Capítulo 5. Vías y técnicas de administración
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5.1. Instilación y oclusión nasolagrimal
Sección titulada «5.1. Instilación y oclusión nasolagrimal»Una prescripción tópica se convierte en tratamiento cuando el preparado llega al ojo de forma reproducible. La técnica depende de visión, coordinación, fuerza y comprensión. Dadak y colaboradores describen dificultades de orientación, compresión y contacto del gotero, y oportunidades de mejora mediante educación y dispositivos.[1] Observar una instilación permite localizar el problema que una pregunta general sobre cumplimiento puede pasar por alto.
La demostración incluye higiene de manos, identificación de envase y ojo, posición estable, descenso suave del párpado inferior y administración en el saco conjuntival sin tocar pestañas, piel ni córnea.[1] La ayuda debe responder a la dificultad: orientar el frasco, comprimirlo o sostenerlo requieren soluciones distintas. El paciente debe repetir la maniobra para comprobar que la adaptación funciona.
La oclusión nasolagrimal y el cierre palpebral buscan limitar la salida del preparado hacia la vía lagrimal. La ficha española de Timogel 1 mg/g recoge dos minutos de oclusión nasolagrimal o cierre de párpados para reducir absorción sistémica. Indica instilación en el saco conjuntival, frasco vertical, separación de al menos cinco minutos respecto a otros preparados y administración del gel en último lugar.[2] Estas instrucciones pertenecen a una formulación concreta. La duración y el orden deben enseñarse desde la ficha del producto prescrito, sin convertir una regla recordada de otro colirio en una instrucción universal.
La presión de oclusión se aplica suavemente en el canto medial, junto a los puntos lagrimales, sin comprimir el globo. El cierre palpebral evita apretar o parpadear forzadamente.[1,2] Explicar que se pretende reducir el drenaje ayuda a realizar la maniobra. Si resulta impracticable, conviene adaptar la técnica y comprobar su ejecución.
Un ensayo cruzado de 21 adultos comparó timolol sin maniobra adicional, oclusión nasolagrimal durante cinco minutos y un método de presión con pañuelo denominado tissue press. Las dos maniobras redujeron la concentración plasmática medida a la hora respecto a no intervenir, sin diferencias significativas entre ellas en las variables evaluadas.[3] El resultado demuestra que la técnica puede modificar exposición sistémica. Su tamaño y desenlace no permiten cuantificar una reducción de episodios de broncoespasmo o bradicardia ni asegurar equivalencia para todos los preparados. La oclusión tampoco elimina las contraindicaciones de un betabloqueante.
El volumen de la gota constituye otra oportunidad de mejora. En MyMiROPS, un ensayo cruzado y enmascarado con 83 prematuros, microgotas de una mezcla de fenilefrina al 1,67% y tropicamida al 0,33% mantuvieron eficacia midriática respecto a gotas convencionales; a los 45 minutos se observó una pequeña diferencia favorable a las microgotas. Algunas medidas cardiorrespiratorias favorecieron también esta estrategia.[4] Sin embargo, el desenlace compuesto de acontecimientos sistémicos a 48 horas no mostró diferencia significativa y la variabilidad del análisis farmacocinético impidió una comparación fiable de exposición total. Es una innovación prometedora que requiere conservar mezcla, volumen y población estudiados, no una invitación a modificar goteros domésticamente.
La evaluación de técnica debe repetirse cuando cambia el envase, aparece limitación funcional o la respuesta deja de ser consistente. Un dispositivo que facilita la primera dosis puede requerir aprendizaje adicional para su limpieza y montaje. La pregunta editorial y clínica es concreta: si el tratamiento fracasa por dificultades de administración, aumentar el número de medicamentos puede incrementar complejidad sin corregir el problema. Antes de atribuir resistencia farmacológica, comprobar cómo se administra ayuda a distinguir una necesidad de educación, de adaptación del dispositivo o de cambio terapéutico.
5.2. Vías subconjuntival, periocular e intrastromal
Sección titulada «5.2. Vías subconjuntival, periocular e intrastromal»Las vías locales inyectables acercan el medicamento a un tejido seleccionado, pero no constituyen un grupo homogéneo. La inyección subconjuntival deposita el preparado bajo la conjuntiva; la subtenoniana lo sitúa en relación con la cápsula de Tenon; otras técnicas perioculares utilizan planos orbitarios diferentes. La denominación «periocular» por sí sola no describe la localización exacta, la aguja o cánula utilizada ni la distribución resultante. Documentar el procedimiento permite interpretar la respuesta y reproducir la estrategia, especialmente cuando se comparan estudios o se atiende una complicación.
La elección de un depósito extraocular depende de que el fármaco pueda alcanzar el objetivo desde ese plano. Evitar la entrada deliberada en la cavidad vítrea puede resultar atractivo, pero no asegura mayor eficacia ni ausencia de riesgo ocular. Un corticosteroide periocular sigue pudiendo modificar la presión y otros tejidos sensibles. La persistencia del depósito añade otra consideración: administrar una sustancia que permanecerá cerca del ojo durante semanas limita la posibilidad de retirar rápidamente la exposición si aparece intolerancia. Vía y reversibilidad deben pensarse conjuntamente.
POINT ofrece una comparación especialmente útil. En edema macular uveítico, evaluó triamcinolona periocular, triamcinolona intravítrea e implante intravítreo de dexametasona. A las ocho semanas, las reducciones del grosor central respecto al basal fueron del 23%, 39% y 46%, respectivamente, con mayor mejoría visual en los dos grupos intravítreos.[5] La comparación muestra que aproximarse a la retina puede aportar eficacia adicional. También exige prudencia al atribuir el efecto: al comparar dexametasona implantada con triamcinolona periocular cambian vía, molécula y sistema de liberación, mientras que las dos ramas de triamcinolona conservan el principio activo.
El beneficio anatómico se acompañó de diferencias tensionales. En POINT, el riesgo de alcanzar presión intraocular de al menos 24 mmHg fue significativamente mayor con el implante de dexametasona que con triamcinolona periocular; para triamcinolona intravítrea, la estimación también fue mayor, pero su intervalo de confianza incluyó la ausencia de diferencia.[5] Esta precisión evita convertir una tendencia en certeza estadística. La selección debe considerar presión basal, antecedentes de respuesta esteroidea, necesidad de control rápido del edema y capacidad para tratar una elevación posterior.
La vía intrastromal plantea una pregunta distinta: depositar un antiinfeccioso alrededor o dentro del tejido corneal afectado puede aumentar su proximidad al microorganismo. La plausibilidad debe contrastarse con beneficio clínico. En MALIN, 70 pacientes con úlceras por hongos filamentosos fueron asignados a natamicina tópica con o sin voriconazol intrastromal. No se demostró mejoría del desenlace microbiológico principal ni de los principales resultados clínicos con la inyección añadida.[6] El aumento estimado de perforación fue impreciso y no significativo. El estudio no sustenta añadir sistemáticamente esa vía como tratamiento inicial.
Existe también investigación favorable en enfermedad recalcitrante. Un ensayo de 60 ojos comparó tres antifúngicos intrastromales añadidos a natamicina tópica y comunicó altas proporciones de resolución.[7] Sin embargo, todos recibieron una inyección: no hubo grupo tratado exclusivamente por vía tópica, por lo que no puede aislarse el beneficio de añadir la técnica. La natamicina intrastromal empleada era una preparación específica con ciclodextrina, elaborada y caracterizada para el estudio; no era el colirio habitual. Esa diferencia de formulación importa tanto como el resultado favorable y debe preservarse al explicar la propuesta.
La síntesis de ambos ensayos deja espacio para innovación en casos seleccionados, sin presentar la inyección como respuesta universal a penetración insuficiente. Profundidad, localización, microorganismo, tratamientos previos y amenaza de perforación definen problemas diferentes. En una córnea adelgazada, la decisión incluye el riesgo mecánico del procedimiento y la posibilidad de que la enfermedad requiera cirugía. La técnica debe estar integrada en una estrategia de control de la infección, con criterios de reevaluación, en lugar de prolongar una intervención por el mero hecho de ofrecer una vía más cercana al infiltrado.
5.3. Vías intracameral e intravítrea
Sección titulada «5.3. Vías intracameral e intravítrea»La administración intracameral introduce el medicamento en la cámara anterior; la intravítrea lo deposita en la cavidad vítrea. La proximidad anatómica no permite intercambiar ambas vías. Tampoco basta conocer el principio activo: concentración, excipientes, volumen y condiciones de preparación deben ser apropiados para el compartimento. La prescripción y la identificación de la jeringa necesitan expresar con claridad qué producto se administra, cuánta cantidad contiene y dónde se utilizará. Una etiqueta que solo nombra la molécula deja sin resolver parte esencial del tratamiento.
La cefuroxima intracameral ilustra la importancia de la preparación. Prokam está indicado en España para profilaxis de endoftalmitis tras cirugía de catarata; su ficha establece una dosis adulta de 1 mg en 0,1 mL de solución reconstituida. El vial contiene una cantidad mayor que la dosis administrada, y la reconstitución y extracción deben seguir las instrucciones específicas.[8] La misma ficha documenta toxicidad ocular tras errores de dilución con cefuroxima destinada a uso sistémico. El ejemplo muestra por qué un cálculo aparentemente sencillo exige un circuito de preparación y comprobación que evite confundir contenido del vial, concentración final y volumen inyectado.
En la inyección intravítrea, la prevención de infección comienza antes de introducir la aguja. El panel de Avery y colaboradores destacó la aplicación de povidona yodada y evitar el contacto de la aguja y del lugar de punción con los párpados. También señaló la falta de respaldo para antibióticos tópicos rutinarios antes, durante o después de la inyección.[9] La antisepsia reduce la contaminación en el momento crítico; un antibiótico posterior no sustituye una técnica aséptica. Esta distinción debe quedar clara cuando se diseñan protocolos y se informa al paciente.
Las recomendaciones de EURETINA describen anestesia tópica, separación palpebral y control de la contaminación oral durante la maniobra. Para la antisepsia conjuntival proponen povidona yodada al 5% durante al menos treinta segundos y consideran cada ojo un procedimiento independiente cuando se realizan inyecciones bilaterales.[10] Son recomendaciones de consenso que deben integrarse con la ficha del producto y el protocolo asistencial. La preparación secuencial de ambos ojos no significa reutilizar instrumental, guantes o material de administración entre ellos.
La ficha europea de Eylea exige administración por un médico cualificado, condiciones asépticas, anestesia y antiséptico adecuados. Advierte que la jeringa precargada puede contener más volumen que la dosis correspondiente y que una jeringa se destina a un solo ojo.[11] La precisión del dispositivo es parte del tratamiento: la marca de dosificación, la forma del émbolo y las instrucciones de preparación deben comprobarse para esa presentación. Las distintas concentraciones y dispositivos de una misma familia no justifican repetir de memoria el volumen utilizado con otra formulación.
Tras administrar, la evaluación incluye la situación tensional y la información sobre síntomas que requieren atención. Eylea recoge vigilancia de elevación de presión y comunicación inmediata de dolor, enrojecimiento, fotofobia o visión borrosa sugestivos de complicación.[11] La finalidad es que el paciente sepa cómo contactar y pueda obtener valoración, no solo que reciba una hoja de instrucciones. La organización de ese acceso forma parte de la seguridad de una vía que puede repetirse durante años.
La tolerancia al antiséptico merece atención sin debilitar la prevención. Un metanálisis de 2025 comparó clorhexidina y povidona yodada en siete estudios y no encontró diferencias significativas en endoftalmitis; algunas medidas de dolor y superficie favorecieron clorhexidina.[12] La ausencia de significación no establece equivalencia: para endoftalmitis con cultivo positivo, la OR fue 2,03, con intervalo del 95% de 0,74 a 5,58. La incertidumbre permite considerar alternativas protocolizadas en pacientes concretos, conservando la preparación oftálmica adecuada y evitando extrapolar a cualquier antiséptico cutáneo con el mismo nombre.
La vía intravítrea tiene así dos dimensiones inseparables. Una es farmacológica: alcanzar el compartimento y mantener exposición suficiente. La otra es asistencial: disponer de preparación fiable, personal entrenado, identificación del ojo, condiciones de administración y respuesta ante incidencias. Reducir visitas mediante medicamentos más duraderos puede aportar valor, pero no suprime la necesidad de vigilancia. Del mismo modo, una elevada actividad de inyecciones exige una organización que sostenga cada paso de seguridad, además de capacidad para atender la demanda.
5.4. Vía supracoroidea y otras vías locales
Sección titulada «5.4. Vía supracoroidea y otras vías locales»El espacio supracoroideo, entre esclera y coroides, ofrece un acceso dirigido a estructuras posteriores. PEACHTREE estudió CLS-TA, una suspensión específica de triamcinolona, en edema macular por uveítis no infecciosa.[13] Su interés consiste en modificar la distribución del tratamiento y comprobar si esa localización aporta beneficio clínico.
El ensayo asignó 160 participantes a CLS-TA o procedimiento simulado, al inicio y a las doce semanas. A la semana 24, ganaron al menos quince letras el 47% y el 16%, respectivamente; el grosor central disminuyó 153 y 18 μm.[13] Se permitió rescate desde la semana cuatro, y los análisis de eficacia arrastraron la última observación para datos posteriores al rescate o ausentes. No hubo comparación directa con otro corticosteroide local.
El rescate complica la comparación tensional entre grupos. Además, se excluyó presión superior a 22 mmHg o glaucoma no controlado.[13] La eficacia frente a simulación está demostrada; la ventaja tensional frente a alternativas activas requiere otra comparación. Esta distinción permite valorar una nueva opción sin prometer que elimina la respuesta esteroidea.
MAGNOLIA prolongó la observación en una muestra seleccionada de quienes habían completado PEACHTREE sin rescate. Incluyó 33 de 53 pacientes elegibles en los centros participantes; 28 procedían del grupo activo y cinco del control. Catorce de los 28 tratados no necesitaron rescate hasta aproximadamente nueve meses después de la segunda administración.[14] Es una señal de duración relevante para algunos pacientes. La selección, el tamaño reducido y la salida del seguimiento al requerir rescate impiden atribuir esa duración a todos los tratados. La publicación declara vínculos de varios autores con Clearside, incluidos empleados con participación accionarial.
La formulación y el dispositivo forman una unidad clínica. La ficha estadounidense de Xipere describe una suspensión de triamcinolona para uso supracoroideo con un microinyector específico, e incluye advertencias sobre presión ocular, glaucoma y catarata.[15] Ese documento establece condiciones en Estados Unidos; no acredita por sí mismo autorización o disponibilidad en España. En una monografía de contexto europeo, el ejemplo sirve para explicar una vía desarrollada clínicamente, manteniendo separadas evidencia de eficacia, presentación autorizada y condiciones locales de acceso.
La administración subretiniana persigue otro objetivo. Luxturna se administra tras vitrectomía mediante inyección subretiniana; su ficha europea excluye la administración intravítrea y detalla precauciones para proteger la fóvea.[16] El plano elegido facilita la llegada del vector a las células diana, pero incorpora riesgos y necesidades de cirugía vitreorretiniana. No puede sustituirse por una vía menos invasiva sin demostrar que el mismo producto mantiene distribución, eficacia y seguridad. En terapias avanzadas, modificar el lugar de depósito puede cambiar sustancialmente el comportamiento del tratamiento.
Estas experiencias ayudan a evaluar futuras plataformas. Una microaguja, cánula o reservorio aporta valor cuando permite alcanzar un objetivo con reproducibilidad y una carga aceptable de procedimientos. Deben examinarse no solo la inserción inicial, sino también preparación, fallo de administración, variabilidad entre operadores y seguimiento. Los desarrollos de liberación prolongada se estudian en el capítulo 8; aquí interesa reconocer que la duración depende de la combinación entre sustancia, formulación, compartimento y dispositivo. Una vía nueva amplía opciones, pero no convierte automáticamente en intercambiables los productos que comparten principio activo.
5.5. Administración sistémica y selección de vía
Sección titulada «5.5. Administración sistémica y selección de vía»La vía sistémica permite tratar enfermedad ocular mediante exposición circulante y puede actuar a la vez sobre ambos ojos o sobre manifestaciones extraoculares. La elección entre administración oral o parenteral depende del medicamento, de la rapidez requerida y de las condiciones del paciente. No constituye necesariamente el último escalón después de agotar todas las vías locales. En una enfermedad bilateral o multisistémica, puede ser la estrategia más coherente para controlar el proceso, mientras que una intervención local atiende una complicación concreta o un ojo con actividad persistente.
La comparación MUST muestra por qué conviene evaluar estrategias completas. En uveítis intermedia, posterior o panuveítis no infecciosa, comparó un implante quirúrgico de fluocinolona con corticosteroides sistémicos y, cuando estaba indicado, inmunosupresión. A los 54 meses, los resultados visuales fueron semejantes, aunque el implante mantuvo mejor control de inflamación; el edema macular tendió a converger con el tiempo.[17] Es posible, por tanto, que una estrategia controle mejor un marcador de actividad sin demostrar en ese momento mayor beneficio visual. La elección necesita integrar varios desenlaces y su evolución.
En el seguimiento a siete años, el cambio medio de agudeza visual favoreció al grupo inicialmente asignado a tratamiento sistémico en 7,2 letras, con intervalo del 95% de 2,1 a 12.[18] La prolongación fue observacional y no preespecificada; hubo pérdidas de aproximadamente el 30% y cambios de estrategia. El implante utilizado contenía 0,59 mg y requería colocación quirúrgica, de modo que sus resultados no deben trasladarse a todos los implantes actuales de fluocinolona. Aun con esas limitaciones, el estudio cuestiona la suposición de que reducir exposición sistémica asegure por sí mismo mejores resultados globales.
La seguridad tampoco puede resumirse como oposición entre toxicidad sistémica y ausencia de toxicidad local. En MUST fueron frecuentes las intervenciones oculares, especialmente en el grupo de implante, y muchos pacientes necesitaron tratamiento tensional o cirugía de catarata. La estrategia sistémica incorporaba inmunosupresores para limitar la dependencia de corticosteroides; no equivalía a mantener indefinidamente dosis altas de prednisona.[18] Comparar correctamente requiere especificar qué tratamiento acompañó a cada vía, cómo se vigiló y qué cambios se permitieron durante el seguimiento.
La adición de una vía sistémica también puede aportar daño sin beneficio demostrado. En MUTT II, 240 pacientes con queratitis filamentosa grave recibieron voriconazol oral o placebo, además de antifúngicos tópicos. No se observó una reducción significativa de perforación o queratoplastia terapéutica con el tratamiento oral: HR 0,82, intervalo del 95% de 0,57 a 1,18. Los acontecimientos adversos fueron más frecuentes con voriconazol.[19] Este resultado, obtenido en India y Nepal, no decide todas las infecciones fúngicas oculares. Sí demuestra que ampliar exposición por otra vía necesita una justificación específica y no solo la expectativa de «reforzar» el tratamiento.
Una forma útil de decidir es formular primero el problema que la vía debe resolver. Puede tratarse de llegar a una estructura poco accesible, controlar ambos ojos, reducir la dependencia de instilaciones, mantener efecto durante un periodo o actuar sobre enfermedad sistémica asociada. Después se identifican los costes clínicos de esa solución: exposición no deseada, procedimiento, persistencia difícil de revertir o necesidad de visitas. La tabla siguiente resume esa lectura y no sustituye las indicaciones de cada medicamento.
| Vía o estrategia | Ventaja que se busca | Condición decisiva para elegirla |
|---|---|---|
| Tópica | Acceso sencillo y tratamiento ajustable | Técnica reproducible, tolerancia y pauta viable |
| Subconjuntival/periocular | Depósito local próximo a tejidos seleccionados | Plano preciso, penetración suficiente y seguimiento del depósito |
| Intrastromal | Distribución dentro de la córnea afectada | Evidencia para la infección concreta y seguridad del tejido |
| Intracameral | Exposición directa del segmento anterior | Producto, concentración y preparación apropiados |
| Intravítrea | Acceso al compartimento vítreo y segmento posterior | Beneficio suficiente para justificar procedimiento y vigilancia |
| Supracoroidea | Distribución dirigida hacia estructuras posteriores | Formulación/dispositivo evaluados e indicación concreta |
| Subretiniana | Depósito junto a células diana retinianas | Procedimiento especializado y producto diseñado para ese plano |
| Sistémica | Control bilateral o de enfermedad general asociada | Balance de beneficio, comorbilidad, interacciones y monitorización |
La posibilidad de combinar vías debe valorarse con la misma precisión. Un tratamiento sistémico puede controlar la enfermedad y una intervención local resolver actividad residual, pero la combinación añade exposiciones y responsabilidades de seguimiento. Conviene documentar qué objetivo corresponde a cada componente y cuándo se reevaluará. Sin esa separación, una mejoría no permite saber qué intervención la produjo, y una complicación puede llevar a retirar el componente equivocado.
Finalmente, la capacidad para mantener la estrategia es parte de su efectividad. La distancia al centro, la ayuda disponible para gotas, las limitaciones de movilidad y la posibilidad de realizar controles pueden modificar la elección entre opciones clínicamente razonables. Deben incorporarse desde el principio, sin reducir la decisión a comodidad inmediata. Una vía adecuada es la que permite alcanzar el objetivo terapéutico y sostenerlo con seguimiento, información comprensible y una respuesta prevista cuando la evolución obliga a cambiar.