Capítulo 43. Otras aplicaciones farmacológicas en retina y coroides
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43.1. Edema macular de otras causas
Sección titulada «43.1. Edema macular de otras causas»La presencia de espacios quísticos en la tomografía de coherencia óptica (OCT) describe una alteración estructural; no identifica por sí sola la diana farmacológica. Después de una cirugía de catarata puede expresar inflamación con ruptura de la barrera hematorretiniana; en una uveítis, persistir cuando la actividad inflamatoria aparente es escasa; en una distrofia, acompañar disfunción del epitelio pigmentario y pérdida de fotorreceptores. Antes de reproducir una pauta empleada en edema diabético conviene reconstruir la cronología, revisar intervenciones y tratamientos, examinar el vítreo y relacionar la OCT con agudeza visual, síntomas y, cuando aporte información decisiva, angiografía. El síndrome de Irvine-Gass ilustra especialmente la necesidad de separar diagnóstico, evolución espontánea y respuesta atribuible al fármaco. [1]
En el edema macular pseudofáquico establecido, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tópicos, con o sin corticosteroide tópico, constituyen una aproximación frecuente. La inhibición de prostaglandinas ofrece una justificación biológica coherente, pero la solidez de la evidencia terapéutica es inferior a la familiaridad de esta práctica. La revisión Cochrane de nueve ensayos, con 390 participantes, calificó la evidencia como de certeza muy baja. La señal de beneficio en algunos estudios de edema crónico tratado durante al menos 90 días no demuestra que todos los pacientes deban recibir tres meses de tratamiento, ni establece una molécula o combinación universalmente superior. Los ensayos de prevención perioperatoria tampoco prueban automáticamente eficacia sobre un edema ya constituido. [2]
Una decisión razonable integra intensidad de los síntomas, tiempo de evolución y trayectoria de la OCT. En cuadros leves que mejoran puede resultar apropiado mantener una intervención limitada y reevaluar; la persistencia con deterioro funcional exige reconsiderar la causa y la vía de administración. La ausencia de recuperación visual pese a una reducción del espesor puede reflejar daño previo, comorbilidad o una diana incompletamente tratada. Escalar indefinidamente colirios sin revisar el diagnóstico añade exposición y dificulta interpretar la respuesta. La revisión sobre Irvine-Gass documenta opciones perioculares e intravítreas, incluyendo corticosteroides y anti-VEGF, pero también una literatura dominada por series y comparaciones pequeñas. La escalada debe presentarse como una decisión individual ante un problema persistente, no como una secuencia respaldada con la misma certeza en todos sus pasos. [1,2]
El edema uveítico dispone de comparaciones más informativas. En POINT, la triamcinolona periocular, la triamcinolona intravítrea y el implante intravítreo de dexametasona redujeron el espesor central a ocho semanas aproximadamente un 23%, un 39% y un 46%, respectivamente. Las estrategias intravítreas proporcionaron una mejoría visual mayor. La elevación tensional fue más frecuente, aunque no todas las comparaciones individuales de este riesgo alcanzaron significación estadística. El resultado ayuda a decidir cuánto se gana al llevar el corticosteroide al compartimento posterior; no convierte la mayor respuesta anatómica en una preferencia automática para un ojo con glaucoma avanzado o una respuesta hipertensiva previa. [3]
MERIT estudió una pregunta distinta: edema persistente o recurrente con uveítis inactiva o mínimamente activa. A las doce semanas, el implante de dexametasona redujo el espesor central más que metotrexato o ranibizumab intravítreos —aproximadamente un 35%, un 11% y un 22%— y fue el único grupo con mejoría visual media estadísticamente significativa respecto al inicio. La mayor eficacia se acompañó de más elevaciones de presión. A las 24 semanas, la interpretación requiere incorporar el rescate: habían recibido tratamientos no asignados el 55% del grupo de metotrexato, el 37% del de ranibizumab y el 7% del de dexametasona; la mayoría de esos rescates fueron corticosteroides. La convergencia posterior de algunos resultados no demuestra equivalencia de los tres medicamentos mantenidos como monoterapia. [4,5]
La vía supracoroidea representa una oportunidad para dirigir corticosteroide hacia tejidos posteriores. En PEACHTREE, dos administraciones de triamcinolona supracoroidea de 4 mg, al inicio y a las doce semanas, consiguieron una ganancia de al menos quince letras a las 24 semanas en el 47% de los participantes frente al 16% con procedimiento simulado. Sin embargo, el 72% del control necesitó rescate, y sus acontecimientos tensionales se produjeron después de recibir corticosteroide local. Este diseño demuestra eficacia frente a la estrategia de control utilizada; no establece superioridad de seguridad frente a un corticosteroide intravítreo activo ni equivale a confirmar disponibilidad o autorización en España. [6]
La elección local también depende de la anatomía quirúrgica. La ficha española de Ozurdex contempla inflamación del segmento posterior por uveítis no infecciosa, pero no una indicación genérica para cualquier edema posoperatorio o hereditario. Deben revisarse infección, glaucoma y barreras anatómicas que impiden la migración del implante. Una cápsula posterior dañada y determinadas situaciones de afaquia o fijación de lente pueden constituir contraindicación o aumentar el riesgo de desplazamiento anterior y lesión corneal. Una buena respuesta inicial no elimina la necesidad de controles tensionales ni garantiza que repetir el implante conserve el mismo balance de beneficio y riesgo. [7]
Para otras etiologías poco frecuentes, PROMETHEUS aporta una señal controlada sobre ranibizumab: a los dos meses, la mejoría media fue de 5,7 letras frente a 2,9 con tratamiento simulado. El efecto medio entre grupos, de 2,8 letras, se obtuvo en una población heterogénea; después de ese momento ambos grupos podían recibir ranibizumab. Por tanto, el seguimiento anual no representa una comparación mantenida frente a placebo, ni permite asignar el mismo beneficio a cada causa minoritaria. Un edema asociado a inflamación, radiación u otra lesión requiere valorar qué componente es susceptible de mejorar y qué tratamiento etiológico debe acompañarlo. En particular, la antiangiogénesis no sustituye el control de una inflamación activa ni resuelve una causa mecánica. [8]
43.2. Coriorretinopatía serosa central
Sección titulada «43.2. Coriorretinopatía serosa central»La coriorretinopatía serosa central (CSC) obliga a cambiar el razonamiento: el líquido subretiniano no implica necesariamente neovascularización ni un proceso que deba tratarse con corticosteroides. La disfunción coroidea y del epitelio pigmentario configura un problema en el que importan la duración, la recurrencia, el daño retiniano y la presencia o ausencia de una red neovascular. La OCT define el líquido y las alteraciones de capas externas; la angiografía fluoresceínica, la indocianina verde y la OCT angiográfica pueden resolver preguntas distintas sobre fuga, extensión coroidea o neovascularización. La selección de pruebas debe responder a esas preguntas y orientar el área de tratamiento cuando se considere fotodinámica. [9]
En un primer episodio agudo, con evolución favorable y sin circunstancias que aconsejen intervenir antes, puede plantearse observación durante unos tres o cuatro meses. La decisión requiere seguimiento y una explicación de los síntomas; una agudeza visual relativamente conservada no excluye metamorfopsia, alteración del contraste o dificultad laboral. Recurrencia, bilateralidad, repercusión funcional importante y evolución previa pueden justificar tratamiento más temprano. Al revisar factores modificables debe interrogarse sobre corticosteroides por todas las vías, incluidos preparados inhalados, nasales y cutáneos. Su reducción o retirada, cuando sea clínicamente posible, se coordina con el responsable de la enfermedad de base; no se recomienda suspender bruscamente un tratamiento sistémico necesario. [9]
Para CSC crónica, la terapia fotodinámica (TFD) con verteporfina y parámetros reducidos ocupa un lugar relevante. PLACE comparó media dosis de verteporfina con láser micropulsado subumbral de alta densidad en 179 participantes. La desaparición completa del líquido subretiniano a las seis-ocho semanas se produjo en el 51,2% y el 13,8%, respectivamente; al final del seguimiento, en el 67,2% y el 28,8%. Hubo también una ventaja visual temprana, mientras que la calidad de vida no mostró una diferencia equivalente. El ensayo favorece el protocolo de TFD estudiado frente a ese protocolo concreto de micropulso; no permite atribuir idéntica eficacia o ineficacia a cualquier dispositivo, patrón de aplicación o variante de láser. [10]
La historia de eplerenona muestra por qué una hipótesis mecanística atractiva debe contrastarse en ensayos. VICI no encontró superioridad visual frente a placebo a los doce meses en CSC crónica: la diferencia ajustada fue de 1,73 letras, con intervalo de confianza del 95% de −1,12 a 4,57. SPECTRA, que comparó eplerenona con TFD a media dosis, encontró desaparición del líquido a los tres meses en el 17% y el 78%, respectivamente. La diferencia anatómica fue amplia, pero la agudeza visual no mostró superioridad estadísticamente significativa en esa visita. En conjunto, estos resultados no apoyan prescribir eplerenona de forma rutinaria para CSC ni presentar una reducción ocasional de líquido como confirmación de eficacia. [11,12]
Los seguimientos prolongados deben leerse a la luz de los cruces. A los 24 meses de SPECTRA, la mayoría de los participantes inicialmente asignados a eplerenona había recibido TFD de rescate. La similitud final de las tasas de resolución no demuestra que eplerenona y TFD funcionen igual por sí solas. El seguimiento combinado de PLACE y SPECTRA a cinco-diez años aporta información valiosa sobre evolución, pero conserva aproximadamente el 60% de la cohorte considerada y compara grupos definidos por el éxito inicial, con tratamientos posteriores y diferencias basales. Sirve para comprender persistencia y recurrencia; no constituye una comparación aleatorizada intacta durante siete años. [13,14]
La evidencia presenta un matiz que debe permanecer visible. La revisión Cochrane de 2025 reunió 67 ensayos con 4015 participantes, pero la red disponible para comparar determinadas intervenciones fue mucho menor y heterogénea. No estableció diferencias visuales con alta certeza entre las alternativas. Los puestos altos de una intervención en una clasificación probabilística de esa red no equivalen a eficacia clínica demostrada, especialmente cuando los estudios directos ofrecen resultados nulos. El informe de la American Academy of Ophthalmology distingue igualmente el respaldo anatómico de la TFD de la incertidumbre sobre algunos resultados visuales y a largo plazo. El consenso internacional de 2025 favorece la TFD en enfermedad crónica; expresa una interpretación clínica de la evidencia, no reemplaza los ensayos. [15,16,17]
Cuando no se dispone de TFD, la conducta debe adaptarse a localización y evolución. Una fuga focal suficientemente alejada del centro puede permitir considerar láser térmico en casos seleccionados; el micropulso constituye otra opción según experiencia y contexto, con las limitaciones comparativas señaladas. La inaccesibilidad temporal de verteporfina no transforma eplerenona en un tratamiento demostrado. Si existe neovascularización asociada, el anti-VEGF adquiere una diana identificable y puede integrarse con el manejo coroideo. En ausencia de neovascularización, no debe trasladarse sin más la pauta de una DMAE exudativa. Ante respuesta insuficiente procede revisar actividad, diagnóstico, extensión tratada y daño atrófico: eliminar líquido no regenera fotorreceptores perdidos. [9,17]
43.3. Neovascularización miópica y otras etiologías
Sección titulada «43.3. Neovascularización miópica y otras etiologías»En la miopía patológica, una lesión neovascular activa puede ocasionar una pérdida visual desproporcionada respecto a su tamaño. Identificarla de forma temprana abre una oportunidad terapéutica importante, pero la interpretación de líquido, hemorragia y metamorfopsia debe considerar otras alteraciones del ojo miope. Una vez confirmada la actividad, los anti-VEGF han cambiado el pronóstico de la complicación neovascular. Su éxito no equivale a detener la elongación axial, las alteraciones traccionales o la atrofia macular asociada a la miopía. Los resultados de los ensayos deben explicarse como tratamiento de una complicación concreta. [18,19]
RADIANCE comparó estrategias de ranibizumab 0,5 mg con TFD en 277 participantes. La mejoría media de agudeza visual durante los meses uno a tres fue de aproximadamente 10,5–10,6 letras con ranibizumab frente a 2,2 con TFD. La estrategia de retratamiento guiada por actividad alcanzó resultados no inferiores a la basada en estabilización visual, con menor mediana de inyecciones. A partir del tercer mes se permitió ranibizumab en el grupo inicialmente tratado con TFD, por lo que la evolución posterior incorpora ese rescate. La enseñanza práctica es responder a actividad documentada y vigilar la recurrencia; no imponer por analogía todos los intervalos o cargas utilizados en DMAE. [18]
MYRROR evaluó aflibercept 2 mg frente a inyección simulada y encontró a las 24 semanas una ganancia media de 12,1 letras frente a una pérdida de dos. El tratamiento se inició con una inyección y continuó según necesidad, sin una carga obligatoria de tres dosis para todos. El grupo simulado pasó a tratamiento activo después de la semana 24; la comparación a las 48 semanas expresa, por tanto, las consecuencias de iniciar antes o más tarde, además de los tratamientos recibidos. Aunque algunos ojos necesitan pocas inyecciones, ese promedio no justifica dar de alta sin seguimiento ni descartar una recurrencia porque haya transcurrido un intervalo prolongado. [19]
En España, deben vincularse indicación y presentación. La ficha de Lucentis contempla deterioro visual debido a neovascularización coroidea en adultos y establece una dosis de ranibizumab de 0,5 mg en 0,05 mL. La de Eylea 40 mg/mL incluye neovascularización coroidea secundaria a miopía patológica, con aflibercept 2 mg en 0,05 mL. Estas autorizaciones no se trasladan automáticamente a otra concentración, molécula o biosimilar sin revisar su ficha. En neovascularización miópica, los controles y el retratamiento se individualizan por signos de actividad y función; una mejoría temprana no elimina el riesgo de lesión atrófica posterior. [20,21]
MINERVA amplió la evidencia de ranibizumab a neovascularización por causas poco frecuentes. En 178 adultos, la ganancia media a los dos meses fue de 9,5 letras con ranibizumab frente a una pérdida de 0,4 con tratamiento simulado. Desde ese momento, ambos grupos pudieron recibir ranibizumab según necesidad; las ganancias próximas al año no representan una comparación mantenida frente a inactividad terapéutica. Además, las etiologías se distribuyeron en subgrupos pequeños y se excluyeron situaciones de inflamación o infección incontroladas. El beneficio global respalda tratar una red neovascular activa susceptible de antiangiogénesis, pero no demuestra idéntica magnitud de efecto en cada enfermedad rara. [22]
La neovascularización inflamatoria requiere especial coordinación entre retina y uveítis. Puede necesitar anti-VEGF para controlar exudación y, simultáneamente, tratamiento etiológico o inmunomodulador para la enfermedad que la origina. Interpretar toda lesión hiperreflectiva como una red vascular, o todo líquido como inflamación, conduce a tratamientos incompletos. La imagen multimodal y la evolución ayudan a diferenciar estos componentes. De forma análoga, en CSC con neovascularización, la respuesta anti-VEGF no borra el componente coroideo de base. La incertidumbre debe traducirse en una pregunta diagnóstica y un plan de reevaluación, no en una sucesión indefinida de inyecciones sin objetivo explícito. [22,9]
43.4. Terapia fotodinámica
Sección titulada «43.4. Terapia fotodinámica»La TFD combina un medicamento fotosensibilizante intravenoso con iluminación localizada. La verteporfina activada genera especies reactivas que producen daño vascular en el área expuesta; su utilidad depende de seleccionar el tejido diana y controlar la energía administrada. La ficha europea de Visudyne incluye determinadas formas de neovascularización coroidea subfoveal por DMAE y miopía patológica. Su empleo en CSC o hemangioma coroideo circunscrito se sitúa fuera de esas indicaciones autorizadas, aunque exista respaldo clínico para aplicaciones seleccionadas. Conviene explicitar esta diferencia en la información al paciente y en la documentación asistencial. [23]
El protocolo estándar utiliza verteporfina 6 mg/m² de superficie corporal, perfundida durante diez minutos. La iluminación se inicia quince minutos después del comienzo de la perfusión, no quince minutos después de terminarla. Se emplea luz roja de 689 ± 3 nm, con irradiancia de 600 mW/cm² durante 83 segundos, que proporciona aproximadamente 50 J/cm². Esa longitud de onda pertenece al espectro visible; no es radiación ultravioleta. La exactitud en el reloj, la superficie corporal, el tamaño de la lesión y la calibración del equipo forma parte del tratamiento farmacológico, porque modifica la exposición efectiva de los tejidos. [23]
En CSC se han desarrollado protocolos que reducen la dosis del fármaco o la energía luminosa para modular el efecto coroideo. «Media dosis» suele referirse a 3 mg/m² con los parámetros luminosos correspondientes al protocolo estudiado; «media fluencia» reduce la energía por unidad de superficie, habitualmente a 25 J/cm², sin significar necesariamente que también se reduzca la dosis intravenosa. Estos términos no son intercambiables. Acortar el tiempo manteniendo la irradiancia reduce la fluencia: a 600 mW/cm², unos 42 segundos proporcionan aproximadamente 25 J/cm². Nombrar solo la técnica sin detallar fármaco, irradiancia, tiempo y fluencia impide reproducirla y puede inducir errores. [9,23]
| Elemento | Protocolo estándar de ficha | Adaptación que exige identificación explícita |
|---|---|---|
| Verteporfina | 6 mg/m² intravenosos | Media dosis: 3 mg/m² en protocolos estudiados de CSC |
| Inicio de la luz | 15 minutos desde el inicio de la perfusión | No confundir con 15 minutos desde su final |
| Luz | 689 ± 3 nm; roja visible | Mantener compatibilidad y calibración del equipo |
| Irradiancia y tiempo | 600 mW/cm² durante 83 s | Cambiar cualquiera modifica la energía si no se compensa |
| Fluencia | 50 J/cm² | Media fluencia: aproximadamente 25 J/cm² |
| Indicación | Las recogidas en la ficha de Visudyne | CSC y hemangioma: aplicación fuera de ficha |
La preparación también contiene detalles que no deben sustituirse por hábitos de otros inyectables. Visudyne se reconstituye con agua para preparaciones inyectables y se diluye en glucosa al 5%; no debe diluirse en cloruro sódico, porque puede precipitar. La ficha indica filtro adecuado y uso único, con eliminación del sobrante. La organización para aprovechar recursos debe respetar esas instrucciones y los procedimientos de farmacia; la mera mención bibliográfica de compartir un vial no autoriza una reutilización improvisada. Si se produce extravasación, se detiene la perfusión y se protege el área de la luz, aplicando las medidas recogidas en la ficha. [23]
La fotoprotección sistémica persiste después de abandonar la consulta. Durante 48 horas deben evitarse exposición solar directa y fuentes luminosas intensas, con ropa protectora y gafas oscuras según las instrucciones del producto. Las cremas que bloquean radiación ultravioleta no ofrecen protección suficiente frente a la luz visible relevante para verteporfina. Tampoco se aconseja permanecer en oscuridad absoluta: la iluminación interior tenue favorece el fotoblanqueo. El paciente debe informar si necesita una intervención urgente o exposición a iluminación médica intensa durante ese periodo. Una explicación escrita, comprensible y anticipada resulta más útil que la instrucción imprecisa de «evitar el sol». [23]
Porfiria, hipersensibilidad y alteración hepática grave figuran entre las contraindicaciones. El embarazo exige valorar necesidad y balance de beneficio y riesgo según la ficha, sin convertir una cautela en una contraindicación formal distinta de la publicada. Durante la perfusión deben poder reconocerse y tratarse reacciones de hipersensibilidad. Ocularmente, la respuesta puede acompañarse de exudación transitoria y, según situación y protocolo, daño del epitelio pigmentario o de la circulación coroidea. Los parámetros reducidos buscan mejorar ese equilibrio; no eliminan todo riesgo ni garantizan recuperación visual en una mácula atrófica. [23,9]
El hemangioma coroideo circunscrito sintomático ofrece otra aplicación valiosa, especialmente cuando el desprendimiento seroso afecta a la mácula. Una serie prospectiva de 25 pacientes seguida durante cinco años comunicó control anatómico y resultados visuales favorables después de TFD. Su interés reside en la duración del seguimiento y la posibilidad de actuar sobre una lesión vascular focal; su tamaño y ausencia de comparación limitan la estimación de seguridad y de superioridad. Además, gran parte de esa serie utilizó una fluencia distinta del protocolo estándar. No debe extrapolarse ese régimen a CSC ni presentarse como dosis óptima universal para todo hemangioma. La valoración por una unidad con experiencia integra localización, exudación, función y alternativas. [24]
43.5. Enfermedades hereditarias: tratamientos no génicos y nutricionales
Sección titulada «43.5. Enfermedades hereditarias: tratamientos no génicos y nutricionales»La farmacología de las enfermedades hereditarias debe separar tres objetivos: tratar una complicación reversible, corregir una alteración metabólica específica y modificar la degeneración retiniana. Que un medicamento mejore el edema no demuestra que ralentice la distrofia; que una vitamina sea necesaria en una enfermedad de malabsorción no demuestra beneficio en cualquier retinosis pigmentaria. La revisión de la American Academy of Ophthalmology sobre suplementos en retinosis pigmentaria no encontró evidencia de alta calidad que justificara una eficacia general de los preparados estudiados. El diagnóstico clínico y molecular ayuda a evitar recomendaciones indiscriminadas y a identificar oportunidades terapéuticas concretas. [25]
El reanálisis de datos históricos de vitamina A y E incorpora información genética y un biomarcador electroretinográfico que modifica la interpretación de resultados antiguos. Al considerar esos elementos, no se mantiene un beneficio global robusto de vitamina A; persiste la señal desfavorable de vitamina E a las dosis suplementarias estudiadas. Los análisis por genotipo son exploratorios, con grupos pequeños y problemas de multiplicidad, y no constituyen un algoritmo validado para prescribir vitaminas según una variante. Tampoco se trata de un nuevo ensayo aleatorizado de suplementación. Este cambio de lectura muestra el valor de revisar críticamente tratamientos que adquirieron aceptación antes de disponer de mejor caracterización de los pacientes. [26]
La consecuencia práctica es evitar que el término «antioxidante» funcione como garantía de neuroprotección. Una formulación puede diferir de otra en composición, dosis, población y desenlace; los resultados de AREDS en DMAE, tratados en el capítulo 41, no se trasladan a una distrofia hereditaria. También importa diferenciar ingesta nutricional adecuada de megadosis farmacológicas. Ante un paciente que ya consume suplementos, conviene identificar composición y motivo de uso, revisar posibles duplicaciones y explicar qué beneficio está demostrado y cuál sigue siendo incierto. Suspender una promesa no sustentada puede acompañarse de un plan positivo de seguimiento, rehabilitación visual, asesoramiento genético y valoración de ensayos adecuados. [25,26]
Las enfermedades metabólicas constituyen excepciones relevantes. En abetalipoproteinemia, las alteraciones del transporte lipídico y la absorción de vitaminas liposolubles justifican una intervención nutricional y una reposición específica supervisadas por un equipo experto. Su propósito es prevenir o atenuar complicaciones retinianas, neurológicas y sistémicas; no garantiza recuperar tejido ya perdido. La necesidad de determinadas dosis de vitaminas A y E en este contexto no contradice la ausencia de una recomendación general para retinosis pigmentaria. Exige monitorización clínica y analítica, y atención a toxicidad, que puede aparecer incluso cuando una concentración plasmática aislada no parece excesiva. [27]
En enfermedad de Refsum del adulto, identificar la acumulación de ácido fitánico permite establecer tratamiento dietético y metabólico especializado, con medidas adicionales en situaciones seleccionadas. La importancia de reconocerla excede el ojo, por sus manifestaciones neurológicas y sistémicas. La posibilidad de modificar la exposición metabólica es clínicamente valiosa, pero no debe presentarse como restitución visual universal. En una distrofia acompañada de signos extraoculares, buscar una causa tratable puede aportar más que añadir empíricamente un suplemento inespecífico. Esta es una forma concreta de medicina de precisión que depende del diagnóstico correcto. [28]
El edema macular de la retinosis pigmentaria constituye una diana diferente. Una revisión sistemática encontró señales de reducción del espesor con inhibidores de la anhidrasa carbónica y corticosteroides locales, pero la mayoría de los trabajos fueron pequeños, heterogéneos o sin control. El metanálisis de inhibidores de anhidrasa estimó una reducción media aproximada de 46 micras, con variabilidad en cómo se medía el espesor. La respuesta anatómica puede acompañarse de poca ganancia visual cuando existen daño de fotorreceptores y alteración de la zona elipsoide. El objetivo es mejorar una complicación potencialmente reversible, no corregir la mutación ni demostrar protección general de la retina. [29]
Dorzolamida tópica y acetazolamida oral pueden considerarse en casos seleccionados, explicitando el uso fuera de las indicaciones retinianas de sus fichas. La vía tópica reduce parte de la carga sistémica, pero no elimina absorción ni contraindicaciones. Deben revisarse función renal, equilibrio ácido-base, antecedentes de litiasis, reacciones a sulfonamidas y medicación concomitante; la acetazolamida exige especial atención a electrolitos y hemograma durante tratamientos prolongados. La ficha de dorzolamida desaconseja su asociación con un inhibidor oral de anhidrasa por posibles efectos aditivos. La persistencia o recurrencia del edema puede aparecer incluso durante tratamiento continuo; la decisión de mantener, cambiar o interrumpir se basa en función, anatomía y tolerancia, con un plan de reevaluación. [30,31,29]
Los corticosteroides locales pueden ofrecer respuesta en edema refractario, con riesgos de catarata, hipertensión ocular e infección. El estado del cristalino y de la cápsula mantiene su importancia: la ausencia de cristalino no convierte automáticamente un implante en más seguro, porque determinadas condiciones anatómicas aumentan su riesgo de migración. La evidencia de anti-VEGF para edema de retinosis pigmentaria es limitada y discordante; no justifica considerarlo equivalente al tratamiento de una neovascularización activa. El tamaño de las series y la diferencia entre espesor y función aconsejan definir de antemano qué cambio constituirá una respuesta clínicamente útil. [29,7]
Entre las estrategias neuroprotectoras, N-acetilcisteína (NAC) busca reducir estrés oxidativo y preservar función de conos. Un ensayo de fase I abierto, con treinta pacientes, aportó datos de tolerabilidad y pequeñas señales funcionales; carecía de un grupo control y no demostró preservación anatómica duradera. Los síntomas gastrointestinales y la tolerancia condicionaron la dosificación. El protocolo publicado de NAC Attack plantea una evaluación aleatorizada de fase III con seguimiento prolongado, pero es un protocolo difundido como prepublicación, no un resultado de eficacia. Su existencia expresa una hipótesis madura para ser probada y no una indicación para automedicación con las dosis del ensayo. [32,33]
Los resultados negativos también protegen el desarrollo de una farmacología útil. El ensayo aleatorizado de ácido valproico en retinosis pigmentaria autosómica dominante no respaldó su utilización y mostró un resultado desfavorable en la medida campimétrica principal. La corrección editorial posterior afectó declaraciones de conflictos, afiliación y papel del financiador, no transformó el resultado en positivo. Un mecanismo propuesto, experiencias abiertas o la disponibilidad de un medicamento para otra enfermedad no bastan para recomendarlo como neuroprotector retiniano. [34]
En enfermedad de Stargardt, gildeuretinol acetato explora una estrategia distinta: modificar isotópicamente la vitamina A para reducir su dimerización y la formación de determinados productos tóxicos, manteniendo su función en el ciclo visual. TEASE-1, publicado en septiembre de 2026, ofrece una señal favorable sobre crecimiento de lesiones atróficas. El ensayo aleatorizó cincuenta participantes, pero el análisis principal incorporó también controles de historia natural y un cruce de parte del placebo a tratamiento. La reducción relativa del 21,6% correspondió a la pendiente de crecimiento de la raíz cuadrada del área de lesión, no a un porcentaje de recuperación visual ni a una reducción equivalente de área medida en mm². La sensibilidad restringida a participantes aleatorizados mantuvo una señal menor. [35]
La promesa merece atención precisamente porque necesita una interpretación rigurosa. TEASE-1 no demostró ventaja de agudeza visual a los 24 meses. Se describió un episodio de papiledema con oscurecimientos visuales transitorios y aumento de presión intracraneal durante la dosis de 24 mg, que se resolvió tras interrumpir el tratamiento y administrar acetazolamida; el tratamiento se reinició sin recurrencia comunicada. El tamaño del estudio, los controles externos, la combinación de dosis y la participación del promotor en diseño y publicación limitan las conclusiones definitivas. Gildeuretinol no es equivalente a tomar vitamina A comercial, y una publicación favorable no acredita por sí sola autorización o disponibilidad clínica. Su valor actual es abrir una vía plausible de modificación de enfermedad que debe confirmar beneficio funcional y seguridad en evaluaciones posteriores. [35]
La neuropatía óptica hereditaria de Leber y el tratamiento específico con idebenona se desarrollan en el apartado 49.6.