Capítulo 24. Estrategia terapéutica en uveítis y escleritis no infecciosas
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24.1. Objetivos y valoración de actividad
Sección titulada «24.1. Objetivos y valoración de actividad»La primera decisión farmacológica consiste en precisar qué enfermedad se está tratando. «Uveítis» describe un conjunto heterogéneo de procesos, mientras que «escleritis» identifica un tejido inflamado con causas y riesgos diferentes. La clasificación anatómica SUN organiza las uveítis por la localización predominante de la inflamación y permite graduar de forma reproducible células, proteínas en cámara anterior y turbidez vítrea. Las complicaciones se documentan separadamente: un edema macular no convierte por sí mismo una uveítis anterior en posterior. Este lenguaje común facilita comparar visitas y evita que una impresión inespecífica de mejoría sustituya la valoración de actividad.[1]
La presunción de un mecanismo inmunitario requiere excluir razonablemente infección y enfermedades simuladoras. La anamnesis, la exploración de ambos ojos y las pruebas dirigidas deben responder a hipótesis clínicas; una batería indiscriminada puede generar resultados incidentales y tratamientos erróneos. Una presentación atípica, una respuesta paradójica o una recaída bajo inmunosupresión justifican revisar el diagnóstico. Las recomendaciones españolas excluyen expresamente de su ámbito las uveítis infecciosas, neoplásicas y asociadas a enfermedad desmielinizante. Por tanto, sus propuestas no sustituyen la investigación de esas situaciones.[2]
En escleritis, la búsqueda de infección adquiere especial importancia tras cirugía, traumatismo o procedimientos locales, y ante supuración, abscesos o ulceración. La inflamación posquirúrgica inmunomediada puede parecerse a una infección: el antecedente quirúrgico no decide por sí solo entre ambas. Asimismo, la escleritis necrotizante y la posterior pueden amenazar la integridad ocular aunque el aspecto externo sea poco llamativo. La escleromalacia perforante recuerda que la ausencia de dolor intenso tampoco acredita benignidad. El diagnóstico etiológico y la urgencia deben valorarse conjuntamente.[3]
El objetivo clínico es impedir nuevo daño inflamatorio y conservar visión útil con una exposición farmacológica aceptable. Conviene documentar cuatro dimensiones: actividad, daño previo, función y carga del tratamiento. Las células o las lesiones activas informan sobre inflamación; la atrofia, las sinequias y la pérdida axonal reflejan daño; la agudeza visual expresa una parte de la función; y las dosis, las inyecciones y los efectos adversos permiten juzgar el coste biológico del control. Una agudeza estable no excluye enfermedad activa y una visión que no mejora tampoco demuestra fracaso antiinflamatorio si existe daño irreversible.[1,2]
La imagen debe elegirse según la pregunta. La OCT cuantifica edema y cambios estructurales, mientras que la angiografía puede mostrar fuga vascular no evidente en una exploración aparentemente tranquila. En Behçet, EULAR sitúa la remisión clínica y angiográfica entre los objetivos del tratamiento. Esto respalda una evaluación más exigente que la ausencia de síntomas, pero no permite afirmar que cualquier protocolo fijo de angiografías haya demostrado mejorar el pronóstico: la frecuencia óptima y el beneficio comparativo de ajustar siempre por angiografía siguen sin estar resueltos.[4]
Resulta útil acordar desde el inicio qué hallazgo obligaría a modificar el plan. Puede ser una nueva lesión, mayor actividad vítrea, persistencia de edema, deterioro visual atribuible a inflamación, recurrencia al reducir corticoides o una toxicidad concreta. El seguimiento deja así de ser una sucesión de recetas y se convierte en una evaluación de objetivos. Los intervalos se acortan cuando el riesgo de daño o de efectos adversos aumenta; una enfermedad estable no requiere la misma vigilancia que una inducción intensiva o un cambio de tratamiento.[2,3]
24.2. Elección entre tratamiento local y sistémico
Sección titulada «24.2. Elección entre tratamiento local y sistémico»La vía local permite concentrar el efecto en un ojo o compartimento y puede reducir la exposición sistémica. La vía sistémica trata simultáneamente ambos ojos y las manifestaciones extraoculares, y ofrece una estrategia de mantenimiento en enfermedades persistentes. Estas propiedades hacen que la elección dependa de la distribución y la trayectoria esperada de la enfermedad, además de su intensidad actual. Un episodio anterior limitado, una panuveítis bilateral recurrente y una escleritis asociada a vasculitis sistémica plantean necesidades diferentes.[2,3,5]
En la uveítis anterior, los corticosteroides tópicos constituyen habitualmente la base de la inducción; la intensidad y el descenso se ajustan a la actividad. La cicloplejía puede complementar el control del dolor y de las sinequias según la exploración. Sin embargo, la necesidad persistente de gotas, la recurrencia frecuente o la aparición de hipertensión ocular y catarata modifican el balance. Una vía local no es intrínsecamente inocua. Tampoco debe esperarse que un colirio resuelva por sí solo una inflamación posterior significativa; la concentración alcanzada en el tejido diana importa tanto como la potencia nominal del fármaco.[2,5]
En una enfermedad unilateral o muy asimétrica, una inyección regional o un implante puede controlar la actividad o el edema sin aumentar toda la pauta sistémica. Esta opción exige valorar cristalino, presión intraocular, nervio óptico, integridad capsular, antecedentes infecciosos y posibilidad de seguimiento. En cambio, la afectación bilateral crónica, la necesidad de rescates repetidos o una enfermedad sistémica activa suelen favorecer un tratamiento sistémico ahorrador. La combinación puede ser razonable: un rescate local trata una complicación de un ojo mientras la inmunomodulación mantiene el control general.[2,5]
MUST aporta una comparación de estrategias a largo plazo. En la extensión a siete años, la evolución de la agudeza visual favoreció al tratamiento sistémico frente al implante quirúrgico de fluocinolona en 7,2 letras, con un intervalo de confianza del 95% de 2,1 a 12. La interpretación conserva las pérdidas de seguimiento, los cambios de tratamiento y el carácter no preespecificado de esta extensión. Además, la rama sistémica utilizó inmunosupresión para reducir corticosteroides: no representa el mantenimiento indefinido con prednisona elevada. La conclusión útil es que la exposición sistémica bien gestionada puede ofrecer un balance favorable, no que todo tratamiento local sea inferior.[6]
La formulación también limita la extrapolación. MUST estudió un implante quirúrgico de fluocinolona de 0,59 mg. Sus resultados no se trasladan cuantitativamente al implante de dexametasona de 700 µg ni al de fluocinolona de 190 µg. En España, Ozurdex contempla la inflamación del segmento posterior que se presenta como uveítis no infecciosa en adultos; Iluvien contempla la prevención de recaídas de uveítis no infecciosa recurrente que afecta al segmento posterior. Inducir control y prevenir recurrencia son finalidades distintas. Sus fichas incluyen restricciones por infección y glaucoma, además de advertencias específicas: la elección exige consultar el dispositivo concreto.[7,8]
En escleritis anterior no necrotizante, un AINE sistémico puede ser una primera intervención si la gravedad y las comorbilidades lo permiten. El fracaso, la intolerancia o una presentación amenazante justifican corticosteroides sistémicos y, según el curso, inmunomodulación. Las inyecciones subconjuntivales de corticoide tienen un lugar selectivo en enfermedad no infecciosa y no necrotizante; no constituyen una solución universal para una esclera adelgazada o un proceso necrotizante. La escleritis posterior con amenaza visual y la necrotizante requieren una actuación rápida, sin consumir tiempo en una escalada lenta de opciones insuficientes.[3]
24.3. Escalado y ahorro de corticosteroides
Sección titulada «24.3. Escalado y ahorro de corticosteroides»Los corticosteroides proporcionan rapidez, mientras que el mantenimiento necesita durabilidad. Esta diferencia explica su utilización como puente hasta que actúe un inmunomodulador o como rescate de una exacerbación. La mejoría inicial debe acompañarse de un plan de descenso y de criterios para introducir tratamiento ahorrador. Si cada reducción reactiva la enfermedad, el problema no se resuelve acumulando ciclos: hay que revisar si la estrategia de mantenimiento es suficiente. El control a costa de toxicidad creciente tampoco representa un resultado satisfactorio.[2,5]
La oportunidad de iniciar un antimetabolito, un inhibidor de calcineurina o un biológico depende del riesgo de daño, del curso esperado y de la respuesta previa. En algunas enfermedades puede ser razonable introducir inmunomodulación desde el inicio; en otras, tras documentar dependencia de corticosteroides. Antes de declarar fracaso deben revisarse adherencia, dosis alcanzada, tolerancia, duración suficiente, tratamientos concomitantes y diagnóstico. La latencia de respuesta de los convencionales exige planificación, pero no justifica tolerar progresión mientras se espera. Los mecanismos, dosis y controles específicos se desarrollan en el capítulo 23.[2,5]
ADVISE ofrece evidencia comparativa relevante para la uveítis intermedia, posterior y panuveítis no infecciosas que necesitan inmunosupresión. En 227 participantes, la proporción acumulada que alcanzó inactividad con prednisona equivalente ≤7,5 mg/día en dos visitas separadas al menos 28 días fue del 69% con la estrategia de adalimumab y del 54% con inmunosupresión convencional a seis meses. La diferencia apoyó a adalimumab. A doce meses, ese objetivo se había alcanzado en el 86% y el 77%, respectivamente, sin diferencia estadísticamente significativa; la retirada exitosa del corticoide sí favoreció a adalimumab, 55% frente a 40%.[9]
El ensayo fue abierto y permitió ajustes y asociaciones. Sus resultados comparan estrategias terapéuticas y la consecución de objetivos durante el seguimiento; no demuestran control ininterrumpido de todos los pacientes ni superioridad de una monoterapia sobre cualquier régimen convencional. Tampoco convierten 7,5 mg diarios de prednisona en una dosis exenta de riesgo. La aportación clínica es disponer de una comparación directa que permite considerar el biológico con mayor fundamento cuando la rapidez del ahorro y la retirada del corticoide son prioridades.[5,9]
La indicación autorizada debe comprobarse por edad y fenotipo. Humira contempla en adultos uveítis intermedia, posterior y panuveítis no infecciosas con respuesta inadecuada a corticosteroides, necesidad de reducirlos o tratamiento corticoideo inapropiado. La indicación pediátrica incluye uveítis anterior crónica no infecciosa desde los dos años en las condiciones especificadas en ficha. Esto no equivale a una autorización indiferenciada para toda uveítis anterior adulta ni para escleritis. Cuando una recomendación clínica excede la ficha, la decisión necesita su justificación y el circuito asistencial correspondiente.[10]
La evaluación previa forma parte de la estrategia. Para adalimumab deben atenderse infección activa, tuberculosis, hepatitis y otros factores de riesgo pertinentes; la tuberculosis activa, las infecciones graves y la insuficiencia cardiaca NYHA III/IV figuran entre las contraindicaciones. En uveítis intermedia, la ficha pide evaluación neurológica antes y durante el tratamiento por la asociación con enfermedad desmielinizante. No se trata de añadir controles sin propósito: se busca evitar una elección farmacológica incompatible con la causa o las comorbilidades del paciente.[10]
Un plan bien coordinado especifica quién solicita y revisa los controles, quién comunica una infección intercurrente y qué hacer ante una omisión o un efecto adverso. La decisión compartida incluye carga de administración, preferencias, acceso y capacidad de acudir a revisiones. Estas condiciones afectan a la exposición real al tratamiento y a su seguridad. La participación del paciente permite detectar problemas antes de atribuirlos a una supuesta resistencia biológica.[2,5,10]
24.4. Enfermedad asociada a procesos sistémicos
Sección titulada «24.4. Enfermedad asociada a procesos sistémicos»La enfermedad sistémica puede indicar qué diana tratar, pero su actividad no siempre reproduce la del ojo. En artritis idiopática juvenil, una articulación tranquila no permite suspender la vigilancia de una uveítis anterior que puede ser asintomática. SYCAMORE demostró el valor de añadir adalimumab al metotrexato en niños y adolescentes con uveítis activa pese a una pauta estable de este último. El fracaso terapéutico ocurrió en el 27% con adalimumab y en el 60% con placebo, con una razón de riesgos instantáneos de 0,25 —intervalo de confianza del 95%, 0,12–0,49—. El estudio se detuvo conforme a un límite interino predefinido. Hubo más acontecimientos adversos con adalimumab, por lo que eficacia y vigilancia deben avanzar juntas.[11]
La guía ACR de uveítis asociada a artritis idiopática juvenil favorece metotrexato subcutáneo cuando se precisa tratamiento sistémico y permite una combinación inicial con un anti-TNF monoclonal ante enfermedad grave con complicaciones que amenazan la visión. Recomienda revisar la estrategia cuando persiste dependencia de corticosteroides tópicos. Estas recomendaciones no tienen todas la misma certeza: muchas son condicionales y se apoyan en evidencia muy baja. La vigilancia sí constituye una parte firme del cuidado: con enfermedad estable controlada se recomienda evaluación al menos cada tres meses, más próxima tras cambios tópicos o sistémicos.[12]
En la espondiloartritis, el tratamiento de un episodio anterior y la prevención de nuevas crisis son preguntas diferentes. La actualización española ESPOGUIA favorece los anti-TNF monoclonales para prevenir uveítis anterior y contempla adalimumab en enfermedad recurrente o refractaria tras tratamiento convencional. Etanercept no debe considerarse equivalente para esta finalidad. El beneficio de un inhibidor de IL-17 o de JAK sobre la enfermedad musculoesquelética tampoco demuestra eficacia ocular; ESPOGUIA identifica insuficiencia de evidencia para recomendar esas dianas específicamente contra la uveítis anterior. La elección conjunta con reumatología debe incorporar el historial ocular.[13]
Behçet exige especial atención a la afectación posterior y a la vasculitis retiniana. La actualización EULAR denominada 2025 y publicada en 2026 favorece el uso temprano de anti-TNF monoclonales ante amenaza visual posterior. La preferencia por infliximab y su asociación con otros inmunosupresores incluye un componente de consenso experto; no deriva de una comparación aleatorizada concluyente entre infliximab y adalimumab. Los corticosteroides no deben constituir la única terapia de una uveítis de Behçet que requiere inmunosupresión. En la afectación anterior aislada, la propia guía reconoce mayor incertidumbre sobre cuándo basta el tratamiento tópico.[4]
El respaldo clínico no elimina diferencias regulatorias. La ficha española de Remicade incluye varias enfermedades inflamatorias sistémicas, pero no una indicación ocular específica de uveítis o Behçet. Por ello, su uso ocular recomendado por expertos debe identificarse como tal y gestionarse según las condiciones aplicables. La selección entre fármacos incorpora gravedad, necesidad de rapidez, otras manifestaciones, tolerancia y logística; el entusiasmo por un tratamiento eficaz gana credibilidad cuando esos límites se explican con precisión.[10,14]
La escleritis asociada a granulomatosis con poliangeítis puede ser la manifestación visible de una enfermedad con riesgo renal, pulmonar o neurológico. EULAR recomienda glucocorticoides junto con rituximab o ciclofosfamida para inducir remisión en granulomatosis con poliangeítis o poliangeítis microscópica con amenaza orgánica o vital, y favorece rituximab en recaídas. Esa recomendación sistémica no debe convertirse en una pauta universal para toda escleritis. La ficha española de Genoxal contiene además una restricción explícita para enfermedad no maligna a situaciones que amenazan la vida, relevante al discutir su utilización ocular aislada.[15,16]
Rituximab cuenta también con una señal clínica propia en escleritis refractaria: un ensayo de doce pacientes observó mejoría inflamatoria en nueve durante las primeras 24 semanas, aunque siete de esos nueve necesitaron un nuevo ciclo después. La aleatorización comparó dos dosis, sin grupo placebo; por tanto, el resultado no establece superioridad frente a otras estrategias ni permite definir con precisión riesgos infrecuentes. Su interés reside en ofrecer una opción razonada para enfermedad seleccionada, particularmente cuando el contexto sistémico respalda esa diana.[17]
La misma coordinación debe aplicarse a sarcoidosis, enfermedad intestinal inflamatoria y otras asociaciones: tratar simultáneamente órganos afectados puede evitar duplicidades, pero una etiqueta sistémica no sustituye la evaluación del fenotipo ocular. También hay enfermedades restringidas al ojo que necesitan tratamiento sistémico. La extensión anatómica y el riesgo funcional, y no solo la presencia de un diagnóstico reumatológico, justifican la intensidad de la inmunomodulación.[2,5]
24.5. Edema macular y otras complicaciones
Sección titulada «24.5. Edema macular y otras complicaciones»El edema macular puede persistir o reaparecer cuando otros signos inflamatorios son mínimos. Su tratamiento exige comprobar si existe actividad general insuficientemente controlada, una alteración predominantemente macular o daño estructural que limite la recuperación. La OCT ayuda a distinguir líquido, tracción y cambios crónicos, pero el objetivo funcional sigue siendo relevante: una reducción del grosor no garantiza una ganancia visual equivalente. Aumentar indiscriminadamente la inmunosupresión por cualquier anomalía tomográfica puede exponer al paciente sin resolver la causa.[2,5]
POINT comparó triamcinolona periocular, triamcinolona intravítrea e implante intravítreo de dexametasona. A ocho semanas, las reducciones del grosor central fueron aproximadamente del 23%, 39% y 46%, respectivamente. Las dos opciones intravítreas mejoraron más el edema que la periocular y ofrecieron una ganancia visual adicional cercana a cinco letras. Dexametasona fue no inferior a triamcinolona intravítrea para el objetivo anatómico; no debe reformularse ese resultado como superioridad. La elección también incorpora hipertensión ocular, procedimiento, duración del efecto y posibilidad de repetición.[18]
MERIT abordó una situación complementaria: edema persistente o recurrente con uveítis inactiva o mínimamente activa. A doce semanas, el implante de dexametasona redujo el grosor central un 35%, frente al 11% con metotrexato intravítreo y al 22% con ranibizumab. Solo el grupo de dexametasona mostró una mejoría visual estadísticamente significativa dentro del grupo durante ese periodo, a costa de mayor frecuencia de elevaciones de presión. El resultado apoya su valor para este fenotipo, pero no compara metotrexato sistémico ni demuestra que la terapia local controle todas las manifestaciones de una uveítis.[19]
El seguimiento de MERIT a 24 semanas ilustra por qué deben examinarse los rescates. Desde la semana doce se permitieron tratamientos no asignados, utilizados mucho más en las ramas iniciales de metotrexato y ranibizumab; la mayoría fueron corticosteroides intravítreos. En el análisis según asignación inicial, dexametasona siguió aventajando a ranibizumab en reducción del grosor, pero no a metotrexato: 34% frente a 31%, respectivamente. Un análisis que censuraba los datos posteriores al rescate favoreció más claramente a dexametasona, aunque esa selección pierde parte de la protección de la aleatorización. Ambas lecturas deben conservarse.[20]
En un paciente con glaucoma, una respuesta hipertensiva previa importante o contraindicaciones para un implante, el mejor promedio anatómico de un ensayo puede no ofrecer el mejor balance individual. Ozurdex está contraindicado en glaucoma avanzado no controlable adecuadamente solo con fármacos; Iluvien, en glaucoma preexistente. También deben revisarse infección, estado capsular y riesgo de migración según dispositivo. La alternativa puede requerir intensificar control sistémico, seleccionar otra vía o considerar opciones para edema con menor respaldo, explicitando la incertidumbre.[7,8]
Las recomendaciones españolas contemplan anti-VEGF cuando el corticoide está contraindicado y tocilizumab en edema refractario seleccionado, pero varias de estas propuestas corresponden a buenas prácticas consensuadas. No tienen la misma base comparativa que POINT o MERIT. Los AINE o la acetazolamida pueden plantearse como coadyuvantes en determinados escenarios; no deben presentarse como sustitutos demostrados de un control inflamatorio adecuado. El capítulo 27 desarrolla las terapias dirigidas y los capítulos 22 y 37 precisan la farmacología de esas alternativas.[2]
La catarata y el glaucoma obligan a distinguir daño por enfermedad y por tratamiento, y con frecuencia requieren una intervención adicional al control inmunitario. Una membrana epirretiniana, una cicatriz macular o una neuropatía óptica pueden explicar pérdida visual persistente sin actividad relevante. Cuando se necesita cirugía, la coordinación del periodo perioperatorio debe integrarse en el plan antiinflamatorio. La aparición de una complicación no demuestra automáticamente fracaso global, pero sí obliga a revisar el balance acumulado y a evitar que el objetivo de mantener un ojo tranquilo oculte deterioro funcional.[2,5,7,8]
24.6. Remisión, recurrencia y retirada
Sección titulada «24.6. Remisión, recurrencia y retirada»Control bajo tratamiento y remisión sin tratamiento describen estados diferentes. La ausencia de actividad durante una terapia eficaz puede reflejar supresión mantenida, sin que haya desaparecido la propensión a recaer. La nomenclatura estandarizada ayuda a describir resultados, pero no decide cuándo retirar. Antes de reducir una pauta deben revisarse duración y profundidad del control, episodios previos, daño potencial de una recaída, tolerancia y posibilidad de seguimiento. El balance cambia si la enfermedad ha amenazado el único ojo funcional o si existe toxicidad relevante.[1,5]
En artritis idiopática juvenil, la guía ACR propone intentar la reducción sistémica después de al menos dos años de buen control y retirar antes los corticosteroides tópicos cuando sea posible. Se trata de una recomendación condicional, no de una garantía de seguridad. ADJUST aporta información posterior especialmente importante: incluyó 87 pacientes con uveítis anterior de inicio pediátrico, principalmente asociada a artritis idiopática juvenil, y control ocular y articular durante al menos un año con adalimumab y comparó continuar con sustituirlo directamente por placebo, manteniendo los tratamientos concomitantes permitidos. No evaluó un espaciamiento progresivo de las inyecciones.[12,21]
Durante 48 semanas, el fracaso compuesto por reactivación ocular o articular ocurrió en el 68% al retirar y en el 14% al continuar. La razón de riesgos instantáneos fue de 8,7, con intervalo de confianza del 95% de 3,6 a 21,2. La mediana hasta fracaso en quienes suspendieron fue de 119 días. La mayoría de los participantes llevaba al menos dos años de control, por lo que alcanzar ese umbral no aseguró una retirada sin recaída. Los análisis de subgrupos no permiten fijar una duración alternativa universal.[21]
Todos los pacientes que fracasaron recuperaron el control al final del estudio tras reiniciar tratamiento, pero la mediana hasta control sostenido fue de 105 días. Esa demora importa: el resultado no autoriza a prometer que una recaída se revertirá de inmediato o sin consecuencias en cualquier paciente. Tampoco el ensayo obliga a mantener adalimumab indefinidamente; muestra que la retirada tiene un riesgo relevante y que deben discutirse sus razones, alternativas y seguimiento. La recuperación observada en este contexto pediátrico no se extrapola automáticamente a Behçet u otras uveítis.[21]
La retirada debe separar los distintos problemas. Reducir corticosteroides tras exposición prolongada incorpora la adaptación suprarrenal descrita en el capítulo 21; reducir inmunomodulación requiere comprobar control ocular y sistémico. Cambiar varios fármacos a la vez dificulta atribuir una recaída y puede retirar simultáneamente varios mecanismos protectores. Una reducción escalonada, individualizada y documentada facilita interpretar la respuesta, aunque no existe un calendario único validado para todas las enfermedades. En Behçet, EULAR insiste en asegurar control prolongado y considerar la actividad angiográfica antes del descenso.[4,5]
El seguimiento posterior forma parte del tratamiento retirado. El paciente necesita reconocer síntomas de alarma, pero las enfermedades asintomáticas exigen exploraciones programadas. Tras modificar tratamiento tópico en uveítis juvenil controlada, ACR recomienda revisión en el plazo de un mes; tras cambios sistémicos, dentro de dos meses. Ante reactivación se debe valorar rápidamente su causa y gravedad, recuperar control y reconsiderar la estrategia de mantenimiento. El éxito no consiste necesariamente en llegar a cero medicación, sino en conservar visión y calidad de vida con la menor carga terapéutica compatible con un control fiable.[12,21]