Capítulo 27. Biológicos y tratamientos inmunitarios dirigidos
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27.1 Dianas y formatos moleculares
Sección titulada «27.1 Dianas y formatos moleculares»La inflamación intraocular no depende de una única citocina. El TNF, las interleucinas, la activación linfocitaria y la señalización intracelular participan en redes cuya importancia cambia con la enfermedad y con su fase evolutiva. Un tratamiento dirigido permite intervenir en un componente definido de esa red, pero no garantiza una respuesta selectiva del ojo ni elimina la inmunosupresión sistémica. Por ello, la identificación de una diana en tejido inflamado constituye una justificación para investigar; la indicación clínica requiere demostrar que modificarla mejora un desenlace relevante. La expansión actual hacia nuevas citocinas, coestimulación linfocitaria y vías intracelulares ofrece oportunidades reales, aunque con grados de validación muy diferentes. [1]
El formato molecular ayuda a entender esas diferencias. Adalimumab es un anticuerpo monoclonal humano frente al TNF; infliximab es un anticuerpo quimérico murino-humano que reconoce TNF soluble y transmembrana. Ambos neutralizan una señal proinflamatoria, pero difieren en administración, exposición e inmunogenicidad. Sus denominaciones no permiten deducir por sí solas cuál funcionará mejor en un paciente. Tampoco la palabra «humano» significa incapacidad de inducir anticuerpos antifármaco. En la práctica importan la pauta realmente recibida, la respuesta ocular y sistémica, la tolerabilidad y la continuidad del tratamiento. [2,3]
Tocilizumab bloquea el receptor de IL-6, mientras que rituximab reconoce CD20 y produce depleción de linfocitos B. La primera intervención modifica una vía de señalización; la segunda cambia durante un periodo prolongado una población celular. Esta diferencia tiene consecuencias para la vigilancia: el bloqueo de IL-6 puede atenuar la respuesta de proteína C reactiva ante una infección; con rituximab son particularmente relevantes el estado frente a hepatitis B y las inmunoglobulinas. El mecanismo, por tanto, explica tanto una propuesta de beneficio como una necesidad de monitorización. [4,5]
Las pequeñas moléculas dirigidas constituyen un grupo distinto de los biológicos. Filgotinib es un inhibidor preferencial de JAK1 administrado por vía oral. Actúa sobre señalización intracelular compartida por varias citocinas y no sobre un único ligando extracelular. La selectividad es relativa y depende de la exposición; no equivale a actuar exclusivamente en una vía ni a estar libre de efectos sistémicos. Sus indicaciones españolas comprenden artritis reumatoide y colitis ulcerosa, sin autorización específica para uveítis en la ficha consultada. [6]
Conviene separar tres preguntas antes de prescribir: qué mecanismo se quiere modificar, qué resultado se espera y qué evidencia permite esperar ese resultado. Reducir células en cámara anterior, prevenir un fracaso durante la retirada de prednisona y mejorar un edema macular son objetivos relacionados, pero diferentes. También difieren la uveítis anterior pediátrica, la vasculitis retiniana de Behçet y la escleritis asociada a vasculitis sistémica. Un medicamento puede ser útil en uno de esos contextos sin constituir la opción preferente en todos. La estrategia clínica del capítulo 24 se completa aquí con esta lectura farmacológica de cada familia.
27.2 Anticuerpos y proteínas de fusión
Sección titulada «27.2 Anticuerpos y proteínas de fusión»Antagonismo del TNF: evidencia ocular y selección del formato
Sección titulada «Antagonismo del TNF: evidencia ocular y selección del formato»Adalimumab dispone de evidencia aleatorizada directamente ocular. VISUAL I estudió adultos con uveítis intermedia, posterior o panuveítis no infecciosa activa, acompañando el tratamiento de una pauta inicial de corticosteroides y su retirada protocolizada. En 217 participantes analizados, el riesgo de fracaso compuesto fue menor con adalimumab que con placebo: razón de riesgos instantáneos de 0,50, con intervalo de confianza del 95% de 0,36–0,70. El resultado sustenta su función ahorradora y de mantenimiento del control; no demuestra que deba sustituir por sí solo al tratamiento rápido de cualquier brote. [7]
VISUAL II abordó otra situación: enfermedad inicialmente inactiva, controlada con prednisona, que se retiraba durante el ensayo. El fracaso ocurrió en el 39% con adalimumab y en el 55% con placebo; la razón de riesgos fue 0,57, con intervalo de confianza de 0,39–0,84. Ambos estudios, patrocinados por AbbVie, evaluaron un desenlace compuesto que integraba signos inflamatorios y visión. La prevención del fracaso no equivale a curación ni establece una duración indefinida del tratamiento. La población de VISUAL II era adulta: la corrección editorial sustituyó el signo que erróneamente sugería inclusión de menores de 18 años. [8]
La ficha española indica adalimumab para determinadas uveítis no infecciosas intermedias, posteriores y panuveítis del adulto, y para uveítis anterior crónica no infecciosa desde los dos años cuando la terapia convencional es insuficiente, intolerable o inadecuada. En adultos, la pauta ocular es 80 mg subcutáneos de inicio y 40 mg en semanas alternas desde una semana después. En pediatría se emplean 20 mg cada dos semanas si el peso es inferior a 30 kg y 40 mg si es igual o superior, en combinación con metotrexato; la ficha contempla una carga inicial y señala las limitaciones de sus datos en los niños más pequeños. No deben trasladarse a la uveítis, sin justificación, las escaladas autorizadas para otras enfermedades. [2]
SYCAMORE demostró el beneficio de añadir adalimumab a metotrexato en uveítis asociada a artritis idiopática juvenil activa pese a este último. Su significado es específico: la asociación tiene respaldo en esa población, con más acontecimientos adversos que el control. No prueba que todos los niños necesiten el mismo biológico desde el diagnóstico ni permite presentar monoterapia y combinación como estrategias equivalentes. La administración domiciliaria exige instrucción, control de dosis y seguimiento ocular incluso cuando la artritis esté clínicamente tranquila. [9]
Infliximab mantiene un papel importante en determinadas inflamaciones graves. Las recomendaciones EULAR de 2025, publicadas en 2026, apoyan los anticuerpos anti-TNF en la afectación ocular de Behçet; la preferencia por infliximab en situaciones amenazantes incorpora también consenso experto. La rapidez buscada y la experiencia con perfusión favorecen su consideración en centros especializados, pero la ficha española de Remicade no contiene una indicación ocular específica. La recomendación clínica y la autorización regulatoria deben explicarse por separado. [10,3]
Etanercept ilustra por qué no basta seleccionar una diana. Es una proteína de fusión que funciona como receptor soluble del TNF, y su eficacia articular no permite considerarlo intercambiable con los anticuerpos monoclonales para prevenir uveítis. La actualización española ESPOGUIA diferencia las opciones cuando existe uveítis recurrente en espondiloartritis axial y favorece los anti-TNF monoclonales en ese contexto. Golimumab o certolizumab pueden entrar en decisiones reumatológicas individualizadas, pero la elección por enfermedad sistémica no otorga automáticamente una indicación ocular a cada producto. [11]
El repertorio biológico incluye también interferón alfa, una citocina con acción inmunomoduladora, diferente de los anticuerpos que neutralizan señales. EULAR reconoce su eficacia en uveítis de Behçet y describe posibilidades de remisión sostenida, pero señala su falta de disponibilidad en países europeos en la actualización consultada. Por ello, la evidencia histórica favorable no se traduce sin más en una opción accesible en España. No deben asumirse equivalencia de formulaciones ni disponibilidad de un preparado alternativo sin comprobar sus características y la vía de acceso. [10]
IL-6: una diana prometedora con resultados heterogéneos
Sección titulada «IL-6: una diana prometedora con resultados heterogéneos»El bloqueo de IL-6 tiene especial interés cuando persisten inflamación o edema macular pese a tratamientos previos. STOP-Uveitis asignó 37 pacientes a tocilizumab intravenoso a 4 u 8 mg/kg cada cuatro semanas. Observó mejorías anatómicas y funcionales a seis meses, pero comparó dosis sin placebo; los cambios respecto al inicio no prueban superioridad frente a otra estrategia. Su utilidad consiste en aportar una señal clínica y experiencia de seguridad, no en resolver por sí solo la posición del fármaco. [12]
APTITUDE examinó tocilizumab subcutáneo en uveítis juvenil refractaria a metotrexato y anti-TNF. Siete de 21 pacientes alcanzaron respuesta a doce semanas; la estimación estadística fue del 34%. El diseño exigía más de siete respuestas para justificar avanzar según el criterio previsto, por lo que no alcanzó el objetivo principal. La resolución de edema en tres de cuatro casos resulta estimulante, pero es demasiado pequeña para establecer una indicación preferente. Tampoco la comparación indirecta con STOP permite concluir que una vía sea superior: cambiaron edad, fenotipo, refractariedad y desenlace. [13]
El ensayo francés RUBI de 2026 añade una comparación directa entre adalimumab, anakinra y tocilizumab en uveítis no anterior activa y refractaria. El brazo de anakinra se interrumpió por falta de eficacia en los análisis intermedios. A dieciséis semanas, siete de 44 pacientes con adalimumab y siete de 50 con tocilizumab subcutáneo semanal cumplieron el criterio principal: mejoría de al menos dos pasos en la escala Miami de turbidez vítrea junto con dosis baja de corticosteroide. La diferencia estimada fue pequeña, pero su intervalo de credibilidad amplio; no demuestra equivalencia universal entre tratamientos. La exigencia del desenlace y la población refractaria impiden comparar esos porcentajes directamente con VISUAL o con series de edema. [14]
Sarilumab, otro antagonista del receptor de IL-6, se evaluó en SATURN. La respuesta primaria determinada por el lector central fue del 46,1% frente al 30,0% con placebo, sin diferencia estadísticamente significativa. Las señales favorables en agudeza visual o en la evaluación del investigador justifican interés, pero no convierten el ensayo en confirmatorio. El conjunto muestra que compartir receptor no asegura reproducir resultados entre moléculas, dosis o poblaciones. [15]
La administración intravítrea abre una posibilidad diferente. Vamikibart es un anticuerpo contra IL-6, diseñado para exposición ocular local. En DOVETAIL, fase I no aleatorizada con 37 participantes con edema macular uveítico, se observaron a doce semanas una ganancia media de 9,9 letras y una reducción de 165,1 µm del grosor central. Eran resultados exploratorios de un estudio cuyo objetivo principal era seguridad y tolerabilidad. La ausencia de vasculitis retiniana en una muestra así no excluye acontecimientos infrecuentes. El patrocinador, Roche, participó en diseño, análisis e informe del estudio. [16]
Al cierre bibliográfico también se habían comunicado resultados de fase III de MEERKAT y SANDCAT. El póster de COPHy 2026 informa de mejoras visuales y anatómicas, pero la interpretación debe conservar la discordancia: MEERKAT alcanzó significación en el objetivo primario, mientras SANDCAT no confirmó ese resultado según el análisis declarado por el promotor. En SANDCAT, la comparación de 1 mg frente a simulación tuvo un valor de p de 0,0699; los resultados favorables de 0,25 mg se comunicaron como nominales. Estas fuentes de congreso y del patrocinador amplían la información disponible, con menor detalle metodológico que un artículo completo. No constituyen dos confirmaciones inequívocas ni autorizan a improvisar preparaciones intravítreas con otros bloqueantes de IL-6. [17,18]
Depleción de células B, coestimulación y otras citocinas
Sección titulada «Depleción de células B, coestimulación y otras citocinas»Rituximab resulta especialmente pertinente cuando la inflamación ocular forma parte de una enfermedad sistémica mediada por mecanismos en los que participan células B. En escleritis refractaria, un ensayo de fases I/II con doce pacientes mostró mejoría en nueve; siete de esos respondedores necesitaron retratamiento. La aleatorización comparaba dosis, sin placebo, y no demuestra superioridad frente a otras alternativas. Debe distinguirse la indicación autorizada para granulomatosis con poliangeítis o poliangeítis microscópica activa y grave del uso para escleritis aislada. [19,5]
Abatacept es una proteína de fusión que modula la coestimulación de linfocitos T; su experiencia ocular procede principalmente de series pequeñas. El bloqueo de IL-1 mediante anakinra o canakinumab conserva interés en fenotipos autoinflamatorios seleccionados. Sin embargo, RUBI obliga a reconocer el resultado desfavorable de anakinra en la población refractaria estudiada. No es razonable agrupar todas las uveítis bajo una indicación común por el hecho de que una citocina participe en su patogenia. [1,14]
Dos programas negativos refuerzan esta enseñanza. Los tres ensayos subcutáneos de secukinumab, dirigido contra IL-17A, no alcanzaron sus objetivos primarios en las poblaciones examinadas. Gevokizumab, dirigido contra IL-1β, tampoco confirmó la prevención de recaídas en el ensayo de uveítis de Behçet. Son resultados que delimitan usos y orientan nuevas hipótesis sobre selección y exposición; las mejorías secundarias o las series favorables previas no deben ocultarlos. [20,21]
27.3 Pequeñas moléculas dirigidas
Sección titulada «27.3 Pequeñas moléculas dirigidas»La inhibición de JAK ofrece administración oral y una intervención simultánea sobre varias señales inmunitarias. Esa flexibilidad puede resultar valiosa cuando han fallado opciones convencionales o biológicas, pero exige evaluar un perfil propio de riesgo. No debe confundirse facilidad de administración con simplicidad del seguimiento. El hecho de que una molécula tenga autorización para artritis o dermatitis tampoco demuestra que controle la inflamación intraocular asociada.
HUMBOLDT comparó filgotinib 200 mg diarios con placebo en uveítis intermedia, posterior o panuveítis activa. Se aleatorizaron 74 pacientes de los 248 previstos; el patrocinador detuvo el programa por razones empresariales, no por una conclusión de eficacia o seguridad. El análisis evaluable incluyó 66 pacientes que no habían abandonado antes de la semana seis. El fracaso a semana veinticuatro ocurrió en 12 de 32 con filgotinib y en 23 de 34 con placebo. La señal fue favorable, pero las pruebas se consideraron exploratorias tras la interrupción, con valores de p nominales y menor información de seguridad. [22]
La interpretación clínica de ese ensayo requiere conservar el tratamiento acompañante: todos recibieron inicialmente prednisona, con retirada prevista a semana quince. El resultado respalda investigación como tratamiento ahorrador, sin demostrar monoterapia suficiente durante un brote. Tampoco hubo diferencia en el tiempo hasta desarrollar edema macular. Los acontecimientos adversos graves se notificaron en cinco de 37 tratados con filgotinib y en dos de 35 con placebo. Su tamaño no permite excluir complicaciones infrecuentes ni trasladar directamente el balance de beneficio y riesgo a todos los pacientes con uveítis. [22]
JUVE-BRIGHT aporta un resultado distinto con baricitinib. De 29 niños tratados, 24 recibieron baricitinib y cinco adalimumab; solo una parte de la población fue aleatorizada, mientras los pacientes previamente refractarios a biológicos se asignaron a baricitinib. La respuesta primaria a veinticuatro semanas se alcanzó en ocho de 24, un 33,3%, y no cumplió el criterio bayesiano de éxito. Las mejorías de menor magnitud observadas en algunos niños no sustituyen ese desenlace. A su vez, el pequeño brazo de adalimumab era una referencia activa y no permite calcular una superioridad robusta entre medicamentos. El estudio, patrocinado por Lilly, evita que la promesa de la clase se presente como eficacia pediátrica ya confirmada. [23]
La ficha española de baricitinib incluye determinadas formas de artritis idiopática juvenil desde los dos años, pero no una indicación específica para la uveítis. Esta diferencia importa cuando el ojo continúa activo a pesar de la mejoría articular. La selección necesita valorar ambos órganos y reconocer que la evidencia ocular de un JAK no valida automáticamente a los demás. La dosis de un ensayo tampoco se convierte en pauta autorizada por aparecer en una publicación. [24]
La experiencia con upadacitinib muestra potencial y heterogeneidad. Una serie retrospectiva de doce casos publicada en 2026 describió control completo en cinco, parcial en tres y ausencia de respuesta en cuatro. Cuatro pacientes suspendieron el medicamento, incluidos dos con buen resultado oftalmológico. El informe ayuda a anticipar que puede haber respuestas clínicamente valiosas y también fracasos; sin comparación ni selección aleatoria, no identifica todavía al candidato ideal. Otras propuestas, como la inhibición conjunta de JAK1/TYK2 con brepocitinib, deben distinguirse según el nivel real de publicación disponible. Las comunicaciones de desarrollo clínico orientan expectativas, pero no bastan para establecer superioridad terapéutica. [25,1]
La seguridad requiere integrar evidencia procedente de otras enfermedades sin falsear su aplicabilidad. ORAL Surveillance estudió tofacitinib en artritis reumatoide, en personas de al menos cincuenta años con factores adicionales de riesgo cardiovascular. No demostró no inferioridad frente a anti-TNF para acontecimientos cardiovasculares mayores y cáncer. No era un ensayo de uveítis ni permite atribuir el mismo riesgo absoluto a un adulto joven sin comorbilidades, pero aporta información que no puede ignorarse al valorar la clase. [26]
La revisión europea establece que determinados inhibidores de JAK solo deben utilizarse si no hay alternativas adecuadas en personas de 65 años o más, con riesgo cardiovascular relevante, tabaquismo actual o prolongado previo, o factores de riesgo de cáncer; también exige cautela por tromboembolismo venoso. La elección debe documentar esos factores, antecedentes infecciosos y necesidad de otros inmunosupresores. En filgotinib y baricitinib, gestación, función orgánica, hemograma y otras precauciones se rigen por sus fichas respectivas. La preferencia por una opción oral debe incorporarse a esta valoración, sin sustituirla. [27,6,24]
27.4 Biosimilares e inmunogenicidad
Sección titulada «27.4 Biosimilares e inmunogenicidad»Los biosimilares permiten ampliar el acceso a tratamientos biológicos con una evaluación regulatoria de comparabilidad respecto a un producto de referencia. En la Unión Europea, la extrapolación de indicaciones se sustenta en el conjunto de evidencia analítica, funcional y clínica; no exige repetir todos los ensayos originales para cada enfermedad. Esto representa una ventaja para la sostenibilidad y para la continuidad asistencial. No obstante, autorización europea, disponibilidad comercial, financiación y sustitución en un sistema sanitario son cuestiones relacionadas, pero diferentes. [28]
La evidencia ocular adicional ofrece información clínica útil. Una cohorte retrospectiva multicéntrica de 148 pacientes y 260 ojos comparó adalimumab original y biosimilares como primer biológico. A doce meses, las recaídas estimadas fueron del 24,2% y del 28,3%, respectivamente, con un riesgo relativo de 1,17 e intervalo de confianza de 0,58–1,77. Los resultados no mostraron una diferencia clara, pero la amplitud del intervalo y el diseño observacional impiden describirlos como un ensayo formal de no inferioridad. Tampoco equivalen a estudiar cambios repetidos de producto en pacientes ya estables. [29]
Un cambio a biosimilar debe preservar la continuidad de dosis y permitir reconocer el producto efectivamente administrado. Es útil documentar actividad ocular antes del cambio, comprobar que el paciente comprende el dispositivo y registrar nombre comercial y lote. La trazabilidad, requerida para los medicamentos biológicos, facilita investigar una reacción o una pérdida de respuesta. Un síntoma posterior al cambio merece evaluación, sin atribuirlo automáticamente a diferencias moleculares ni descartarlo por expectativas negativas. La equivalencia regulatoria y la atención a la experiencia individual son compatibles. [28,2]
La inmunogenicidad aporta una explicación posible para algunas pérdidas de eficacia, pero requiere interpretación clínica. En una cohorte prospectiva de 25 pacientes con uveítis tratados con adalimumab se detectaron anticuerpos antifármaco en ocho en algún momento: persistentes en cuatro y transitorios en otros cuatro. Los persistentes se asociaron con concentraciones indetectables y peor respuesta; los transitorios no mostraron esa misma relación. El hallazgo demuestra por qué un resultado positivo aislado no basta para declarar fracaso inmunológico. El estudio tampoco establece un umbral de concentración terapéutica aplicable a toda uveítis. [30]
Ante una recaída, primero hay que confirmar actividad inflamatoria y revisar adherencia, intervalos reales, técnica y tratamiento concomitante. Después, la concentración del fármaco y los anticuerpos pueden ayudar si están disponibles y si su resultado cambiará la conducta. Una concentración baja sin anticuerpos persistentes puede sugerir exposición insuficiente; una baja con anticuerpos relevantes orienta hacia pérdida mediada por inmunogenicidad. La actividad con exposición aparentemente adecuada plantea, entre otras posibilidades, que la diana sea insuficiente o el diagnóstico necesite revisión. Son interpretaciones condicionadas por el momento de la muestra y el ensayo utilizado, no un algoritmo universal validado. [30]
La intensificación de adalimumab ofrece una posibilidad de rescate, aunque debe diferenciarse de la pauta ocular de ficha. En una serie retrospectiva multicéntrica de cincuenta pacientes, el paso a administración semanal alcanzó éxito compuesto en el 52% a seis meses. No se comparó de forma aleatorizada con cambiar de biológico o de mecanismo, y los predictores por fenotipo necesitan confirmación. Puede considerarse en decisiones especializadas, especialmente si existe una explicación de exposición insuficiente, documentando el empleo fuera de pauta autorizada y evitando una escalada indefinida sin objetivo verificable. [31,2]
Combinar un biológico con metotrexato puede responder al control de la enfermedad y a consideraciones de inmunogenicidad. La ficha de adalimumab describe menor formación de anticuerpos con metotrexato en determinadas poblaciones reumatológicas; el pequeño estudio ocular de Cordero-Coma no mostró protección clara por inmunosupresión concomitante. Son fuentes con poblaciones y potencia diferentes. La asociación no debe prometer ausencia de anticuerpos ni utilizarse sin ponderar tolerancia, embarazo, función hepática y riesgo infeccioso. [2,30]
27.5 Infecciones, cribado y monitorización
Sección titulada «27.5 Infecciones, cribado y monitorización»La seguridad comienza antes de la primera dosis y continúa durante el tratamiento y después de algunas retiradas. El cribado debe responder al fármaco previsto, a la inmunosupresión acumulada y a los antecedentes. Una historia de infecciones recurrentes, exposición a tuberculosis, viajes relevantes, enfermedad pulmonar, diabetes, neoplasias o episodios neurológicos puede modificar la elección. Además del diagnóstico ocular, conviene dejar definido quién revisará la analítica, quién coordinará vacunas y profilaxis y a quién debe contactar el paciente ante una incidencia. La monitorización compartida funciona mejor cuando las responsabilidades son explícitas. [2,4,5]
EULAR recomienda cribado de tuberculosis antes de biológicos y tratamientos sintéticos dirigidos. Habitualmente incluye evaluación clínica, radiografía de tórax y prueba de liberación de interferón gamma, preferida a la tuberculina cuando está disponible. Un resultado negativo no excluye tuberculosis activa ni garantiza ausencia de infección latente en un inmunodeprimido. La profilaxis y el momento de inicio del tratamiento inmunitario requieren valoración específica; no existe una frecuencia universal de repetición del cribado aplicable a todos. Si cambian la exposición o el riesgo, debe reconsiderarse. [32]
El estado frente a hepatitis B se caracteriza con HBsAg, anti-HBc y anti-HBs. La revisión de evidencia que informa EULAR muestra que la infección resuelta no elimina el riesgo de reactivación, especialmente con rituximab y con inmunosupresión concomitante. Un anti-HBc positivo no debe reducirse a una anotación histórica. Requiere un plan de seguimiento o profilaxis según serología, ADN viral y tratamiento previsto, coordinado con el especialista correspondiente. Para anti-CD20 puede considerarse profilaxis incluso con ADN inicialmente negativo. La ficha de rituximab exige cribado y consulta especializada cuando la serología es positiva. [33,32,5]
También deben valorarse VIH y hepatitis C antes de iniciar el tratamiento; una detección de ARN de VHC exige derivación para tratamiento antiviral. La profilaxis frente a Pneumocystis jirovecii se considera especialmente cuando se combinan inmunosupresores y corticosteroides a dosis altas. La evidencia señala beneficio en situaciones con prednisona por encima de 15–30 mg diarios durante más de dos a cuatro semanas, pero esos intervalos no son un mandato automático aislado del contexto. Edad, linfopenia, enfermedad pulmonar y otros fármacos completan la estimación; la asociación de cotrimoxazol con metotrexato necesita especial atención por toxicidad hematológica. [32,33]
La vacunación se revisa antes de iniciar inmunomodulación, con atención a la pérdida de oportunidades cuando se administra una terapia de efecto prolongado. Las fichas de tocilizumab y baricitinib recomiendan actualizar el calendario y evitar vacunas vivas durante el tratamiento en las condiciones especificadas. Con rituximab, las vacunas inactivadas pueden producir respuestas menores, de modo que su planificación debe preceder, cuando sea posible, a la depleción de células B. Una vacuna previa no excluye la necesidad de investigar síntomas compatibles con infección. Los intervalos concretos se individualizan según vacuna, medicamento y recomendaciones aplicables. [4,24,5]
La vigilancia analítica tampoco es uniforme. Con bloqueo de IL-6 se controlan hemograma, transaminasas y lípidos; deben reconocerse neutropenia, hepatotoxicidad y síntomas de diverticulitis o perforación. La ficha de tocilizumab sitúa la evaluación lipídica inicial entre cuatro y ocho semanas en las indicaciones reumatológicas descritas. Con baricitinib, la función renal influye en la exposición y la dosis, y los lípidos se revisan aproximadamente a doce semanas. Con rituximab se determinan inmunoglobulinas antes del tratamiento y se reevalúa el riesgo infeccioso antes de nuevos ciclos. Las pautas oculares fuera de ficha necesitan un protocolo explícito, no la ausencia de controles por falta de indicación autorizada. [4,24,5]
Los anti-TNF requieren atención a insuficiencia cardiaca y desmielinización. Adalimumab está contraindicado en insuficiencia cardiaca moderada o grave según la clasificación especificada en ficha. En uveítis intermedia, la asociación con enfermedad desmielinizante hace relevante la valoración neurológica antes y durante su empleo. En cualquier biológico, fiebre, disnea, síntomas neurológicos o deterioro visual nuevo deben activar una evaluación; el deterioro ocular puede ser infección oportunista y no recaída autoinmune. Con tocilizumab, una proteína C reactiva poco elevada no descarta una infección importante. [2,3,4]
Por último, dirigir el mecanismo no evita interacciones. El bloqueo de IL-6 puede restaurar actividad de enzimas hepáticas previamente inhibida por la inflamación y modificar la exposición a otros medicamentos. La combinación rutinaria de varios biológicos no se justifica por la idea de bloquear más dianas: adalimumab e infliximab desaconsejan asociaciones con anakinra o abatacept por su balance de seguridad. El seguimiento integra control ocular, función sistémica, dosis de corticosteroide, carga de tratamiento y preferencias. Una terapia eficaz es la que conserva ese balance de manera sostenida y permite reconocer pronto cuándo debe ajustarse o cambiarse. [4,2,3]