Capítulo 22. Antiinflamatorios no esteroideos
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22.1. Inhibición de ciclooxigenasa
Sección titulada «22.1. Inhibición de ciclooxigenasa»Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) reducen la formación de prostanoides mediante la inhibición de ciclooxigenasa. Este mecanismo permite intervenir sobre fenómenos que acompañan a la agresión quirúrgica, como la inflamación y la miosis inducida durante la intervención. La actividad farmacológica no equivale a bloquear todas las vías inflamatorias: mediadores y células que participan en una uveítis intensa pueden requerir otras estrategias. Por ello, compartir el calificativo de antiinflamatorio no convierte a un AINE en sustituto universal de un corticosteroide ni de un inmunomodulador.[1]
La relación entre COX-1 y COX-2 proporciona un marco útil, aunque insuficiente para ordenar colirios por eficacia. Las concentraciones inhibitorias obtenidas en el laboratorio dependen del sistema experimental y no representan directamente la exposición del tejido ocular. Cambiar vehículo, concentración o frecuencia modifica esa exposición. Nepafenaco añade la particularidad de ser un profármaco que se transforma en amfenaco; su bioactivación y penetración explican el desarrollo de esta formulación, pero las comparaciones farmacológicas no demuestran por sí mismas superioridad clínica frente a otros AINE.[1]
La pregunta relevante para el clínico es qué intervención se ha probado en qué paciente. Reducir inflamación anterior, mantener la pupila durante una catarata y prevenir engrosamiento macular son objetivos diferentes. Aunque pueden coexistir en una misma operación, no exigen necesariamente idéntica duración de tratamiento. Tampoco la demostración de llegada de una molécula a tejidos posteriores acredita que trate cualquier edema retiniano. La indicación de nepafenaco para reducir el riesgo de edema después de catarata en adultos diabéticos delimita una situación preventiva concreta. No constituye una autorización general para tratar edema macular diabético preexistente.[2,3]
Conviene distinguir concentración del frasco, cantidad administrada y exposición efectiva. Una suspensión al 0,3% una vez al día no es intercambiable gota por gota con otra al 0,1% tres veces al día, aunque ambas puedan ofrecer pautas válidas para determinadas indicaciones. El tamaño de partícula, la homogeneidad de la suspensión, la técnica de instilación y el cumplimiento forman parte del tratamiento. Triplicar de forma inadvertida la frecuencia de la presentación más concentrada no reproduce el régimen evaluado. La conciliación debe identificar el envase, además del nombre de la molécula.[2,3]
El beneficio también depende del momento. Una pauta breve dirigida a la respuesta quirúrgica requiere una fecha de finalización; una enfermedad inflamatoria recurrente exige reevaluar la causa de las recaídas. Mantener indefinidamente un colirio porque el ojo pareció mejorar puede confundir el efecto del medicamento con la recuperación natural y acumular exposición corneal. En sentido inverso, una respuesta insuficiente obliga a revisar el diagnóstico, la administración y la intensidad del proceso antes de aumentar frecuencia o asociar otro AINE. Las fichas de bromfenaco y ketorolaco subrayan que el tratamiento prolongado y la vulnerabilidad de la córnea modifican el balance de seguridad.[4,5]
22.2. Formulaciones oculares
Sección titulada «22.2. Formulaciones oculares»Bromfenaco, nepafenaco, ketorolaco y diclofenaco ilustran la diversidad disponible en las fuentes regulatorias españolas consultadas. La elección no debe descansar exclusivamente en una supuesta potencia de clase. Interesan la indicación autorizada, la frecuencia que el paciente puede cumplir, el vehículo, los excipientes y las condiciones de su superficie ocular. Una formulación sin conservantes reduce una exposición evitable a estos componentes, pero sigue conteniendo un AINE capaz de causar toxicidad propia. El sistema multidosis sin conservantes de Dicloabak muestra, además, que multidosis no significa necesariamente conservación química.[6]
Yellox contiene bromfenaco 0,9 mg/mL, equivalente al 0,09%, en solución. Su ficha contempla el tratamiento de la inflamación posoperatoria de catarata en adultos, con una gota dos veces al día desde el día siguiente a la cirugía durante dos semanas; no debe prolongarse más allá de ese periodo. El régimen constituye una referencia regulatoria específica. La utilización preoperatoria o para otros objetivos requiere identificar la diferencia respecto de la ficha, incluso cuando exista un ensayo que la haya estudiado.[4]
Nevanac se presenta en suspensiones de 1 y 3 mg/mL, equivalentes al 0,1% y al 0,3%. La primera se administra tres veces al día y la segunda una vez al día. Para dolor e inflamación asociados a catarata, ambas fichas contemplan inicio el día anterior, administración el día de la intervención y continuidad durante dos semanas, con posible extensión a tres según criterio médico. También recogen una dosis adicional antes de la cirugía. En la reducción del riesgo de edema macular posoperatorio en adultos diabéticos, el tratamiento puede mantenerse hasta 60 días después de operar. La concentración no permite omitir estas diferencias de pauta e indicación.[2,3]
Acular contiene ketorolaco trometamol 5 mg/mL, equivalente al 0,5%. La pauta española de profilaxis y reducción de inflamación tras catarata es una gota tres veces al día, comenzando 24 horas antes y continuando tres o cuatro semanas. No debe sustituirse automáticamente por frecuencias procedentes de fichas de otros países. Su apartado de advertencias señala que superar 14 días posoperatorios puede aumentar el riesgo de acontecimientos corneales. Ambas informaciones pertenecen al mismo documento: la duración contemplada no elimina la necesidad de evaluar tolerabilidad y reducir exposición cuando sea posible.[5]
Dicloabak contiene diclofenaco sódico 1 mg/mL, equivalente al 0,1%, en solución sin conservantes. Incluye inhibición de miosis durante catarata, prevención de inflamación en cirugía de catarata y segmento anterior, y dolor durante las primeras 24 horas después de cirugía fotorrefractiva. Las pautas difieren según el objetivo; para la prevención inflamatoria posoperatoria se contemplan después de las dosis inmediatas tres a cinco instilaciones diarias, sin recomendar más de cuatro semanas. La indicación analgésica de 24 horas no respalda prolongar el tratamiento hasta que desaparezca cualquier molestia.[6]
Las suspensiones deben agitarse según sus instrucciones; el gotero no debe tocar la córnea ni las pestañas. Cuando se utilizan varios colirios hay que respetar el intervalo de la ficha: Nevanac señala al menos cinco minutos y Dicloabak quince. Este último recoge oclusión nasolagrimal y cierre palpebral durante dos minutos para reducir absorción sistémica. La prescripción debe dejar claros ojo, producto, frecuencia y fecha de revisión. Estas medidas permiten que la formulación elegida se administre de forma reproducible y que una consulta posterior no interprete como fracaso farmacológico un error de uso.[3,6]
22.3. Usos perioperatorios
Sección titulada «22.3. Usos perioperatorios»La utilidad perioperatoria se aprecia mejor si se separan prevención de inflamación, prevención de edema y recuperación visual. Un cambio de pocas micras en tomografía de coherencia óptica (OCT) no tiene el mismo significado que perder visión por edema sintomático. También varían las definiciones de edema entre ensayos, lo que impide comparar porcentajes como si midieran un único fenómeno. La revisión Cochrane de 2016 reunió 34 estudios con más de 5000 participantes y encontró evidencia de baja certeza sobre prevención de mala visión relacionada con edema; la relevancia funcional de las diferencias y el beneficio a largo plazo seguían siendo inciertos. Su búsqueda precede a ensayos posteriores importantes.[7]
PREMED, realizado en pacientes no diabéticos, aleatorizó 914 participantes a bromfenaco, dexametasona o ambos. La combinación produjo menor grosor macular central medio que dexametasona a seis semanas; la comparación con bromfenaco solo no fue significativa. A doce semanas, el edema definido como clínicamente significativo apareció en el 3,6%, 5,1% y 1,5%, respectivamente. El valor global de p = 0,043 no alcanzó el umbral corregido de 0,0167 empleado para comparaciones múltiples. No hubo ventaja en agudeza visual media entre grupos. Estos resultados favorecen considerar la combinación, pero no demuestran su superioridad universal frente al AINE solo.[8]
La interpretación de ese ensayo exige atender a su desenlace: combinaba edema por OCT con una ganancia visual inferior a 0,2 logMAR desde el preoperatorio. Ganar menos de dos líneas no equivale siempre a perder visión, especialmente cuando la agudeza inicial es buena. Se excluyeron situaciones de mayor riesgo y hubo pérdidas de seguimiento. La corrección publicada posteriormente añadió colaboradores omitidos, sin modificar los resultados. Conviene retener el apoyo a una estrategia preventiva y los límites de su extrapolación, no convertir el resumen del estudio en una obligación de doble tratamiento para todos.[8,9]
Un ensayo danés posterior incluyó 470 pacientes de bajo riesgo y comparó ketorolaco solo con ketorolaco y prednisolona, además de una estrategia subtenoniana. No encontró diferencias en grosor macular ni agudeza visual a tres meses entre monoterapia y combinación. Comparó asimismo inicio tres días antes o el día de la cirugía, sin beneficio del comienzo más temprano; todos recibían una instilación de ketorolaco inmediatamente antes de operar como parte del protocolo. Por tanto, el contraste no representa ausencia absoluta de exposición preoperatoria. El grupo subtenoniano necesitó con frecuencia tratamiento adicional, dato que impide interpretar sus resultados finales como éxito de una estrategia sin rescate.[10]
La concordancia entre estos estudios se sitúa en la necesidad de seleccionar contexto y objetivo. La falta de diferencia en una población de bajo riesgo no establece equivalencia para catarata complicada, uveítis o retinopatía. A la inversa, una ventaja anatómica de combinación en otro ensayo no demuestra mejor visión a largo plazo en todos los operados. La versión final consultada del resumen ejecutivo de recomendaciones ESCRS admite AINE solo o asociado a corticoide después de catarata habitual. Para pacientes diabéticos sin retinopatía recomienda la combinación; con retinopatía, plantea considerar medidas adicionales y vigilar la presión cuando se utiliza un depósito corticoideo.[11]
En retinopatía diabética existe evidencia específica para nepafenaco. Dos ensayos de fase III incluyeron 615 y 605 pacientes, con retinopatía no proliferativa y sin edema macular preexistente según sus criterios. Ambos grupos recibían corticoide tópico; añadir nepafenaco al 0,3% durante 90 días redujo el edema definido por incremento de grosor central de al menos el 30%: 2,3% frente a 17,3% en un ensayo y 5,9% frente a 14,3% en el otro. La ganancia visual sostenida de al menos 15 letras favoreció al fármaco en el primero, pero no en el segundo. El análisis agrupado favorable no borra esa discordancia.[12]
Estos resultados sustentan prevención en una población seleccionada y no tratamiento de edema diabético ya establecido. La mejoría desde antes de operar incorpora el efecto de eliminar la catarata; no representa exclusivamente recuperación retiniana atribuible al AINE. El artículo documenta participación de Alcon y apoyo de escritura de Novartis, y sus análisis agrupados son de apoyo. Para la prescripción en España debe conservarse otra distinción: los ensayos duraron 90 días, mientras que las fichas de Nevanac contemplan hasta 60 días para esa prevención. Prolongar hasta 90 reproduce un régimen investigado, pero excede esa duración autorizada.[12,2,3]
PREMED en diabéticos responde a otra pregunta. Todos los participantes recibían bromfenaco y dexametasona, y se evaluaba añadir triamcinolona subconjuntival, bevacizumab intravítreo, ambos o ninguno. La triamcinolona redujo el grosor macular posoperatorio; bevacizumab no mostró un efecto significativo sobre ese resultado. El diseño no permite calcular el beneficio del AINE, presente en todos los grupos. Tampoco debe utilizarse como prueba de que una inyección anti-VEGF carece de utilidad para otras indicaciones retinianas. La estrategia adicional se decide según patología macular, presión y riesgo individual.[13]
Cuando el edema cistoide ya se ha desarrollado, la evidencia cambia. Cochrane identificó nueve ensayos con 390 personas, todos con limitaciones de sesgo, y calificó la certeza global como muy baja. En algunos estudios de edema crónico, tratamientos de al menos 90 días se asociaron con mejoría visual frente a placebo, pero los datos no establecen una duración óptima general ni justifican extender cualquier colirio durante tres meses. Deben diferenciarse edema agudo, potencialmente autolimitado, persistencia inflamatoria, tracción y enfermedad vascular. Las recomendaciones ESCRS incluyen AINE o corticoide tópico entre las opciones iniciales y reconocen la incertidumbre sobre el régimen óptimo.[14,11]
El seguimiento debe relacionar agudeza visual, síntomas y OCT, fijando cuándo reconsiderar el tratamiento. Prolongar sucesivamente la receta sin evaluar evolución anatómica ni superficie ocular convierte una prueba terapéutica en exposición indefinida. Si el edema persiste o compromete la función, procede revisar etiología y alternativas especializadas, desarrolladas en los capítulos retinianos. La decisión de intensificar depende también de tolerabilidad corneal y antecedentes de hipertensión con corticoides. La evidencia preventiva no debe emplearse como argumento automático para sostener un tratamiento ineficaz de enfermedad establecida.[14]
La inhibición de miosis y la analgesia completan el uso quirúrgico. Diclofenaco dispone de indicaciones diferenciadas para mantenimiento pupilar y dolor inicial tras cirugía fotorrefractiva. Ello no transforma a los AINE en anestésicos ni avala automedicación ante dolor después de operar. En abrasiones traumáticas, una revisión Cochrane de nueve estudios y 637 participantes encontró menor necesidad de analgesia oral de rescate a 24 horas, con baja certeza; ninguno informó el desenlace principal de reducción porcentual de dolor que habían predefinido los revisores. La evidencia de cicatrización y complicaciones fue limitada. Un resultado analgésico favorable no demuestra seguridad de uso prolongado sobre un defecto epitelial.[6,15]
22.4. Aplicaciones sistémicas
Sección titulada «22.4. Aplicaciones sistémicas»La episcleritis y la escleritis deben distinguirse antes de decidir vía e intensidad. Un ensayo de ketorolaco tópico frente a lágrimas artificiales en 38 ojos no encontró mejoría del dolor o enrojecimiento de la episcleritis y sí mayor escozor. Es un resultado negativo relevante: la mera presencia de hiperemia no garantiza que añadir un AINE tópico aporte valor. No informa, en cambio, de la eficacia de todos los AINE orales ni permite tratar como episcleritis una inflamación profunda dolorosa. El diagnóstico anatómico condiciona la interpretación terapéutica.[16]
Los AINE sistémicos pueden ser una primera opción en escleritis anterior no infecciosa, difusa o nodular, de intensidad leve o moderada y sin elementos de gravedad. Las revisiones de 2022 y 2026 sitúan su empleo dentro de una estrategia escalonada, sustentada en gran medida por series clínicas y experiencia especializada. El dolor, la actividad objetiva y la función deben reevaluarse; una mejoría analgésica parcial no asegura control de la inflamación. El fenotipo, la recurrencia y la asociación con enfermedad sistémica ayudan a decidir cuándo pasar a corticoides o inmunomodulación.[17,18]
Indometacina, ibuprofeno y naproxeno figuran entre los fármacos utilizados. Como ejemplo orientativo de práctica especializada, indometacina puede iniciarse a 25 mg cada ocho horas, ajustando a respuesta, edad y comorbilidad. La ficha de Inacid contempla dosis divididas y un máximo de 200 mg diarios en sus indicaciones, pero ese máximo no debe convertirse en objetivo para escleritis. Esta indicación ocular no figura entre las autorizadas de Inacid. La selección y cualquier escalada deben documentarse como uso fuera de ficha y con vigilancia proporcional; la existencia de una dosis máxima no demuestra que sea apropiada para un paciente concreto.[18,19]
En escleritis necrosante, posterior, muy intensa o asociada a vasculitis, insistir en sucesivos AINE puede retrasar un tratamiento capaz de preservar visión y tejido. La sospecha de infección también cambia la estrategia y exige investigación etiológica. Los colirios AINE no sustituyen la exposición sistémica necesaria para la inflamación escleral profunda; las revisiones desaconsejan utilizarlos como tratamiento de escleritis por su limitada evidencia y el riesgo corneal. La escalada temprana cuando corresponde representa una decisión sobre gravedad, no el fracaso de un orden obligatorio de medicamentos.[17,18]
Antes de prescribir por vía oral deben revisarse enfermedad renal, presión arterial, insuficiencia cardiaca, antecedentes digestivos y tratamientos concomitantes. No conviene combinar dos AINE sistémicos para intentar mejorar control. Anticoagulantes, antiagregantes y corticoides aumentan determinadas complicaciones hemorrágicas o digestivas; diuréticos y bloqueadores del sistema renina-angiotensina pueden incrementar el riesgo renal. La gastroprotección, cuando está indicada, reduce un componente del riesgo, pero no previene retención hidrosalina, deterioro renal ni acontecimientos cardiovasculares. La función renal y la presión requieren seguimiento según exposición y vulnerabilidad.[19,20]
La selectividad por COX-2 no garantiza seguridad renal o cardiovascular. Celecoxib puede considerarse en contextos seleccionados, pero su ficha advierte de toxicidad renal y lo contraindica en cardiopatía isquémica establecida, enfermedad arterial periférica, enfermedad cerebrovascular y determinadas situaciones de insuficiencia cardiaca. Tampoco incluye escleritis como indicación. La gran colaboración de ensayos sobre AINE sistémicos mostró diferencias de riesgo vascular entre regímenes y aumento de complicaciones digestivas e insuficiencia cardiaca. Sus estimaciones proceden principalmente de dosis orales altas y no deben trasladarse numéricamente a un colirio.[20,21]
Embarazo y lactancia requieren consultar la molécula y la presentación. Inacid advierte de oligohidramnios y constricción del conducto arterioso desde etapas del segundo trimestre, con especial vigilancia tras exposición desde la semana 20, y contraindica el tercer trimestre y la lactancia. Celebrex establece restricciones propias durante embarazo, potencial reproductivo y lactancia. Tampoco una exposición tópica baja autoriza a asumir seguridad gestacional: Nevanac no se recomienda durante el embarazo. Estas diferencias refuerzan la necesidad de una prescripción individualizada y de coordinación cuando la inflamación ocular exige tratamiento sistémico.[19,20,3]
22.5. Toxicidad corneal y otras limitaciones
Sección titulada «22.5. Toxicidad corneal y otras limitaciones»El escozor transitorio y la queratopatía superficial pueden limitar la tolerancia, pero el acontecimiento de mayor trascendencia es la queratólisis, con adelgazamiento y eventual perforación. Su incidencia real es desconocida y probablemente baja; no puede calcularse a partir de series de casos ni descartarse porque un ensayo moderado no observe episodios. La revisión de Rigas y colaboradores destaca su asociación con córneas previamente comprometidas por cirugía, diabetes o autoinmunidad. La alteración epitelial puede preceder a la degradación estromal, de modo que detectar el defecto temprano tiene una consecuencia terapéutica inmediata.[22]
Las fichas de los AINE oftálmicos coinciden en identificar vulnerabilidad tras cirugía complicada o repetida, denervación, defectos epiteliales, enfermedad de superficie, diabetes y artritis reumatoide. No todos esos antecedentes constituyen una contraindicación absoluta, pero modifican la decisión y el seguimiento. La diabetes ejemplifica un balance difícil: aumenta el interés de prevenir edema macular y puede aumentar el riesgo corneal. Deben valorarse ambos tejidos antes de elegir el tratamiento, evitando que una indicación retiniana desplace del examen la sensibilidad y la integridad del epitelio.[4,3,5]
La asociación de AINE y corticoide puede potenciar problemas de cicatrización. Una córnea que empeora durante doble tratamiento obliga a revisar la exposición completa, incluidos conservantes y otros medicamentos tóxicos. Cambiar a una presentación sin conservantes puede ser útil cuando estos contribuyen a intolerancia, pero no elimina el riesgo inherente al principio activo: Dicloabak también recoge advertencias de erosión, ulceración y perforación. Las diferencias de vehículo deben emplearse para mejorar tolerabilidad, sin atribuirles una protección absoluta que no está demostrada.[6]
Ante evidencia de ruptura epitelial, las fichas indican interrumpir inmediatamente el AINE tópico y vigilar estrechamente la córnea. El adelgazamiento, infiltrado, dolor creciente o pérdida de visión requieren evaluación pronta de infección, enfermedad neurotrófica, inflamación autoinmunitaria y toxicidad. La respuesta no consiste en sustituir a ciegas un AINE por otro de la misma clase. Debe suspenderse la exposición implicada, establecer la causa y tratar el daño. La retirada del analgésico tampoco resuelve por sí sola una complicación infecciosa o una perforación inminente.[3,5,22]
La hipersensibilidad merece una historia específica. Asma, urticaria o rinitis provocadas por aspirina u otros AINE pueden contraindicar determinadas formulaciones oculares. La vía tópica no excluye reacciones sistémicas; Acular recoge casos de broncoespasmo o exacerbación asmática. Asimismo, las fichas advierten de sangrado ocular en pacientes predispuestos y de posible enmascaramiento de infección. Revisar anticoagulación no equivale a suspenderla automáticamente: la decisión debe considerar el procedimiento y el riesgo trombótico, con coordinación del equipo responsable.[4,5]
Una prescripción de calidad termina con un plan de retirada y reevaluación. Debe poder reconocerse qué objetivo justificó empezar, cómo se medirá su cumplimiento y qué hallazgo obliga a adelantar la revisión. La ventaja de una pauta sencilla se pierde si el paciente conserva instrucciones contradictorias o renueva el colirio indefinidamente. En la práctica, la mayor precisión terapéutica procede de ajustar indicación, formulación y duración, reconocer pronto la respuesta insuficiente y vigilar la córnea mientras se busca el beneficio macular o analgésico.