aplicación requiere comprobar el acceso regulatorio correspondiente.[17]
21.4. Tratamiento sistémico
Sección titulada «21.4. Tratamiento sistémico»El tratamiento sistémico permite inducir control cuando la enfermedad, su bilateralidad o sus manifestaciones generales hacen insuficiente una estrategia exclusivamente local. Debe plantearse desde el inicio qué resultado se pretende alcanzar y cómo se reducirá después la exposición. En uveítis no infecciosa, una referencia habitual de inducción es prednisona oral de 1 mg/kg/día, con máximo de 60 mg/día, seguida de reducción según respuesta. En situaciones que requieren control inmediato pueden utilizarse pulsos intravenosos de metilprednisolona, por ejemplo 1 g/día durante tres días en el esquema descrito por Jabs. Son pautas de atención especializada, no dosis aplicables a cualquier inflamación ocular.[6]
La intensidad inicial y el tratamiento de mantenimiento responden a problemas distintos. Una dosis capaz de controlar un episodio grave puede resultar inaceptable si se prolonga durante meses. A la inversa, reducirla para evitar toxicidad sin disponer de suficiente control puede exponer al paciente a daño inflamatorio. El razonamiento consiste en aprovechar la rapidez del glucocorticoide y añadir, cuando corresponde, un tratamiento ahorrador que permita disminuirlo. Un objetivo utilizado en uveítis crónica es llegar a una dosis de prednisona de 7,5 mg/día o menor; representa reducción de exposición, no un umbral universal de ausencia de daño.[6,18]
MUST ayuda a contextualizar esta estrategia porque su grupo sistémico incorporaba inmunosupresión cuando era necesaria. Los resultados no avalan mantener indefinidamente dosis altas de prednisona ni excluyen efectos infrecuentes. Tampoco permiten desatender el seguimiento general: la tolerabilidad observada se produjo dentro de una atención organizada con ajuste terapéutico.[14] En la práctica, una recaída al disminuir la dosis debe describirse con actividad objetiva y exposición real antes de decidir si se trata de descenso prematuro, enfermedad persistente, dificultad de cumplimiento o necesidad de cambiar la estrategia.
La evaluación basal incluye antecedentes infecciosos, presión arterial, situación metabólica, peso, riesgo óseo y vulnerabilidad psiquiátrica. Dacortín advierte sobre reactivación de tuberculosis y hepatitis B y sobre diseminación de estrongiloidiasis; la historia clínica y la exposición epidemiológica orientan las pruebas y medidas preventivas pertinentes. La hiperglucemia, la retención hidrosalina, la hipertensión y los cambios del ánimo pueden exigir ajustes tempranos. La vía local tampoco permite olvidar la exposición acumulada si se asocian colirios intensivos, inhaladores o tratamientos dermatológicos.[4,18]
El riesgo de fractura merece una intervención organizada. La guía ACR de 2022, publicada en 2023, recomienda evaluar pronto el riesgo en adultos que empiezan o continúan más de tres meses de glucocorticoides; su ámbito incluye dosis de al menos 2,5 mg/día. La valoración integra antecedentes, densidad mineral ósea y evaluación vertebral, con FRAX cuando corresponde por edad. En riesgo moderado, alto o muy alto se recomienda tratamiento farmacológico. La selección del fármaco y su secuencia requieren considerar comorbilidad y preferencias, en coordinación con el equipo que asume la salud ósea.[19]
La conciliación de medicamentos debe revisar inhibidores e inductores del metabolismo, anticoagulantes, antidiabéticos y AINE sistémicos, entre otros. Ritonavir y cobicistat pueden aumentar la exposición a determinados glucocorticoides, incluidos los administrados por vía oftálmica. La combinación con AINE sistémico añade riesgo gastrointestinal, y las fluoroquinolonas aumentan el riesgo de lesión tendinosa en asociación con corticoides. Estas interacciones se valoran por fármaco y contexto; una recomendación genérica de «protección» no sustituye identificar el problema concreto.[4,18]
21.5. Monitorización, efectos adversos y retirada
Sección titulada «21.5. Monitorización, efectos adversos y retirada»La monitorización comienza antes de administrar la primera dosis y se adapta a la vía y al riesgo. En el ojo deben quedar documentadas la presión, la situación del cristalino y del nervio óptico y las medidas de actividad relevantes. La comparación posterior necesita un punto de partida: una presión aislada aparentemente normal no informa de cuánto ha cambiado ni de si resulta tolerable para ese nervio. Del mismo modo, recuperar agudeza visual no demuestra por sí solo la desaparición de toda inflamación. El seguimiento combina respuesta y toxicidad, evitando que una oculte a la otra.
Después de un implante hay riesgos inmediatos del procedimiento y riesgos tardíos del fármaco. La ficha de Ozurdex contempla evaluación de perfusión, presión tras la inyección y biomicroscopía en los días siguientes, además de controles posteriores; muchas elevaciones de presión se observaron entre los días 45 y 60. Iluvien recomienda revisión entre los días dos y ocho y, posteriormente, control de presión al menos trimestral. Son referencias mínimas del producto, que deben intensificarse según la evolución. El dolor, la pérdida visual o la sospecha de endoftalmitis requieren atención sin esperar a la visita programada.[12,16]
Detectar hipertensión obliga a tratarla y a reconsiderar la exposición, pero la decisión no puede ignorar el riesgo de recaída inflamatoria. Según la situación, pueden combinarse reducción del corticoide, cambio de estrategia antiinflamatoria y tratamiento hipotensor. Un depósito persistente puede seguir actuando aunque no se repita la inyección. Catarata, infección, retraso de cicatrización y coriorretinopatía serosa central también forman parte de la evaluación de deterioro visual durante el tratamiento. Las fichas de los productos tópicos y sistémicos advierten de estas posibilidades; atribuir toda pérdida visual a la enfermedad inicial puede conducir a intensificar precisamente el medicamento implicado.[3,12,18]
La retirada tiene dos dimensiones: controlar el riesgo de recaída inflamatoria y evitar la insuficiencia suprarrenal. La guía endocrinológica conjunta de 2024 sitúa el riesgo esperado tras exposición sistémica superior a tres o cuatro semanas y a aproximadamente 4–6 mg/día de prednisona. Los cursos inferiores a tres o cuatro semanas generalmente no requieren descenso endocrinológico, aunque la enfermedad ocular pueda justificar una reducción gradual.[20]
Cuando la enfermedad permite retirar un tratamiento prolongado y se alcanza una dosis fisiológica, la guía admite descenso vigilado o evaluación del cortisol matutino. Como orientación, valores superiores a 300 nmol/l apoyan recuperación; entre 150 y 300 requieren reevaluación; por debajo de 150 aconsejan mantener cobertura y repetir posteriormente. Son un continuo, dependiente del ensayo y de las condiciones de medición, no una instrucción de suspensión autónoma.[20]
En la conversación de retirada deben quedar separados tres escenarios: reaparece la inflamación ocular, aparecen síntomas de retirada o existe sospecha de insuficiencia suprarrenal. Pueden compartir manifestaciones generales, por lo que el calendario y la exploración importan más que una etiqueta automática. La ficha de prednisona también distingue recaída de la enfermedad, insuficiencia suprarrenal y síndrome de retirada. Si hay enfermedad intercurrente importante, cirugía o imposibilidad para mantener la vía oral, debe existir un plan coordinado de cobertura y atención. La inestabilidad hemodinámica con vómitos o diarrea en un paciente expuesto exige valorar una crisis suprarrenal con urgencia.[18,20]
Por último, el paciente necesita instrucciones comprensibles: qué dosis utiliza hoy, qué cambio está previsto, cuándo se revisará y qué síntomas requieren contacto inmediato. En tratamientos complejos conviene que el mismo plan esté disponible para oftalmología, atención primaria y los especialistas implicados. Una retirada bien organizada no consiste en llegar rápidamente a cero, sino en reducir la exposición conservando el control y reconociendo de forma temprana los problemas que obligan a modificar el itinerario.