Apéndice D. Poblaciones especiales e interacciones
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D.1. Función renal y hepática
Sección titulada «D.1. Función renal y hepática»La etiqueta «insuficiencia renal» necesita una cifra, una fecha y una trayectoria clínica. Las fichas no siempre utilizan la misma medida de función renal; aclaramiento de creatinina y filtrado glomerular estimado no deben intercambiarse automáticamente. El objetivo de la matriz es localizar la restricción correcta, no construir una reducción universal de dosis.
| Situación y presentación | Qué cambia según la fuente | Acción de consulta y seguimiento |
|---|---|---|
| Dorzolamida, Trusopt, con insuficiencia renal grave | Contraindicación con aclaramiento de creatinina <30 mL/min o acidosis hiperclorémica | Revisar función renal y equilibrio ácido-base cuando corresponda; la vía tópica no elimina la restricción. [1] |
| Brinzolamida, Azopt, con insuficiencia renal o hepática | Contraindicada con aclaramiento <30 mL/min o acidosis hiperclorémica; no recomendada en insuficiencia hepática por falta de estudio | Elegir una alternativa apropiada y evitar atribuir seguridad a una dosis ocular pequeña. [2] |
| Acetazolamida, Edemox | Contraindicaciones: insuficiencia renal grave con filtración <10 mL/min, insuficiencia hepática grave o cirrosis, depleción de sodio/potasio y acidosis hiperclorémica, entre otras | No trasladar el umbral de 30 mL/min de los colirios a esta ficha ni interpretar valores superiores a 10 como ausencia de riesgo o de necesidad de ajuste. Revisar electrolitos, función renal y pauta completa. [3] |
| Valaciclovir, Valtrex | La dosis depende de indicación y aclaramiento de creatinina; la edad avanzada aumenta la necesidad de evaluar función renal e hidratación | Utilizar la tabla renal específica de la indicación. En hemodiálisis intermitente se administra después de la sesión. Los cambios rápidos de función renal requieren reevaluación. [4] |
El capítulo 37 desarrolla los inhibidores de anhidrasa carbónica y 17 los antivirales. Reducir una pauta por iniciativa del paciente no sustituye su reajuste médico. La ficha y el protocolo del servicio deben definir también qué hacer cuando la función cambia durante el tratamiento.
D.2. Comorbilidad cardiovascular, respiratoria y vulnerabilidad neurológica
Sección titulada «D.2. Comorbilidad cardiovascular, respiratoria y vulnerabilidad neurológica»| Contexto | Señal que modifica la selección | Consecuencia práctica |
|---|---|---|
| Timolol, Timoftol, en asma o antecedente de asma, EPOC grave o determinadas alteraciones cardiacas | Contraindicaciones de la presentación: incluyen bradicardia sinusal, enfermedad del nodo sinusal, bloqueo sinoauricular, bloqueo AV de segundo/tercer grado no controlado con marcapasos, insuficiencia cardiaca manifiesta y shock cardiogénico | Revisar antecedentes y medicación sistémica antes de iniciar. El colirio puede producir efectos sistémicos; la oclusión lagrimal no anula una contraindicación. [5] |
| Timolol junto a otros medicamentos que reducen frecuencia o conducción | Posible efecto aditivo con betabloqueantes orales, determinados antagonistas del calcio, antiarrítmicos y glucósidos cardiacos | Conciliar todos los productos, incluidas combinaciones fijas; valorar pulso, síntomas, presión y pruebas según contexto. [5] |
| Brimonidina, Alphagan, con susceptibilidad a somnolencia o fármacos depresores del SNC | Fatiga/somnolencia y posible potenciación con sedantes, opioides, alcohol o anestésicos | Valorar alerta, tolerabilidad, conducción y riesgo de errores. No atribuir un cambio cognitivo a la edad sin revisar exposición. [6] |
| Brimonidina en pediatría | Contraindicada en menores de 2 años; no recomendada en menores de 12 en esta ficha | La edad mínima de otra familia no sirve como permiso para brimonidina. La ausencia de somnolencia en una administración no demuestra seguridad mantenida. [6] |
Estos ejemplos deben integrarse con el objetivo tensional y el riesgo de progresión, desarrollados en 36 y 39. El cambio a otro tratamiento exige comprobar tanto la mejoría de tolerancia como la conservación del control ocular.
D.3. Embarazo y lactancia: decisiones separadas
Sección titulada «D.3. Embarazo y lactancia: decisiones separadas»La gestación, la planificación reproductiva y la lactancia no son una sola categoría. Debe constar si se trata de exposición materna, paterna, intrauterina o a través de leche. La urgencia y el riesgo visual de la enfermedad también forman parte de la decisión.
| Medicamento o contexto | Embarazo o planificación | Lactancia y delimitación |
|---|---|---|
| Metotrexato, Metoject | Contraindicado en embarazo; excluirlo antes de iniciar y seguir las medidas anticonceptivas de la ficha. La exposición paterna tiene una valoración y unos plazos diferentes | Contraindicado durante lactancia. La pauta de enfermedades inflamatorias es semanal; un error diario requiere evaluación urgente. [7] |
| Inmunomodulación por enfermedad inflamatoria | Las recomendaciones EULAR de 2025 consideran compatibles determinados fármacos, entre ellos azatioprina, ciclosporina y tacrolimus, dentro de su ámbito y valoración individual | EULAR contempla varias opciones compatibles con lactancia; ello no acredita por sí mismo eficacia para una uveítis concreta ni sustituye la ficha de cada presentación. [8] |
| Timolol oftálmico, Timoftol | Utilizar durante embarazo solo si resulta realmente necesario. Si se mantiene hasta el parto, monitorizar al neonato los primeros días | La ficha considera improbable que las cantidades en leche tras dosis terapéuticas oftálmicas provoquen betabloqueo clínico; no se extrapola a cualquier combinación fija. [5] |
| Brimonidina, Alphagan | Solo si el beneficio materno justifica el riesgo fetal, con seguridad gestacional no establecida | No debe administrarse durante lactancia según esta ficha. [6] |
| Ranibizumab, Lucentis | No usar durante embarazo salvo beneficio esperado superior al riesgo potencial. La ficha recomienda esperar al menos 3 meses tras la última dosis antes de concebir | La ficha europea no recomienda lactancia durante el uso; LactMed ofrece una valoración diferente, explicada a continuación. [9,10] |
| Adalimumab, Humira | Uso durante embarazo si es claramente necesario según ficha; informar a pediatría de exposición intrauterina | La ficha permite su uso durante lactancia. Las restricciones de vacunas vivas del lactante se relacionan con exposición intrauterina, hasta 5 meses después de la última inyección materna durante el embarazo. [11] |
LactMed, revisado el 15 de marzo de 2026, considera que la baja exposición esperada tras ranibizumab intravítreo no justifica suspender de forma sistemática la lactancia. Esa interpretación no modifica la ficha europea ni elimina la escasez de resultados clínicos infantiles. Ambas posiciones deben explicarse, valorando edad y prematuridad del lactante, alimentación exclusiva o mixta, urgencia materna y alternativas. No hay un plazo universal de extracción y descarte de leche que pueda deducirse de casos aislados.[9,10]
La ficha de adalimumab muestra por qué «biológico» no es una recomendación reproductiva común. Su valoración no se traslada a ranibizumab por compartir origen biotecnológico. Del mismo modo, un consenso reumatológico favorable a un medicamento debe aplicarse a la seguridad reproductiva que estudia, sin convertirlo en una comparación de eficacia ocular.[8,11] El razonamiento completo está en 12, 23 y 27.
D.4. Recién nacidos, lactantes y dispositivos
Sección titulada «D.4. Recién nacidos, lactantes y dispositivos»| Escenario | Restricción o diferencia relevante | Qué debe constar en el plan |
|---|---|---|
| Ceftriaxona Sala y prematuridad | Contraindicada en prematuros hasta 41 semanas de edad posmenstrual | Registrar edad gestacional y cronológica; una recomendación internacional menos restrictiva no modifica la ficha española. [12] |
| Ceftriaxona Sala en neonatos a término ≤28 días | Contraindicada con hiperbilirrubinemia, ictericia, hipoalbuminemia o acidosis; también si requieren o previsiblemente requerirán calcio intravenoso, incluida nutrición parenteral | No basta conocer bilirrubina: revisar toda la condición clínica y las perfusiones previstas. [12] |
| Anti-VEGF para ROP | Ranibizumab y aflibercept tienen dosis, volúmenes, dispositivos y criterios de indicación distintos | Identificar presentación, VISISURE o PICLEO según producto, masa/volumen y plan de vigilancia. La dosis adulta no se adapta mediante una estimación visual. [9,13] |
| Propranolol, Hemangiol, para hemangioma infantil que precise tratamiento sistémico | Riesgo de hipoglucemia; pauta ligada a alimentación. Restricciones de edad de inicio y contraindicaciones cardiopulmonares propias | Administrar durante o inmediatamente después de comer; omitir la dosis si el niño no come suficiente o vomita, conforme a ficha. Si escupe o no ingiere toda la dosis, no repetir antes de la siguiente programada. Usar su jeringa calibrada en mg de propranolol base. [14] |
En la localización periocular, tratar el hemangioma y proteger el desarrollo visual son objetivos complementarios. La refracción, la oclusión del eje y la ambliopía mantienen seguimiento aunque disminuya el volumen de la lesión. Las dosis y los criterios de selección están desarrollados en 56 y 57.
D.5. Interacciones que deben convertirse en una actuación explícita
Sección titulada «D.5. Interacciones que deben convertirse en una actuación explícita»La tabla distingue contraindicación de una interacción que exige valorar una alternativa, ajustar o monitorizar. La presencia de una alerta informática no establece por sí sola ni la causalidad de un síntoma ni el mejor cambio de tratamiento.
| Asociación | Problema documentado | Actuación que debe concretar el equipo |
|---|---|---|
| Metotrexato + trimetoprima/sulfametoxazol | Potenciación antifolato y riesgo de toxicidad hematológica; posible aumento de metotrexato libre | Revisar la necesidad y las alternativas antes de asociar; si se utiliza, justificar y definir vigilancia hematológica/renal. Fiebre, úlceras orales o citopenias requieren evaluación urgente. El ácido fólico no convierte automáticamente la combinación en segura. [7,15] |
| Trimetoprima/sulfametoxazol + warfarina | Potenciación del efecto anticoagulante | Coordinar control de anticoagulación y ajuste según resultados; no dejar la interacción como advertencia sin responsable. [15] |
| Trimetoprima/sulfametoxazol + otros fármacos que elevan potasio | Posible hiperpotasemia, especialmente relevante con comorbilidad renal | Revisar todos los tratamientos y planificar control de potasio y función renal según riesgo. [15] |
| Timolol + inhibidores de CYP2D6, como paroxetina o fluoxetina | Potenciación del betabloqueo sistémico descrita | Valorar pulso, síntomas y alternativas, además de revisar otros fármacos bradicardizantes. [5] |
| Brimonidina + IMAO, tricíclicos o mianserina | Contraindicación por efectos sobre la transmisión noradrenérgica en la ficha de Alphagan | Evitar la combinación; no sustituir la contraindicación por una simple reducción empírica de gotas. [6] |
| Maribavir + ganciclovir o valganciclovir | Antagonismo antiviral; asociación contraindicada | Coordinar el régimen con el equipo responsable de la infección. La ficha de maribavir corresponde a infección/enfermedad por CMV refractaria tras trasplante; no acredita por sí sola eficacia retiniana. [16] |
| Maribavir + tacrolimus, ciclosporina, sirolimus o everolimus | Posible incremento de exposición del inmunosupresor | Monitorizar concentraciones, especialmente al iniciar y al retirar maribavir, y reajustar según necesidad. [16] |
Los capítulos 17, 23, 36 y 59 explican la aplicación clínica. La coordinación debe incluir fechas: una interacción puede aparecer al iniciar un medicamento y reaparecer como infraexposición cuando se retira un inhibidor y se mantiene la dosis previamente reducida.
D.6. Fragilidad, dependencia y revisión de tratamientos
Sección titulada «D.6. Fragilidad, dependencia y revisión de tratamientos»Una revisión útil empieza por reconstruir lo que se administra realmente. Deben incluirse colirios, combinaciones fijas, suplementos, tratamientos a demanda y productos usados en otros centros. La capacidad de abrir el envase, alcanzar el ojo, reconocer el frasco y mantener el horario condiciona la exposición. La siguiente matriz es una propuesta organizativa, destinada a distribuir responsabilidades; no es una escala de fragilidad validada.
| Pregunta | Decisión que debe quedar registrada |
|---|---|
| ¿Existe una indicación actual y un objetivo visual reconocible? | Mantener, reevaluar o discutir retirada con el prescriptor responsable |
| ¿Se administra realmente como está escrito? | Corregir técnica, apoyo del cuidador o accesibilidad del sistema |
| ¿Hay duplicaciones o componentes ocultos en combinaciones? | Conciliar por principio activo y presentación |
| ¿Se sospecha daño atribuible al tratamiento? | Evaluar gravedad, alternativas, respuesta tras cambio y notificación cuando proceda |
| ¿Falta una intervención necesaria? | Resolver la omisión, aunque aumente inicialmente el número de tratamientos |
| ¿Quién comprobará el resultado del cambio? | Asignar responsable, plazo y medida de respuesta ocular y sistémica |
STOPP/START versión 3 ayuda a localizar prescripciones potencialmente inapropiadas y omisiones en personas mayores. Debe utilizarse con su corrección y suplementos, sin convertir cada señal en una orden automática de retirada.[17,18] Su función encaja con una revisión que conserve tanto beneficio visual como seguridad y carga asumible.
La desprescripción tampoco debe evaluarse solo por cuántos medicamentos se eliminan. Un ensayo de 2026 en personas mayores con hiperpolifarmacia aumentó los medicamentos retirados o reducidos, pero no demostró una diferencia significativa en calidad de vida ni en el total de tratamientos a los seis meses. Esa distinción obliga a comprobar qué gana el paciente, además de qué cambia en la lista.[19] Los capítulos 11, 12 y 59 desarrollan esta integración.