Capítulo 39. Selección y seguimiento del tratamiento del glaucoma
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39.1. Presión objetivo y riesgo
Sección titulada «39.1. Presión objetivo y riesgo»La presión intraocular (PIO) es una variable modificable con eficacia demostrada para reducir el riesgo de aparición o progresión del glaucoma. Sin embargo, no representa por sí sola el resultado que interesa al paciente. El propósito es conservar una visión útil y una vida autónoma con una carga terapéutica proporcionada. Dos ojos con la misma PIO pueden necesitar actuaciones distintas si difieren en daño, velocidad de deterioro, esperanza de vida o tolerancia. La presión objetivo expresa una hipótesis clínica sobre el nivel compatible con una progresión suficientemente lenta; debe anotarse por ojo, acompañarse de su justificación y revisarse al disponer de nueva información.[1,2]
La evaluación inicial debe aclarar el diagnóstico, el mecanismo angular y la magnitud del daño. La hipertensión ocular sin lesión demostrada requiere estimar la probabilidad de conversión, mientras que el glaucoma establecido exige valorar el riesgo de perder función durante la vida restante. Son relevantes la PIO sin tratamiento cuando se conoce, la paquimetría, la apariencia papilar, el campo visual, la imagen estructural y los antecedentes. La córnea modifica la interpretación de la tonometría, pero una corrección aritmética universal según espesor no reconstruye con precisión la presión real ni sustituye la evaluación clínica. Antes de comprometer a un paciente de bajo riesgo con tratamiento indefinido, conviene confirmar una elevación no urgente y la consistencia de las pruebas.[1,2]
El seguimiento a veinte años del Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) ilustra la diversidad de trayectorias. La incidencia acumulada estimada mediante Kaplan–Meier fue del 45,6 % para glaucoma primario de ángulo abierto y del 25,2 % para pérdida campimétrica en uno o ambos ojos. Estas cifras no describen la evolución natural sin tratamiento: ambos grupos recibieron medicación desde la segunda fase y, después de 2008, el tratamiento dejó de depender del protocolo. Las pérdidas de seguimiento y la selección de participantes también condicionan su aplicación. La corrección editorial intercambió etiquetas de los grupos en la tabla situada bajo una figura; aquí se utiliza la publicación corregida. La conclusión práctica es estratificar y seguir, sin presentar la conversión como inevitable ni equipararla automáticamente con discapacidad.[3,4]
Los modelos OHTS–EGPS ayudan a estructurar esa conversación, pero su rendimiento depende de la población. Una validación de 2026 en 9030 pacientes de hospitales británicos encontró una discriminación modesta del modelo original, con un índice de concordancia de 0,61; su actualización mejoró la estimación de forma limitada. La cohorte procedía de registros clínicos y exigía condiciones concretas de presión y disponibilidad de campos. Un resultado favorable de modelización económica tampoco equivale a haber demostrado mediante aleatorización que tratar a toda persona clasificada por el algoritmo mejora su visión. En España, el modelo puede apoyar el juicio, sin reemplazar la comprobación de que el paciente se parece a la población en que se validó.[5]
En glaucoma establecido, el Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT) demostró menos progresión con una reducción tensional inicial media cercana al 25 %. La intervención combinó trabeculoplastia con láser de argón y betaxolol, por lo que no atribuye todo el beneficio a un colirio ni convierte ese porcentaje en objetivo universal. Por su parte, AGIS relacionó un mejor control de PIO con menor deterioro campimétrico después de intervenciones. La asociación con la presión alcanzada no fue una asignación aleatoria a distintos umbrales. Usar estos trabajos para exigir la misma cifra a cualquier paciente eliminaría precisamente las diferencias clínicas que justifican individualizar.[6,7]
Como orientación inicial, las guías europeas consideran reducciones de al menos el 20 % y presiones de 18–20 mmHg potencialmente suficientes en algunos glaucomas iniciales; en enfermedad moderada, proponen reducciones de al menos el 30 % y valores de 15–17 mmHg. Un daño avanzado puede requerir presiones aún menores, incluso de 8–12 mmHg. Son ejemplos para situar la intensidad del tratamiento, no fronteras validadas que garanticen estabilidad. La proximidad del defecto a la fijación, la situación binocular, la pseudoexfoliación y una progresión rápida pueden justificar objetivos más exigentes. La edad cronológica aislada no decide: una persona mayor puede conservar muchos años de vida activa y presentar enfermedad agresiva.[1]
La presión objetivo debe contrastarse con la trayectoria observada. Si el campo o la estructura empeoran de forma convincente pese a cumplirla, el objetivo necesita revisión y debe buscarse una reducción adicional viable. Si existe estabilidad prolongada y el tratamiento produce un perjuicio considerable, puede reconsiderarse su intensidad con vigilancia. Cuando faltan datos para estimar progresión, la respuesta es obtener una serie útil de pruebas, ajustando la rapidez al riesgo. No se debe esperar varios años para actuar ante una amenaza central o un deterioro manifiesto solo porque una pendiente estadística aún no sea precisa.[1,2]
39.2. Monoterapia, sustitución y combinaciones
Sección titulada «39.2. Monoterapia, sustitución y combinaciones»La estrategia inicial debe comparar medicación y trabeculoplastia selectiva, además de valorar cirugía temprana cuando el daño sea avanzado. Si se elige tratamiento farmacológico, la monoterapia facilita atribuir eficacia y efectos adversos, y suele reducir la carga de administración. Los análogos de prostaglandinas constituyen una opción inicial frecuente por su eficacia y administración diaria, pero la elección depende también de la superficie ocular, la inflamación, la comorbilidad y las preferencias. Una PIO muy elevada o una necesidad de descenso amplio pueden justificar empezar con más de un mecanismo; la obligación de recorrer lentamente todos los escalones puede resultar perjudicial en un ojo de alto riesgo.[1,2]
Antes de declarar un fármaco ineficaz, es necesario saber qué se está administrando realmente. Deben comprobarse el producto y la concentración, el ojo tratado, el horario, la técnica, la conservación y el tiempo transcurrido desde el inicio. También interesa identificar cambios recientes de envase o formulación. Una medición aislada puede estar influida por variabilidad biológica y técnica. La comparación con varias determinaciones basales y con condiciones de medida razonablemente semejantes es más sólida que atribuir todo cambio al medicamento. El ensayo monocular puede aportar información en ciertos contextos, pero el ojo contralateral no constituye un control perfecto por fluctuación asimétrica y posible efecto cruzado; la AAO advierte que no predice bien la respuesta a largo plazo.[1,2]
Una respuesta prácticamente ausente favorece la sustitución por otro mecanismo, una vez excluida la administración insuficiente. Una respuesta útil pero insuficiente favorece añadir una clase complementaria o incorporar láser. La intolerancia obliga a precisar su naturaleza: no es lo mismo una alergia al principio activo, una toxicidad de superficie, una hiperemia farmacológica o un efecto sistémico. Cambiar solo el conservante difícilmente resolverá una reacción propia del activo; cambiar de molécula sin atender al envase tampoco ayuda a quien no consigue instilar. Las retiradas de prueba deben planificarse según el riesgo, evitando lavados diagnósticos sin protección en glaucoma avanzado.[1,2]
Las combinaciones permiten actuar sobre producción y salida de humor acuoso, pero sus efectos porcentuales no se suman de manera aritmética. El descenso adicional depende de la PIO residual y de los mecanismos ya utilizados. La selección exige revisar los componentes de cada frasco para evitar duplicaciones ocultas. Dos productos que contienen timolol incrementan exposición sin constituir dos estrategias independientes. Una combinación fija conserva las contraindicaciones de cada componente: reducir el número de envases no elimina el riesgo respiratorio o cardiovascular del betabloqueante ni la necesidad de revisar interacciones.[1,2]
Cuando la pauta de los componentes resulta apropiada, una combinación fija puede simplificar horarios y disminuir instilaciones y exposición a conservantes. También limita la posibilidad de ajustar cada componente por separado y puede dificultar reconocer el responsable de un efecto adverso. La elección debe incluir facilidad de apertura, fuerza necesaria para expulsar la gota, capacidad para distinguir envases y acceso continuado al tratamiento. El menor número de frascos es una ventaja práctica potencial, no una demostración automática de mejor adherencia o de superioridad visual. La composición, indicación y posología concretas se contrastan con las fichas españolas expuestas en los capítulos 35–38.[1,2]
La evaluación posterior debe responder a una pregunta previa: qué cambio se espera y cuándo debe ser visible. En enfermedad estable, la AAO contempla una revisión a las dos a ocho semanas tras ajustar la medicación, modulada por gravedad y características del cambio. Una crisis o un ojo con escasa reserva requieren plazos mucho menores. En esa visita se revisan simultáneamente PIO, tolerancia, comprensión y ejecución. Añadir sucesivamente colirios sin retirar los que no aportan beneficio conduce a una pauta difícil de sostener y puede retrasar una intervención más eficaz.[2]
El tratamiento máximo tolerado es el que esa persona puede utilizar con seguridad y constancia, no el máximo número comercial de moléculas. El asma, la bradicardia, el deterioro renal, los efectos centrales, una alergia o una superficie gravemente alterada pueden reducir las opciones. En ocasiones, insistir con un cuarto medicamento aporta poco descenso y bastante carga. Reconocer ese límite permite discutir antes el láser o la cirugía. La valoración farmacológica sigue siendo necesaria después de una intervención, porque algunos ojos precisan de nuevo medicación y otros pueden simplificarla bajo control.[1,2]
39.3. Conservantes y superficie ocular
Sección titulada «39.3. Conservantes y superficie ocular»El tratamiento del glaucoma se administra sobre un tejido que también determina comodidad, calidad visual y posibilidad de mantener la pauta. La enfermedad de superficie ocular puede preceder al diagnóstico, aparecer durante el tratamiento o empeorar por la suma de edad, disfunción de glándulas de Meibomio, conservantes y principios activos. El cloruro de benzalconio es un contribuyente importante, pero no explica todas las molestias. La valoración debe distinguir sequedad, queratopatía, alergia, blefaritis y efectos vasculares del medicamento; atribuir toda hiperemia al conservante puede conducir a cambios poco útiles.[1,2]
Conviene registrar síntomas y signos desde el inicio, especialmente si se prevé tratamiento combinado. La tinción corneal y conjuntival, el tiempo de rotura lagrimal y el margen palpebral complementan la descripción de escozor, fluctuación visual y dificultad para tolerar las gotas. La discordancia entre síntomas y signos no invalida ninguno de los dos. También es necesario observar el momento de las molestias: un ardor breve al instilar, una reacción folicular persistente y un dolor que limita las actividades orientan a problemas distintos. El seguimiento de la PIO debe incluir esa evolución, porque una pauta aparentemente eficaz puede estar siendo omitida por incomodidad.[1,2]
La evidencia sobre formulaciones debe interpretarse con precisión. En un ensayo de latanoprost en emulsión sin conservantes frente a latanoprost conservado, el control tensional a corto plazo fue no inferior y la tinción corneal favoreció la emulsión. La diferencia en síntomas no alcanzó significación estadística, y se excluyeron formas graves de enfermedad de superficie. El estudio respalda una alternativa concreta, sin demostrar que cualquier formulación sin conservantes alivie todos los síntomas, mejore necesariamente la adherencia o asegure mejores resultados quirúrgicos. Además, el vehículo también cambió; el efecto no puede asignarse exclusivamente a retirar el conservante.[8]
Otro ensayo comparó latanoprost con benzalconio y bimatoprost sin conservantes. Las diferencias de superficie coexistieron con diferencias de presión e hiperemia; esta última fue mayor con bimatoprost sin conservantes. Como cambiaban a la vez la molécula y la formulación, el diseño no aísla el efecto del conservante. Este ejemplo evita una simplificación frecuente: la ausencia de conservantes no suprime los efectos propios de la sustancia activa. La decisión debe buscar una formulación eficaz y tolerable para el paciente concreto, comprobando ambos resultados después del cambio.[9]
Las intervenciones pueden combinar reducción de exposición, sustitución por una formulación adecuada y tratamiento de la enfermedad concomitante. Una combinación fija, un preparado sin conservantes o sin benzalconio, la lubricación apropiada y el control de la disfunción palpebral pueden ayudar, con las diferencias entre categorías explicadas en los capítulos 6, 32 y 33. «Sin benzalconio» no siempre significa «sin conservantes». El formato unidosis tampoco es automáticamente más manejable para una persona con artritis o visión reducida; debe comprobarse en consulta. Si se utiliza un antiinflamatorio de superficie, el plan requiere coordinación con el control tensional y atención especial a la respuesta a corticosteroides.[1,2]
Una superficie comprometida también influye en la planificación quirúrgica y en la decisión de reducir antes la carga tópica mediante láser. La finalidad es disminuir la exposición evitable sin sacrificar control del glaucoma. No debe dejarse un ojo de alto riesgo sin protección para conseguir una conjuntiva más tranquila. La preparación preoperatoria, el calendario y las sustituciones se coordinan con el cirujano; la persistencia de intolerancia puede ser una razón válida para cambiar de estrategia aunque la cifra de PIO en consulta parezca aceptable.[1,2]
39.4. Glaucomas secundarios y crisis tensionales
Sección titulada «39.4. Glaucomas secundarios y crisis tensionales»La identificación del mecanismo modifica tanto el tratamiento como la urgencia. El glaucoma pseudoexfoliativo suele acompañarse de PIO más elevada o variable y mayor riesgo de progresión, por lo que una medición favorable aislada puede resultar especialmente engañosa. En el glaucoma pigmentario, la trabeculoplastia requiere precaución por posibles picos tensionales. En ambos, las clases farmacológicas habituales pueden ser útiles, pero el seguimiento y la intervención deben adaptarse a su comportamiento. La gonioscopia sigue siendo necesaria cuando cambia la situación clínica: conocer previamente un ángulo abierto no excluye que aparezca después un componente de cierre.[1,2]
En la uveítis, la inflamación, la trabeculitis, las sinequias y la respuesta a corticosteroides pueden coexistir. El objetivo es controlar inflamación y presión a la vez. Reducir de manera precipitada el tratamiento antiinflamatorio para normalizar la PIO puede empeorar el proceso causal. Los supresores de producción acuosa son opciones frecuentes; los análogos de prostaglandinas pueden considerarse en ojos con uveítis bien controlada, según el contexto. Si se sospecha etiología viral, el control tensional debe acompañar al diagnóstico y tratamiento antiinfeccioso pertinente. La trabeculoplastia no constituye una respuesta general a la fase inflamatoria aguda.[1]
Las recomendaciones del Uveitic Glaucoma Interest Group de 2025 proponen una vigilancia estrecha, colaboración temprana entre especialistas y un umbral tensional más exigente, de 16 mmHg. Se trata de un consenso clínico apoyado en revisión bibliográfica, no de un ensayo que haya establecido esa cifra como objetivo óptimo para todo ojo uveítico. Su aportación es subrayar que una PIO aparentemente moderada puede ser insuficientemente segura en este contexto y que la derivación no debe posponerse hasta agotar todos los colirios. El estado inflamatorio y las modificaciones de corticosteroides justifican reconsiderar los intervalos de control.[10]
En el glaucoma neovascular, disminuir la PIO debe acompañarse del tratamiento de la isquemia retiniana y de la neovascularización. Los anti-VEGF pueden aportar una regresión rápida y facilitar otras actuaciones, pero no eliminan por sí solos la causa isquémica ni restauran un ángulo cerrado por sinequias. La fotocoagulación retiniana y, según el caso, los procedimientos de drenaje o ciclodestructivos forman parte del plan. La revisión Cochrane encontró posibles beneficios tensionales a cuatro a seis semanas, con incertidumbre considerable sobre la eficacia sostenida y la seguridad comparada. Su empleo coadyuvante no debe convertirse en promesa de control duradero mediante inyecciones aisladas.[1,11]
Una crisis con dolor, disminución visual, edema corneal, cefalea o náuseas requiere evaluación oftalmológica urgente. La historia farmacológica incluye colirios y medicamentos sistémicos, especialmente los recién iniciados. El examen debe diferenciar bloqueo pupilar, cierre por cristalino, efusión cilio-coroidea, inflamación, hemorragia y complicaciones posoperatorias. La magnitud de PIO, la reserva del nervio y el estado sistémico determinan la intervención. Los supresores acuosos tópicos, la acetazolamida y los hiperosmóticos pueden tener un papel inicial, con las contraindicaciones y requisitos de monitorización desarrollados en los capítulos 36 y 37. No todos los ojos necesitan todos los agentes, ni una contraindicación sistémica desaparece por la urgencia.[1]
En el cierre por bloqueo pupilar, el tratamiento farmacológico prepara la resolución del mecanismo mediante iridotomía cuando sea posible. La respuesta a pilocarpina puede ser escasa con PIO extrema e isquemia iridiana; además, los mióticos pueden agravar mecanismos por desplazamiento anterior del diafragma iridocristaliniano. La discordancia de la ficha española de pilocarpina analizada en el capítulo 38 refuerza la necesidad de conciliar mecanismo, producto y protocolo del centro. En el cierre por efusión asociado a determinados fármacos, la retirada coordinada del desencadenante y el tratamiento del desplazamiento anatómico son fundamentales; una iridotomía no resuelve un mecanismo sin bloqueo pupilar.[1]
La mejoría inicial del dolor o de la PIO no completa el episodio. Hay que reevaluar la córnea, el ángulo, la respuesta y la necesidad de intervención definitiva; valorar el ojo contralateral cuando exista predisposición anatómica; y dejar un plan de revisión próximo. Si la respuesta es insuficiente, no procede repetir indefinidamente medicación sistémica con toxicidad creciente. El tratamiento de urgencia es una transición hacia el control causal y la prevención de recurrencias, con selección de láser, extracción del cristalino u otra cirugía según el mecanismo.[1]
39.5. Adherencia y monitorización
Sección titulada «39.5. Adherencia y monitorización»La adherencia describe la ejecución de la pauta acordada; la persistencia, cuánto tiempo se mantiene. Su evaluación debe facilitar una respuesta sincera. Es más útil preguntar cómo se organizan las gotas y qué dificultades aparecen que solicitar una afirmación general de cumplimiento. La demostración con el envase permite detectar problemas de puntería, fuerza, contaminación del gotero o salida de varias gotas. Cuando interviene un cuidador, debe participar en la enseñanza. La pauta escrita tiene que identificar medicamento, ojo y horario de forma comprensible, evitando depender exclusivamente del color del tapón.[1,2]
La técnica debe adaptarse al paciente: depositar la gota sin tocar la superficie, cerrar suavemente los párpados y enseñar oclusión nasolagrimal cuando sea apropiada. Separar colirios distintos al menos cinco minutos reduce el riesgo de arrastre, respetando los intervalos mayores y el orden particular que exija cada ficha. La conciliación incluye fármacos prescritos por otros profesionales y efectos sistémicos nuevos. Un episodio de disnea, mareo o somnolencia puede estar relacionado con un colirio; si no se pregunta por él, el paciente puede no considerarlo parte de su medicación.[2]
El análisis longitudinal de CIGTS relacionó más omisiones autodeclaradas con mayor pérdida de campo visual. La observación es clínicamente importante, pero la adherencia no se había asignado al azar: pueden intervenir otros factores asociados a quienes olvidan dosis. Además, preguntar por la medicación del día anterior no mide toda la exposición. Este trabajo sostiene la necesidad de investigar barreras, sin utilizarlo para atribuir automáticamente la progresión a una conducta del paciente ni para suponer que un recordatorio concreto garantiza preservar visión.[12]
El ensayo SEE de 2026 aporta evidencia directa sobre una intervención. Incluyó 235 personas con glaucoma y adherencia autodeclarada baja, y comparó apoyo personalizado durante seis meses con educación escrita añadida a la atención habitual. El programa combinó sesiones, llamadas, entrevista motivacional y recordatorios. La adherencia registrada electrónicamente fue del 77,6 % frente al 58,0 %, diferencia de 19,7 puntos porcentuales; también mejoró el malestar relacionado con el glaucoma. Sin embargo, no hubo diferencia significativa entre grupos en el cambio de PIO, desenlace exploratorio. La apertura del recipiente no garantiza que la gota alcance el ojo, y las pérdidas fueron mayores en la intervención. Es una propuesta valiosa de apoyo asistencial, cuyo efecto sobre el campo visual a largo plazo aún debe demostrarse.[13]
La monitorización del glaucoma debe combinar presión, estructura y función. La PIO informa de la exposición modificable; la tomografía de coherencia óptica (OCT) y la exploración papilar evalúan daño estructural; la perimetría estima función. Ninguna sustituye a las demás. Una alerta de progresión necesita revisar calidad de imagen, segmentación, catarata, aprendizaje y fiabilidad del campo. En enfermedad avanzada, el efecto suelo de algunas medidas estructurales limita su sensibilidad; en fases iniciales, una alteración estructural puede preceder a la campimétrica. La falta de concordancia invita a investigar, sin esperar obligatoriamente que todas las pruebas empeoren simultáneamente.[1,2]
El número de campos debe ser suficiente para reconocer una trayectoria peligrosa. Las guías contemplan alrededor de tres exploraciones anuales durante los dos primeros años en pacientes que necesitan estimar pronto la progresión, con adaptación a gravedad y variabilidad. No es una obligación idéntica para todo hipertenso ocular de bajo riesgo. Las visitas tensionales y las pruebas de progresión tampoco tienen que coincidir siempre: tras modificar un colirio puede ser prioritaria una revisión breve de PIO y tolerancia; para evaluar deterioro se necesita una serie comparable de campos e imágenes.[1,2]
La repetición cuidadosa de tonometría evita decisiones basadas en ruido. Un análisis de OHTS publicado en 2026 mostró que las dos primeras mediciones de una sesión diferían como máximo 2 mmHg en la gran mayoría de las visitas; el protocolo obtenía una tercera cuando la discrepancia era mayor. El hallazgo respalda una técnica reproducible y comprobar valores inesperados, sin excluir fluctuaciones relevantes fuera de la consulta. La tonometría domiciliaria puede aportar información en casos seleccionados, pero exige aprendizaje, contraste del dispositivo y una pregunta clínica concreta. Sus cifras no deben interpretarse con umbrales prestados automáticamente de otro instrumento.[2,14]
La frecuencia de revisión deriva del riesgo y de lo que pueda cambiar la conducta. Un glaucoma leve estable puede espaciarse más que uno avanzado; la progresión, la PIO por encima del objetivo, la monocularidad funcional o una modificación terapéutica requieren controles próximos. Debe documentarse qué resultado motivaría adelantar la intervención. La ausencia de síntomas no permite relajar por sí sola el seguimiento. Tampoco la ausencia de gotas después de láser o cirugía equivale a ausencia de enfermedad.[2]
39.6. Relación con láser y cirugía
Sección titulada «39.6. Relación con láser y cirugía»La trabeculoplastia selectiva (SLT) ocupa un lugar temprano en el glaucoma de ángulo abierto y la hipertensión ocular que requieren tratamiento. LiGHT comparó una estrategia inicial con SLT frente a colirios en personas sin tratamiento previo, usando objetivos y escalada protocolizados. A tres años, aproximadamente tres cuartas partes del grupo SLT mantenían control sin gotas. El desenlace primario de calidad de vida general no mostró superioridad significativa. La corrección de 2019 subsanó intercambios entre grupos en cifras y colores de una figura; no modifica la necesidad de describir el ensayo como comparación de estrategias, que permitían repetir láser o añadir tratamiento.[15,16]
A seis años, el 69,8 % de los ojos del grupo inicialmente asignado a SLT permanecía dentro del objetivo sin medicación ni cirugía, con repetición de SLT permitida. Las medidas generales y específicas de calidad de vida no mostraron una diferencia global significativa en varias escalas, aunque hubo ventajas en síntomas y otros desenlaces. La corrección de 2025 establece 33 cirugías incisionales en la estrategia inicial con gotas y 16 en la inicial con láser; no deben reproducirse los recuentos antiguos de 32 frente a 13 ni denominarlas todas trabeculectomías. Los cruces y la extensión posterior forman parte de la interpretación a largo plazo.[17,18]
Un análisis de 2026 de la misma cohorte estimó una pérdida de desviación media de −0,26 dB/año con SLT inicial frente a −0,37 dB/año con gotas iniciales. Es un análisis posterior con modelos longitudinales, no una nueva replicación independiente. Refuerza el interés de ofrecer SLT desde el principio, pero no identifica automáticamente al candidato óptimo entre todos los glaucomas secundarios, avanzados o previamente tratados. El acceso al trabéculo, la inflamación, el riesgo de pico tensional y la reducción necesaria siguen determinando su idoneidad.[1,19]
La cirugía debe discutirse cuando las alternativas no logran una protección suficiente o resultan difícilmente sostenibles, y puede ser una opción inicial en enfermedad avanzada. TAGS aleatorizó a 453 pacientes con glaucoma avanzado de ángulo abierto a trabeculectomía con mitomicina C o tratamiento médico escalonado. A cinco años, la cirugía consiguió una PIO menor y una diferencia campimétrica favorable de 1,87 dB. El desenlace primario, calidad de vida visual mediante VFQ-25, no mostró diferencia significativa. Hubo pérdidas de datos, aunque los análisis de sensibilidad fueron concordantes, y un 21 % del grupo inicialmente médico acabó recibiendo trabeculectomía. La comparación evalúa itinerarios reales con posibilidad de rescate.[20]
El beneficio requiere presentar también la carga quirúrgica. TAGS registró complicaciones y procedimientos adicionales, incluidos los necesarios para tratar hipotonía; la falta de diferencia estadística en eventos globales no demuestra equivalencia absoluta de seguridad. La mayoría de los procedimientos los realizaron especialistas experimentados y se excluyeron ciertos ojos con alto riesgo de fracaso. Además, el 35,4 % de los participantes evaluados a cinco años del grupo asignado a trabeculectomía utilizaba colirios. Ofrecer cirugía temprana supone explicar expectativas de control, vigilancia posoperatoria y posible medicación posterior, sin prometer independencia farmacológica definitiva.[20]
El análisis longitudinal de TAGS de 2026 también favoreció a la cirugía en la velocidad de pérdida campimétrica del ojo índice, mientras que las diferencias en la medida binocular y en calidad de vida no fueron significativas. Esta distinción importa al conversar con el paciente: preservar mejor un ojo es relevante, pero no equivale a haber demostrado ya una diferencia percibida en todas las dimensiones de la vida diaria. Los resultados apoyan una discusión informada sobre cirugía en glaucoma avanzado, sin borrar la incertidumbre ni convertir cada publicación de la cohorte en un ensayo independiente.[21]
En el cierre angular, la anatomía puede situar la extracción del cristalino en un lugar preferente. EAGLE mostró ventajas frente a iridotomía y tratamiento médico en participantes de al menos cincuenta años, sin catarata, con cierre angular primario y PIO de al menos 30 mmHg o glaucoma por cierre angular. Ese resultado no autoriza a operar a todo sospechoso con ángulo estrecho ni define por sí solo la conducta durante cualquier ataque agudo. La indicación debe conservar los criterios de población, la reserva visual y los riesgos de una cirugía intraocular.[22]
La decisión compartida se concreta al explicar qué se pretende conservar, qué limitaciones tiene cada opción y qué vigilancia será necesaria. Un periodo sin gotas puede aportar autonomía; una combinación cómoda puede ser adecuada durante años; una cirugía oportuna puede proteger un campo con poca reserva. La calidad de la estrategia reside en reconocer cuándo cambiarla y comprobar su efecto. El éxito farmacológico forma parte de ese recorrido: una prescripción útil debe reducir riesgo, ser tolerable y encajar en la vida de quien la utiliza.[1,2]