Capítulo 52. Toxicidad sobre superficie, córnea, cristalino y presión ocular
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52.1. Toxicidad tópica acumulativa
Sección titulada «52.1. Toxicidad tópica acumulativa»La superficie recibe simultáneamente el principio activo, los excipientes y las consecuencias de la instilación repetida. Una conjuntivitis durante el tratamiento puede representar un efecto farmacológico, una lesión tóxica, una reacción inmunitaria o la evolución de la enfermedad tratada. La toxicidad suele depender de concentración, frecuencia, duración y vulnerabilidad tisular; la hipersensibilidad puede aparecer con exposiciones pequeñas después de una fase de sensibilización. Ambas se superponen, de modo que el aspecto clínico por sí solo rara vez identifica con certeza el componente responsable. El documento de posición de la EAACI ofrece una síntesis útil de estos mecanismos, aunque sus propuestas proceden de una valoración experta de literatura heterogénea, no de recomendaciones sustentadas uniformemente en ensayos de alta certeza. [1]
En el glaucoma, el tratamiento eficaz puede mantenerse durante décadas. La carga de gotas se suma a edad, enfermedad de ojo seco, disfunción de glándulas de Meibomio y cirugía previa. El cloruro de benzalconio altera membranas y, en modelos experimentales, produce lesión epitelial, pérdida de células caliciformes y respuestas inflamatorias. La asociación clínica entre exposición acumulada y enfermedad de superficie es consistente, pero no permite atribuir a este conservante cada molestia de un paciente polimedicado. Los efectos del principio activo, el vehículo y la enfermedad basal siguen siendo relevantes. La concentración medida en un cultivo tampoco constituye un umbral universal de toxicidad para el ojo humano. [2]
El interrogatorio debe explorar quemazón tras la instilación, fluctuación visual, intolerancia a las lentes de contacto y abandono de dosis, además de sequedad. La exploración conecta esos síntomas con tinción epitelial, estabilidad lagrimal, borde palpebral y conjuntiva. Puede haber síntomas importantes con signos discretos o daño objetivable que el paciente ha normalizado como precio inevitable de controlar la presión. Añadir indefinidamente lubricantes sin revisar el tratamiento causal puede perpetuar el problema. La conciliación del número real de gotas, incluidas duplicidades, abre la posibilidad de simplificar asociaciones, cambiar de formulación o considerar alternativas al tratamiento tópico cuando estén indicadas. [2]
Las formulaciones sin conservantes representan una mejora valiosa para pacientes seleccionados, pero su evaluación requiere leer qué se comparó. En un ensayo de fase II de 105 participantes, una emulsión catiónica de latanoprost sin conservantes mejoró más la tinción corneal que travoprost con un sistema conservante alternativo; las diferencias entre grupos en otros parámetros, incluidos síntomas y estabilidad lagrimal, no fueron significativas. Cambiaban simultáneamente molécula, vehículo y conservación. Otro ensayo de latanoprost conservado frente a bimatoprost sin conservantes mostró un patrón mixto de presión, hiperemia y parámetros de superficie. Por tanto, ninguno permite aislar todo el efecto del benzalconio ni demostrar que cualquier presentación sin conservantes sea superior en todos los desenlaces. [3,4]
La alergia a brimonidina ilustra otra fuente de confusión. La conjuntivitis folicular puede empezar después de meses de buena tolerancia y acompañarse de pérdida de control tensional. Una serie de 292 pacientes seleccionados por haber desarrollado alergia encontró una mediana de aparición de 196 días. Esa cifra describe la latencia de los casos, no la frecuencia de alergia entre todos los usuarios. El diagnóstico exige revisar folículos, prurito, distribución de la reacción y evolución tras sustituir el medicamento. Cambiar únicamente el conservante puede ser insuficiente cuando el responsable es el principio activo. [5]
La cicatrización conjuntival necesita una vigilancia distinta de la irritación. Acortamiento de fondos de saco, fibrosis subtarsal, simbléfaron o cicatrización de los puntos lagrimales obligan a considerar conjuntivitis cicatrizante inducida por medicamentos y penfigoide de membranas mucosas. En una serie de 23 pacientes y 42 ojos, la mayoría recibía antiglaucomatosos conservados; la mejoría tras retirarlos podía demorarse semanas. Sin embargo, la progresión persistente, incluso con inmunofluorescencia negativa, impide cerrar el diagnóstico como simple «pseudopenfigoide». Es necesario investigar otras causas y valorar enfermedad inmunitaria activa. La sustitución del hipotensor debe acompañarse de un plan para mantener la presión, no de una retirada sin cobertura. [6]
52.2. Depósitos y lesiones corneales
Sección titulada «52.2. Depósitos y lesiones corneales»Un depósito corneal no implica necesariamente disfunción, y una córnea edematosa no contiene necesariamente un depósito. La localización epitelial, estromal o endotelial, la distribución y el comportamiento de la visión orientan la interpretación. Los fármacos anfifílicos catiónicos pueden acumularse en estructuras lisosomales y producir un patrón verticilado; otros originan pigmento, precipitados o alteración de la función endotelial. El diagnóstico diferencial incluye enfermedades de depósito y lesiones inflamatorias. Una lista de medicamentos ayuda a reconocer el patrón, pero no sustituye la exploración del resto del ojo. [7]
La amiodarona es el ejemplo clásico de microdepósitos epiteliales bilaterales. Pueden producir halos o ligera borrosidad, aunque muchos son asintomáticos. La ficha española de Trangorex los describe como reversibles y generalmente compatibles con continuar el tratamiento. La decisión cambia cuando aparece una disminución visual nueva: entonces exige una exploración oftalmológica que incluya el fondo de ojo, porque la neuropatía óptica relacionada con amiodarona tiene consecuencias muy diferentes. Atribuir toda pérdida visual a una córnea verticilada visible puede retrasar el diagnóstico relevante. La retirada por sospecha de neuropatía requiere coordinación médica; el depósito aislado no justifica abandonar por cuenta propia un antiarrítmico necesario. [8,7]
Los antipalúdicos también pueden producir cambios corneales, pero su presencia o ausencia no establece el riesgo retiniano ni sustituye el cribado específico desarrollado en el capítulo 53. La clorpromazina puede causar pigmentación corneal y depósitos en la cápsula anterior del cristalino, con persistencia prolongada de algunos cambios. La amantadina se ha relacionado con edema por disfunción endotelial, una lesión distinta del depósito epitelial benigno. Importan el espesor, la función endotelial, la agudeza y la evolución después de una modificación terapéutica acordada. Prometer reversibilidad completa para todos los fármacos y capas corneales sería incorrecto. [7,9]
Con netarsudil deben distinguirse córnea verticilada y edema epitelial reticular. El segundo adopta un patrón de microbullas en panal y se ha descrito especialmente en córneas con reserva endotelial reducida o cirugía previa. Una serie de ocho casos documentó resolución después de la retirada, con localización epitelial que podía aclararse mediante tomografía del segmento anterior. Algunos episodios comenzaron tras una intervención aunque el colirio se hubiera tolerado previamente. La ficha europea de la combinación latanoprost/netarsudil incorpora esta advertencia y pide comunicar disminución visual o dolor. Las series no proporcionan una incidencia poblacional. [10,11]
El interés regenerativo de los inhibidores de Rho cinasa no desaparece por ese efecto adverso. Una misma intervención puede favorecer procesos endoteliales y alterar la barrera epitelial en un contexto susceptible. Esa dualidad explica por qué «mejora el endotelio» y «puede producir edema reticular» no son afirmaciones incompatibles. El fenotipo clínico, el estado previo de la córnea y la evolución guían el balance individual. Los resultados terapéuticos endoteliales y el uso hipotensor no autorizan a ignorar una nueva opacidad. [12]
La reserva endotelial también condiciona la respuesta a inhibidores tópicos de anhidrasa carbónica. Una serie histórica de nueve ojos con enfermedad endotelial y antecedentes quirúrgicos describió descompensación persistente durante dorzolamida, incluso después de retirarla. En contraste, un estudio breve en 19 voluntarios sanos no mostró deterioro de la recuperación de espesor tras edema experimental. Estos trabajos estudian situaciones diferentes: el resultado en córneas sanas durante horas no garantiza seguridad prolongada en una distrofia endotelial, mientras que una serie seleccionada tampoco convierte la descompensación en un desenlace frecuente para todos los usuarios. [13,14]
Las lesiones epiteliales graves merecen mayor urgencia que los depósitos sin repercusión. La fusión corneal asociada a AINE tópicos es rara, con incidencia real mal definida, y se observa sobre todo cuando concurren superficie comprometida, cirugía, diabetes o enfermedad autoinmunitaria. Puede progresar desde defecto epitelial a adelgazamiento estromal y perforación. Ante ese patrón se suspende el agente sospechoso y se evalúan infección, inflamación y necesidad de soporte tectónico; continuar el AINE para tratar el dolor puede agravar la lesión. La ficha de dexametasona también advierte del retraso de cicatrización y del potencial incremento de problemas al combinar corticosteroide y AINE. [15,16]
El abuso de anestésicos tópicos produce otra queratopatía destructiva: defectos persistentes, infiltrados anulares y, en ocasiones, hipopión. La semejanza con infección obliga a estudiar ambas posibilidades y a obtener una historia sin confrontación. En una serie de 19 pacientes, algunos ocultaron inicialmente el consumo y otros lo mantuvieron durante el ingreso. Además de proteger la córnea, hay que controlar el acceso al producto y ofrecer analgesia y apoyo adecuados. Esta situación no se equipara automáticamente a toda administración diagnóstica supervisada o a los protocolos breves analizados en el capítulo 45. [17]
También el excipiente puede intervenir en una opacidad: se han notificado calcificaciones con colirios que contienen fosfatos en córneas gravemente dañadas. Su rareza no elimina la pertinencia de revisar la composición cuando aparece una calcificación inesperada sobre un defecto extenso. El hallazgo no permite declarar tóxico todo colirio tamponado con fosfato; identifica un contexto de vulnerabilidad que debe influir en la elección de formulación. [16]
52.3. Cambios del cristalino
Sección titulada «52.3. Cambios del cristalino»La catarata relacionada con corticosteroides, típicamente subcapsular posterior, forma parte de su perfil de seguridad establecido. El riesgo depende del contexto de exposición y de la susceptibilidad; la ficha de dexametasona oftálmica advierte tanto de catarata como de hipertensión ocular y señala mayor riesgo en pacientes predispuestos, incluida la diabetes. Sin embargo, que una catarata aparezca durante un tratamiento no demuestra que toda su evolución sea farmacológica. Edad, inflamación ocular, enfermedad metabólica y tratamientos concomitantes obligan a interpretar el hallazgo longitudinalmente. [16]
La literatura también muestra por qué un ensayo sin señal ocular no equivale a ausencia de riesgo. Una revisión sobre glucocorticoides sistémicos en artritis reumatoide encontró que solo tres de 28 ensayos notificaban catarata o glaucoma. Los estudios observacionales identificaban asociación con catarata, mientras que los ensayos disponibles no proporcionaban una cuantificación concluyente. Si el cristalino no se examina de manera sistemática o el seguimiento es breve, la toxicidad puede quedar infrarregistrada. Esto impide obtener una regla universal de dosis acumulada a partir de resultados negativos incompletos. [18]
La vía inhalada reduce exposición sistémica respecto de muchas pautas orales, pero no convierte el riesgo ocular en inexistente. Un metaanálisis de estudios sobre asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica halló una asociación entre corticosteroides inhalados y catarata, más marcada con exposiciones elevadas. Sus estimaciones son principalmente observacionales y heterogéneas: influyen la gravedad respiratoria, el tabaco, los ciclos sistémicos y la manera de detectar la catarata. Un estudio registral publicado en 2025 añadió una señal de asociación en adultos procedentes de una cohorte con asma infantil. No permite atribuir por sí solo el desenlace a un tratamiento concreto durante la infancia. [19,20]
La consecuencia práctica es revisar la exposición global, utilizar la pauta respiratoria necesaria y valorar síntomas visuales y cristalino según riesgo. No procede retirar un controlador eficaz del asma para reducir un riesgo hipotético sin una alternativa acordada. Tampoco es correcto trasladar una cantidad expresada en microgramos en un metaanálisis a un umbral idéntico para todas las moléculas, dispositivos y formulaciones. En el paciente oftalmológico, documentar opacidad y repercusión funcional permite conversar sobre alternativas ahorradoras de corticosteroides cuando sean viables, sin comprometer el control de la inflamación. [19,16]
Los psicofármacos ilustran la diferencia entre señal epidemiológica y causalidad demostrada. Un metaanálisis de estudios observacionales encontró asociaciones pequeñas entre antidepresivos y catarata, con heterogeneidad muy alta para los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina —ISRS—. Posteriormente, un estudio suizo de casos y controles no encontró una asociación significativa entre uso prolongado de ISRS y cirugía de catarata. No medía exactamente la misma variable: recibir cirugía depende también de síntomas, acceso y decisión asistencial. El conjunto aconseja prudencia al atribuir una catarata individual y no respalda la suspensión indiscriminada de un antidepresivo eficaz. [21,22]
Las fichas y los experimentos tampoco deben confundirse. La clorpromazina puede asociarse a pigmentación anterior lenticular reconocible; en cambio, la señal de opacidad observada con quetiapina en perros no demuestra una toxicidad equivalente en humanos. La ficha española recoge un ensayo frente a risperidona en el que, entre pacientes expuestos al menos 21 meses, el aumento de opacidad no fue superior con quetiapina. El resultado es tranquilizador para esa comparación, aunque no excluye cualquier riesgo en toda circunstancia. [9,23]
Las estatinas constituyen otro ejemplo de resultados discrepantes. Una revisión de consenso examinó señales observacionales, algunos resultados sobre cirugía de catarata y ensayos sin un incremento consistente de opacidad. Su conclusión fue mantener las estrategias de prevención cardiovascular, también en pacientes con catarata. Ese razonamiento sigue siendo clínicamente útil: una asociación pequeña y potencialmente confundida no compensa por sí sola la pérdida del beneficio sistémico probado. No debe transformarse ni en garantía absoluta de inocuidad ni en indicación de retirar el tratamiento. [24]
52.4. Hipertensión y cierre angular inducidos
Sección titulada «52.4. Hipertensión y cierre angular inducidos»La elevación de presión por corticosteroides suele producirse con el ángulo abierto, por alteraciones de la salida trabecular. Puede ser asintomática y preceder al daño del nervio óptico; hipertensión ocular y glaucoma no son sinónimos. Se deben reconstruir todas las vías de exposición, incluidas gotas combinadas y tratamientos administrados por otros especialistas. La presión basal, la respuesta previa a esteroides y el estado del nervio óptico ayudan a individualizar el seguimiento. La ausencia de dolor no ofrece protección frente al daño crónico. [25,26]
La ficha de dexametasona oftálmica exige control rutinario y frecuente de la presión y destaca que la respuesta puede aparecer antes y ser mayor en niños. Si la presión aumenta, se reevalúan necesidad, potencia, duración y vía del corticosteroide, junto con alternativas y tratamiento hipotensor. No basta con añadir gotas indefinidamente sin revisar la exposición, pero tampoco es seguro retirar bruscamente cualquier pauta: la inflamación puede reactivarse y, tras absorción sistémica importante, puede existir supresión suprarrenal. La estrategia se adapta al medicamento, a la enfermedad y a la urgencia del daño. [16,25]
Existen diferencias entre corticosteroides. Una revisión sobre loteprednol encontró una propensión relativamente baja a aumentos importantes de presión en los estudios reunidos. La variedad de formulaciones, duraciones y poblaciones, además de la participación industrial en el trabajo, exige moderación al generalizar. Menor riesgo no significa riesgo nulo, ni demuestra que sustituir un corticosteroide por otro conserve la misma eficacia para cualquier uveítis o situación posoperatoria. La elección se razona con las necesidades antiinflamatorias y sigue requiriendo tonometría. [26]
El cierre angular agudo es una urgencia diferente. Dolor ocular, ojo rojo, halos, pérdida visual, cefalea y náuseas tras una exposición farmacológica exigen valoración inmediata, aunque puedan confundirse con migraña o un efecto sistémico banal. La gonioscopia y, cuando proceda, la imagen del segmento anterior ayudan a separar dos mecanismos principales. En uno, la midriasis favorece el bloqueo pupilar en un ojo anatómicamente susceptible. En otro, un derrame ciliocoroideo desplaza hacia delante el diafragma iridocristaliniano y cierra el ángulo sin que el bloqueo pupilar sea el mecanismo primario. [27]
Los antimuscarínicos y los simpaticomiméticos pueden desencadenar el primer patrón. La exposición puede ser tópica, sistémica o accidental: por ejemplo, contacto del ojo con una mano que ha manipulado escopolamina o fuga de un aerosol broncodilatador hacia la cara. Las advertencias sobre «glaucoma» deben interpretarse según la anatomía y la ficha concreta, sin identificar automáticamente glaucoma de ángulo abierto controlado con ángulo ocluible. La iridotomía trata el componente de bloqueo pupilar; no elimina todas las formas posibles de cierre, como las relacionadas con configuraciones anatómicas adicionales. [27]
El topiramato representa el segundo mecanismo. Puede causar miopización aguda y cierre bilateral por derrame supraciliar o ciliocoroideo, incluso en personas jóvenes sin ángulo estrecho conocido. La ficha española sitúa muchos episodios en el primer mes. Una revisión de 77 casos publicados encontró predominio en las primeras dos semanas, aunque existían presentaciones posteriores. Al tratarse de casos y series, no estima la incidencia entre usuarios ni prueba que el riesgo dependa de un umbral de dosis. La bilateralidad y el cambio refractivo súbito son pistas decisivas; una presión todavía normal no descarta una fase inicial. [28,29]
El manejo del cuadro confirmado requiere retirar el topiramato con rapidez bajo decisión médica, reducir la presión y tratar el desplazamiento con cicloplejia y, según la valoración especializada, corticosteroides. La coordinación con quien trata epilepsia o migraña debe ser inmediata: la advertencia general de retirada gradual de un antiepiléptico convive con una urgencia ocular que puede exigir interrupción rápida supervisada. Los mióticos pueden empeorar el desplazamiento anterior. La iridotomía no resuelve una efusión pura y no debe convertirse en un procedimiento automático por el solo hecho de encontrar un ángulo cerrado. [28,29,27]
La selección del hipotensor sistémico también requiere criterio. La revisión de casos encontró uso de inhibidores de anhidrasa carbónica en algunos pacientes y evitación en otros por la posibilidad de reacciones idiosincrásicas de efusión. Por eso no se propone acetazolamida como instrucción universal para todo cierre inducido por topiramato. La mayoría de los casos publicados mejoró con tratamiento médico en pocos días, pero ese resultado no permite demorar la asistencia ni asegura recuperación completa en cada paciente. [29]
Los serotoninérgicos requieren una lectura especialmente cuidadosa. Un estudio taiwanés encontró asociación entre prescripción reciente de ISRS y cierre angular agudo, con intervalos de confianza amplios. Un metaanálisis sobre antidepresivos serotoninérgicos no encontró aumento global significativo de glaucoma. No son resultados mutuamente excluyentes: difieren el desenlace, la ventana temporal, la población y la anatomía susceptible. La ficha de sertralina advierte de midriasis y precaución en pacientes predispuestos. Se han descrito, además, casos de efusión con determinados fármacos; el mecanismo debe demostrarse en el paciente en lugar de deducirse únicamente de la clase terapéutica. [30,31,32,27]
52.5. Alteraciones perioculares
Sección titulada «52.5. Alteraciones perioculares»La periorbitopatía asociada a análogos de prostaglandinas puede incluir profundización del surco superior, pérdida de volumen adiposo, ptosis, enoftalmos aparente y cambios de posición palpebral. Su asimetría destaca cuando solo se trata un ojo. No es únicamente una cuestión cosmética: la ficha de bimatoprost contempla repercusión sobre el campo visual, incluso sin que el paciente identifique el cambio. Las fotografías basales o previas aportadas por el paciente ayudan a diferenciarlo del envejecimiento y de una enfermedad orbitaria. [33]
La conversación antes del tratamiento debe incluir crecimiento de pestañas, pigmentación cutánea y cambios del iris, separando su evolución. Los cambios perioculares pueden mejorar parcial o completamente después de suspender o cambiar el fármaco; la hiperpigmentación del iris puede ser permanente. Una pequeña serie de nueve pacientes documentó mejoría de la periorbitopatía al año de la retirada, pero no ofrece una probabilidad universal de recuperación ni garantiza simetría completa. Cuando el efecto compromete función, imagen corporal o adherencia, se buscan alternativas que conserven el objetivo tensional. [34,33]
La dermatitis palpebral plantea otro problema: el agente puede proceder del colirio, de un antibiótico cutáneo, de cosméticos o de productos transferidos desde las manos. La piel fina palpebral puede mostrar una reacción desproporcionada frente a otras zonas. Una historia de productos y distribución de lesiones es más útil que etiquetar toda reacción como alergia al conservante. La valoración dermatológica y las pruebas epicutáneas, cuando estén indicadas, ayudan a identificar sensibilizantes. En paralelo debe comprobarse la superficie ocular, porque el edema y el eccema pueden coexistir con daño conjuntival o corneal. [1]
La infección, el dolor profundo, la proptosis o la alteración de motilidad no deben atribuirse a una simple reacción periocular sin exploración. La localización farmacológica presunta no sustituye el diagnóstico diferencial. Algo semejante ocurre con alteraciones de pestañas inducidas por terapias dirigidas: el crecimiento puede favorecer contacto corneal y daño mecánico. La farmacoterapia oncológica y sus manifestaciones específicas se desarrollan en el capítulo 54; aquí importa reconocer que la lesión final puede depender de la interacción entre medicamento, anejos y superficie. [1]
52.6. Identificación y actuación compartida
Sección titulada «52.6. Identificación y actuación compartida»La atribución causal empieza por una cronología verificable: inicio, cambios de dosis o marca, interrupciones, número de instilaciones y momento de aparición de síntomas. Conviene registrar todos los medicamentos y productos relevantes, incluidos inhaladores, cremas, suplementos y tratamientos de otros centros. La lateralidad ofrece una pista cuando un solo ojo está expuesto, pero no constituye una prueba aislada. Una latencia larga tampoco excluye el fármaco, como muestran la alergia a brimonidina y la toxicidad acumulativa. El examen debe describir la lesión antes de adjudicarle una causa. [1,5]
La actuación se ordena por amenaza funcional. Una irritación leve puede permitir sustitución programada y revisión de tolerancia; un defecto progresivo, adelgazamiento, descenso visual, cierre angular o inflamación intensa requieren evaluación urgente. La retirada del medicamento sospechoso se acompaña del tratamiento de la lesión y de la cobertura de la indicación original cuando sea necesaria. Si se trata de una combinación, hay que identificar sus componentes. En un paciente con glaucoma, conservar la superficie sin mantener una presión segura no sería una solución completa. [1,15,29]
La mejoría después de retirar o cambiar un producto refuerza la sospecha, pero puede coincidir con otros tratamientos o con la evolución espontánea. La falta de mejoría inmediata tampoco descarta causalidad cuando persisten depósitos o cicatrices. No es necesario provocar una nueva exposición peligrosa para confirmar una reacción grave. En cicatrización conjuntival progresiva, mantener abierta la investigación de penfigoide y otras causas es especialmente importante. La respuesta a la retirada forma parte del razonamiento; no reemplaza la evaluación anatomoclínica. [7,6]
El síndrome de Stevens–Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica exigen coordinación hospitalaria urgente. La afectación ocular temprana puede condicionar queratinización palpebral, microtraumatismo con el parpadeo, deficiencia límbica y pérdida visual crónica. No debe esperarse a una cicatriz establecida para solicitar valoración oftalmológica. La protección de la superficie y las intervenciones tempranas, incluida membrana amniótica en casos seleccionados, se deciden según extensión y gravedad ocular. La ausencia de gran afectación cutánea no permite restar importancia al examen ocular; tampoco todo ojo rojo farmacológico representa este síndrome. [1,35]
La documentación compartida debe expresar medicamento sospechoso, lesión, grado de certeza, decisión adoptada y plan de revisión. Es preferible describir «conjuntivitis folicular probablemente asociada a brimonidina» que dejar una etiqueta inespecífica de «alergia a colirios» que limite innecesariamente alternativas futuras. Los cambios de tratamientos sistémicos deben comunicarse al prescriptor responsable y al paciente con instrucciones comprensibles sobre qué conservar y qué sustituir. Las fichas españolas recuerdan la notificación de sospechas al Sistema Español de Farmacovigilancia: no se exige demostrar definitivamente la causalidad antes de notificar. [1,16]
52.7. Psicofármacos y otros medicamentos sistémicos: orientación por lesión
Sección titulada «52.7. Psicofármacos y otros medicamentos sistémicos: orientación por lesión»La consulta gana precisión cuando parte del síntoma y del tejido afectado, en vez de una lista indiscriminada de «medicamentos malos para el ojo». Sequedad, visión próxima borrosa, cambio refractivo agudo, depósitos, catarata y dolor inflamatorio implican problemas distintos. Los psicofármacos tienen perfiles heterogéneos; la actividad antimuscarínica puede reducir secreción lagrimal y alterar acomodación, pero no caracteriza por igual a todos los antidepresivos o antipsicóticos. A ello se suman enfermedad de superficie preexistente, otros tratamientos y exposición acumulada. [36,1]
En un paciente con sequedad, debe valorarse el beneficio psiquiátrico antes de proponer una sustitución. Lubricación, tratamiento palpebral y reducción de otras cargas farmacológicas pueden permitir mantener un fármaco eficaz. La visión borrosa requiere comprobar refracción, córnea, cristalino y presión, sin asumir de entrada daño estructural irreversible. Las fichas permiten concretar diferencias: quetiapina incluye precauciones por actividad antimuscarínica y ángulo estrecho; sertralina advierte sobre midriasis; clorpromazina contraindica situaciones de riesgo de glaucoma de ángulo agudo y reconoce pigmentación del segmento anterior. No existe una regla única intercambiable para estos tres medicamentos. [23,32,9]
La isotretinoína sistémica merece atención específica por su relación con glándulas de Meibomio y estabilidad lagrimal. Un metaanálisis de 21 estudios mostró deterioro de parámetros de superficie durante el tratamiento, con heterogeneidad importante. La ficha española contempla sequedad, intolerancia a lentes de contacto y necesidad ocasional de retirada si aparecen alteraciones visuales. Aunque muchos síntomas remiten, también reconoce casos de sequedad persistente después de finalizar. Informar de esa posibilidad permite detectar el problema pronto sin afirmar que todos los pacientes desarrollarán atrofia irreversible de las glándulas. La disminución de visión nocturna o la sospecha de hipertensión intracraneal requieren una evaluación distinta de la sequedad, como se desarrolla en los capítulos 49 y 53. [37,38]
Los bisfosfonatos, especialmente los aminados, se han asociado a uveítis, episcleritis, escleritis e inflamación orbitaria. En las publicaciones revisadas, los episodios tras administración intravenosa podían comenzar en pocos días, mientras que la latencia con tratamiento oral era más variable. El conjunto procede en gran medida de casos comunicados y no permite calcular una frecuencia fiable para cada preparado. Dolor, fotofobia o enrojecimiento después de una infusión exigen exploración y coordinación con el prescriptor. La decisión sobre suspensión, alternativa y eventual reintroducción debe considerar la gravedad; una reexposición diagnóstica deliberada no es necesaria para demostrar el vínculo. [39]
Con dupilumab, la enfermedad de superficie asociada al tratamiento debe interpretarse sobre el riesgo basal de la dermatitis atópica. El consenso británico de 2024 propone una atención escalonada y coordinada; muchas manifestaciones leves pueden tratarse sin abandonar un biológico eficaz. La amenaza visual, las complicaciones o el impacto persistente pueden obligar a reconsiderarlo. También diferencia a los menores de siete años que desarrollan enfermedad de superficie, para quienes recomienda valoración oftalmológica, y reconoce evidencia insuficiente para indicar lubricación profiláctica a todos los pacientes. Presentar un protocolo preventivo universal como beneficio demostrado excedería los datos disponibles. [40]
Estos ejemplos convergen en una práctica común: identificar el fenotipo, comprobar la ficha del producto y valorar conjuntamente beneficio sistémico y riesgo ocular. La ausencia de una asociación global en un metaanálisis no excluye una reacción rara, mientras que una serie llamativa no determina el riesgo absoluto de todos los usuarios. Ese equilibrio permite detectar toxicidad precoz y conservar tratamientos útiles. Las lesiones de retina y nervio óptico se abordan en el capítulo 53 y las derivadas de tratamientos oncológicos e inmunitarios sistémicos en el 54, manteniendo la continuidad entre órgano afectado, mecanismo y actuación clínica.